É uma doença incomum, potencialmente fatal e autoimune, caracterizada por bolha intraepidérmica e extensas erosões na pele e mucosas aparentemente sadias. O diagnóstico é por biópsia de pele com imunofluorescência indireta e ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA). O tratamento é com corticoides, às vezes, outras terapias imunossupressoras.
Bolhas são elevações contendo líquido com diâmetro ≥ 10 mm.
O pênfigo vulgar geralmente ocorre em pacientes de meia-idade, afetando proporcionalmente homens e mulheres. Os casos relatados em crianças são raros. Uma variante, o pênfigo paraneoplásico, pode ocorrer em pacientes idosos com tumores malignos ou benignos, mais comumente linfoma de não Hodgkin.
Pênfigo vulgar é caracterizado por autoanticorpos IgG direcionados contra desmogleína-1 e desmogleína-3 de caterinas dependentes de cálcio (1). O pênfigo paraneoplásico tem autoanticorpos direcionados contra a desmogleína, bem como outros antígenos (p. ex., envoplakin, peiplakin, desmoplakin 1 e 2, BP-Ag 1). Essas glicoproteínas de transmembrana afetam a adesão célula-célula e a sinalização entre as células epidérmicas. Acantólise (perda da adesão intercelular com consequente formação de bolhas epidérmicas) resulta da inibição direta da função das desmogleínas por ligação com autoanticorpos ou de sinalização celular induzida por autoanticorpos resultando em uma regulação para baixo da adesão intercelular. Os autoanticorpos estão presentes no soro e pele durante a fase ativa da doença. Qualquer área do epitélio escamoso estratificado pode ser afetada, incluindo as superfícies mucosas (ver figura Níveis de clivagem cutânea no pênfigo e penfigoide bolhoso).
Níveis de clivagem cutânea no pênfigo e penfigoide bolhoso
Bolhas do pênfigo foliáceo se formam nas camadas superficiais da epiderme. Bolhas do pênfigo vulgar podem se formar em qualquer nível epidérmico, mas tipicamente se formam nos aspectos inferiores da epiderme. Bolhas no penfigoide bolhoso se formam na região subepidérmica (lâmina lúcida da zona da membrana basal). Nessa figura, a zona da membrana basal está desproporcionalmente maior para exibir suas camadas. |
O pênfigo (vulgar, foliáceo ou ambos) pode coexistir com alguns distúrbios do sistema nervoso central (SNC), especialmente demência, epilepsia e doença de Parkinson. A desmogleína 1 encontra-se nos neurônios do SNC (e em todas as células epiteliais), e foi sugerida a reação cruzada imunológica entre as isoformas epiteliais e as isoformas no SNC central.
Referência geral
1. Russo I, De Siena FP, MD, Saponeri A, et al: Evaluation of anti-desmoglein-1 and anti-desmoglein-3 autoantibody titers in pemphigus patients at the time of the initial diagnosis and after clinical remission. Medicine (Baltimore) 96(46):e8801, 2017. doi: 10.1097/MD.0000000000008801
Sinais e sintomas do pênfigo vulgar
Bolhas flácidas, que são as lesões primárias do pênfigo vulgar, causam erosões cutâneas generalizadas e dolorosas, erosões orais e outras erosões de mucosa. Cerca de metade dos pacientes só apresentam erosões orais, que se rompem e permanecem como lesões crônicas dolorosas por períodos variáveis. Muitas vezes, lesões bucais precedem envolvimento cutâneo. Disfagia e baixa ingestão oral são comuns porque as lesões também podem ocorrer na região superior do esôfago. Tipicamente, surgem bolhas cutâneas na pele aparentemente normal, rompem-se e deixam uma superfície erosiva com crostas. O prurido é raro. Erosões frequentemente tornam-se infectadas. Se acometidas grandes áreas do corpo, a perda de líquidos e eletrólitos pode ser significativa.
Uma variante rara chamada pênfigo vegetante ocorre principalmente nas áreas intertriginosas e mucosa oral com placas vegetativas semelhantes a couve-flor.
Imagem cedida por cortesia de Daniel M. Peraza, MD.
Image provided by Thomas Habif, MD.
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Image courtesy of Karen McKoy, MD.
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Manifestações do pênfigo vulgar
Biópsia com teste de imunofluorescência
Pode-se suspeitar de pênfigo vulgar em pacientes com inexplicável ulceração crônica da mucosa, especialmente se eles tiverem lesões cutâneas bolhosas. Essa doença deve ser diferenciada de outras doenças que causam úlceras orais crônicas e de outras doenças bolhosas (p. ex., pênfigo foliáceo, penfigoide bolhoso, penfigoide benigno das mucosas, erupções por fármacos, eritema polimorfo, necrólise epidérmica tóxica, dermatite de contato bolhosa e dermatite herpetiforme).
Dois achados clínicos, ambos refletindo a falta de adesão da epiderme, que são relativamente específicos para o pênfigo vulgar são:
Sinal de Nikolsky: camadas superiores da epiderme se movem lateralmente a uma leve pressão ou atrito da pele adjacente a uma bolha.
Sinal de Asboe-Hansen: pressão suave sobre bolhas intactas faz o líquido se espalhar para longe do local da pressão e abaixo da pele adjacente.
O diagnóstico do pênfigo vulgar é confirmado por biópsia da pele lesionada e pele normal (perilesional) circundante. Testes de imunofluorescência mostram autoanticorpos IgG contra a superfície celular do queratinócito. Autoanticorpos séricos contra as glicoproteínas transmembrana desmogleína 1 e desmogleína 3 podem ser identificados por meio de imunofluorescência direta, imunofluorescência indireta e ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA).
Prognóstico para pênfigo vulgar
Sem tratamento, o pênfigo vulgar costuma ser fatal, frequentemente em 5 anos após o início da doença. Corticoides sistêmicos e terapia imunossupressora melhoram o prognóstico, mas ainda pode haver morte por causa das complicações do tratamento.
Tratamento do pênfigo vulgar
Corticoides por via oral ou IV
Algumas vezes imunossupressores
Algumas vezes, troca plasmática e imunoglobulina IV (IGIV)
Recomenda-se que o paciente seja encaminhado a um dermatologista habilitado para esse tratamento. A hospitalização é recomendada no início de todos os casos, com exceção dos mais leves. Limpeza e curativos nas lesões abertas da pele são semelhantes àqueles realizados para tratar queimaduras de espessura parcial (p. ex., isolamento reverso, curativos hidrocoloides ou com sulfadiazina de prata).
O tratamento do pênfigo vulgar visa diminuir a produção de autoanticorpos patogênicos. A base do tratamento é corticoides sistêmicos. Alguns pacientes com poucas lesões podem responder à prednisona oral, 20 a 30 mg, uma vez ao dia, mas a maioria requer inicialmente 1 mg/kg, uma vez ao dia. Alguns médicos começam com doses muito maiores, que podem acelerar um pouco a resposta inicial, mas não parecem melhorar o resultado. Se novas lesões continuarem a surgir após 5 a 7 dias, introduzir a pulsoterapia IV com metilprednisolona 1 g, uma vez ao dia.
Não surgindo novas lesões por 7 a 10 dias, a dose de corticoide deve ser diminuída mensalmente cerca de 10 mg/dia (diminuindo-se mais lentamente quando se alcança 20 mg/dia). Recomenda-se voltar à dose inicial quando houver recidiva. Se o paciente ficar estável por um ano, é possível tentar retirar o tratamento, mas há necessidade de constante monitoramento.
Imunossupressores como rituximabe (1), metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, ouro, micofenolato de mofetila ou ciclosporina, podem reduzir a necessidade da corticoterapia, diminuindo, portanto, os efeitos indesejáveis do uso prolongado do corticoide. O rituximabe, em combinação com corticoides sistêmicos, é um tratamento de primeira linha alternativo (2). A troca plasmática e doses altas de imunoglobulina IV para diminuir os títulos de anticorpos também são eficazes.
Referências sobre o tratamento
1. Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Rituximab used as a first-line single agent in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 65(5):1064–1065, 2011. doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033
2. Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al: First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): A prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial. Lancet 389(10083):2031–2040, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30070-3
Pontos-chave
Cerca de metade dos pacientes com pênfigo vulgar têm apenas lesões orais.
Utilizar os sinais de Nikolsky e de Asboe-Hansen para ajudar a diferenciar clinicamente o pênfigo vulgar de outras doenças bolhosas.
Confirmar o diagnóstico por meio de testes de imunofluorescência das amostras de pele.
Tratar com corticoides sistêmicos, com ou sem outras terapias imunossupressoras (fármacos, imunoglobulina IV ou troca plasmática).
