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Histoplasmose

Por Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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Educação para o paciente

Histoplasmose é uma doença pulmonar e hematogênica causada por Histoplasma capsulatum, frequentemente crônica, e em geral se segue a uma infecção primária assintomática. Os sintomas são tanto de pneumonia quanto de doença crônica não específica. O diagnóstico é feito por radiografia de tórax e/ou identificação do microrganismo em escarro ou tecido. O tratamento, quando necessário, é feito com anfotericina B ou itraconazol.

(Ver também as diretrizes práticas para o manejo de pacientes com histoplasmose da Infectious Diseases Society of America.)

A histoplasmose ocorre mundialmente.

As áreas endêmicas nos Estados Unidos incluem

  • Os vales do rio Ohio-Mississipi, estendendo-se a partes do norte de Maryland, sul da Pensilvânia, centro de Nova York e Texas

Microfocos são conhecidos em outros estados, como a Flórida.

H. capsulatum cresce como um mofo na natureza ou quando cultivado à temperatura ambiente, mas converte-se em uma pequena célula leveduriforme (1 a 5 μm de diâmetro) a 37°C e quando invade as células do hospedeiro. A infecção se segue à inalação de conídios (esporos produzidos pela forma miceloide dos fungos) no solo ou de poeira contaminada com fezes de pássaro ou morcego. Doença grave é mais comum após exposição intensa e prolongada e em homens, crianças, ou pessoas com comprometimento da imunidade mediada por células T.

A infecção se inicia nos pulmões e em geral permanece neste local, mas pode se disseminar de forma hematogênica para outros órgãos se não for controlada por meio de defesas normais do hospedeiro, mediadas por células. A histoplasmose disseminada progressiva é uma das infecções definidas como oportunistas para AIDS.

Sinais e sintomas

A maioria das infecções por histoplasmose é assintomática ou tão leve que o paciente não procura atenção médica. A doença apresenta-se de três formas principais.

Histoplasmose primária aguda é uma síndrome com febre, tosse, mialgias, dor torácica e mal-estar de gravidade variada. Pneumonia aguda (evidente no exame físico e em radiografia de tórax) desenvolve-se algumas vezes.

Histoplasmose cavitária crônica é caracterizada por lesões pulmonares que são frequentemente apicais e se assemelham à tuberculose cavitária. As manifestações são piora da tosse e dispneia, progredindo eventualmente para disfunção respiratória incapacitante. Disseminação não ocorre.

Histoplasmose disseminada progressiva caracteristicamente inclui envolvimento generalizado do sistema reticuloendotelial, com hepatosplenomegalia, linfadenopatia, envolvimento da medula óssea e, algumas vezes, ulcerações orais ou gastrintestinais. O curso em geral é subagudo ou crônico, na maioria das vezes com sintomas leves apenas, não específicos, como febre, fadiga, perda de peso, fraqueza e mal-estar; pacientes HIV-positivos podem experimentar condição de piora inexplicada. Pode ocorrer envolvimento do sistema nervoso central, provocando meningites ou lesões cerebrais focais. Infecção adrenal é rara, mas pode resultar na doença de Addison. Pneumonia grave é rara, mas pacientes com AIDS podem desenvolver pneumonia aguda grave com hipoxia sugestiva de infecção por Pneumocystis jirovecii (anteriormente, P. carinii), assim como hipotensão, alterações do estado mental, coagulopatia, ou rabdomiólise.

Mediastinite fibrosante é uma forma crônica, mas rara, de histoplasmose, que provoca, por fim, comprometimento circulatório.

Pacientes com histoplasmose podem perder a visão, mas organismos não estão presentes nas lesões; a quimioterapia antifúngica não é útil e a relação com a infecção por H. capsulatum não é evidente.

Diagnóstico

  • Histopatologia e culturas

  • Teste de antígeno

O índice de suspeita deve ser alto porque os sintomas não são específicos. Deve ser feita uma radiografia de tórax, a qual pode apresentar o seguinte:

  • Em infecção aguda: padrão nodular normal ou difuso, ou padrão miliar

  • Em histoplasmose pulmonar crônica: lesões cavitárias na maioria dos pacientes

  • Em doença progressiva: adenopatia hilar com infiltrações nodulares difusas em cerca de 50% dos pacientes

Pode ser necessária uma lavagem brônquica ou biopsia de tecido para obter fragmentos para histologia; também são feitos testes sorológicos e cultura de urina, sangue e escarro.

Histopatologia microscópica pode sugerir fortemente o diagnóstico, em particular em pacientes com AIDS com infecções extensivas, nos quais leveduras intracelulares podem ser vistas nas colorações de Wright ou de Giemsa em amostras de sangue periférico ou de camada leucocitária (buffy coat). Cultura de fungos confirma o diagnóstico. Centrifugação lítica ou cultura de camada leucocitária (buffy coat) melhoram o rendimento de amostras de sangue.

Um teste para antígeno de H. capsulatum é sensível e específico, em particular quando são testadas simultaneamente amostras de soro e urina; porém, reações cruzadas com outros fungos são conhecidas (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).

Prognóstico

A forma primária aguda quase sempre é autolimitada, embora raros óbitos, após infecções maciças, tenham sido relatados. A histoplasmose cavitária crônica pode causar morte por insuficiência respiratória grave. Sem tratamento, a histoplasmose disseminada progressiva tem uma taxa de mortalidade > 90%.

Tratamento

  • Algumas vezes, nenhum tratamento

  • Algumas vezes, azóis antifúngicos

  • Anfotericina B para doença grave

A histoplasmose primária aguda não requer terapia antifúngica, a menos que não ocorra melhora espontânea após 1 mês; utiliza-se, então, itraconazol, 200 mg, VO, 1 vez/dia, durante 6 a 12 semanas. O fluconazol, assim como outros azóis, também é eficaz. Casos de pneumonia grave requerem terapia mais agressiva com anfotericina B.

Na forma crônica, administra-se itraconazol, 200 mg, VO, 1 vez/dia, durante 12 a 24 meses. Outros azóis ou anfotericina B são usados se o paciente estiver seriamente doente ou não responder ao itraconazol ou não o tolerar.

Para histoplasmose disseminada grave, anfotericina B, 0,5 a 1 mg/kg, IV, 1 vez/dia, durante 4 a 12 semanas, é o tratamento de escolha. Pacientes sem AIDS podem ser tratados com itraconazol, 200 mg, VO, 1 vez/dia, quando estiverem afebris e não necessitarem de ventilador ou suporte para pressão arterial (PA). Para doença disseminada discreta, o itraconazol em dosagem de 200 mg, VO, 1 ou 2 vezes/dia, durante 9 meses, pode ser usado. Em pacientes com AIDS, a terapia crônica indefinida com itraconazol é usada para prevenir recaída. Fluconazol pode ser menos eficaz, mas o voriconazol e o posaconazol são muito eficazes para H. capsulatum e podem ser muito eficazes no tratamento de pacientes com histoplasmose. São necessários mais dados e experiência para determinar qual é o melhor medicamento em cada situação clínica. Doses intermitentes intravenosas de anfotericina B podem ser usadas para supressão crônica em pacientes com AIDS intolerantes a azóis.

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