Não encontrado
Locais

Encontre informações sobre assuntos médicos, sintomas, medicamentos, procedimento, noticias e mais, redigidas para profissionais da saúde.

Criptococose

(Blastomicose europeia, Torulose)

Por Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

Clique aqui para acessar
Educação para o paciente

Criptococose é uma infecção pulmonar ou disseminada, adquirida por inalação de solo contaminado com a levedura encapsulada Cryptococcus neoformans. Os sintomas são os de pneumonia, meningite, ou de envolvimento cutâneo, ósseo, ou de vísceras. O diagnóstico é clínico e microscópico, confirmado por cultura ou coloração de tecido fixo. Tratamento, quando necessário, é feito com azóis ou anfotericina B, com ou sem flucitosina.

(Ver também as diretrizes práticas para o manejo da doença criptocócica da Infectious Diseases Society of America.)

A distribuição é mundial. Criptococose é uma infecção oportunista para AIDS, embora pacientes com linfoma de Hodgkin, outros linfomas ou sarcoidose e aqueles que recebem terapia com corticoides a longo prazo também apresentem um risco aumentado.

Fisiopatologia

A criptococose é adquirida por inalação e, assim, tipicamente afeta os pulmões. Muitos pacientes apresentam-se frequentemente com lesões pulmonares primárias, assintomáticas e autolimitadas. Em pessoas imunocompetentes, essas lesões pulmonares isoladas algumas vezes se curam de forma espontânea, sem se disseminar, até mesmo sem terapia antifúngica.

Após a inalação, o Cryptococcus pode se disseminar, frequentemente para o cérebro e as meninges, tipicamente se apresentando como lesões intracerebrais multifocais microscópicas. Granulomas meníngeos e lesões focais maiores do cérebro podem ser evidentes. Embora o comprometimento pulmonar raramente seja perigoso, a meningite é fatal e exige uma terapia agressiva.

Lesões focais de disseminação também podem ocorrer em nódulos subcutâneos, em extremidades de ossos longos, articulações, fígado, baço, rins, próstata e em outros tecidos. Com exceção das lesões cutâneas, essas lesões geralmente causam poucos sintomas ou nenhum sintoma. Raramente, pielonefrite ocorre com necrose papilar renal.

Os tecidos envolvidos contêm tipicamente massas císticas de leveduras que parecem gelatinosas por causa de polissacarídios capsulares criptocócicos acumulados, mas apresentam alteração mínima ou nenhuma alteração de inflamação aguda, em especial no cérebro.

Sinais e sintomas

As manifestações dependem da área afetada.

Sistema nervoso central

Como a inflamação não é extensiva, a febre em geral é baixa e pode estar ausente, não sendo comum haver meningismo. Em pacientes com AIDS, a meningite por criptococos pode produzir mínimo ou nenhum sintoma, mas dores de cabeça frequentemente ocorrem. Como a maioria dos sintomas de meningites por criptococos resulta de edema cerebral, geralmente não são específicos (p. ex., cefaleia, visão turva, confusão, depressão, agitação ou outras alterações de comportamento). Com exceção de paralisias oculares ou faciais, sinais focais são raros, mesmo relativamente mais tarde no curso. Cegueira pode se desenvolver em decorrência de edema cerebral ou envolvimento direto dos tratos ópticos.

Pulmões

A maioria dos pacientes é assintomática. Aqueles com pneumonia com frequência apresentam tosse e outros sintomas respiratórios não específicos. Entretanto, a AIDS associada à infecção pulmonar criptocócica pode se apresentar como pneumonia grave, progressiva, com dispneia aguda e um padrão de radiografia sugestivo de infecção por Pneumocystis.

Pele

Disseminação dermatológica pode se manifestar na forma de lesões pustulares, papulares, nodulares, ou ulcerativas, algumas vezes semelhantes a acne, molusco contagioso, ou carcinoma de células basais.

Diagnóstico

  • Cultura de LCR, escarro, urina e sangue

  • Coloração de amostra de tecido fixado

Um diagnóstico clínico é sugerido por sintomas de uma infecção indolente em pacientes imunocompetentes e de uma infecção progressiva e mais grave em pacientes imunocomprometidos. Primeiramente, é feita radiografia de tórax, coleta de urina e punção lombar.

Cultura de C. neoformans é definitiva. Culturas em LCR, escarro, urina e sangue muito frequentemente podem ser positivas em infecções graves, em particular em pacientes com AIDS. Em criptococose disseminada com meningite, C. neoformans é, na maioria das vezes, cultivado na urina (focos prostáticos da infecção ocasionalmente persistem, apesar da eliminação dos organismos do sistema nervoso central com sucesso). O diagnóstico é fortemente sugerido pela identificação de brotamentos encapsulados de leveduras em esfregaços de fluidos corporais, secreções, exsudatos, ou outras amostras, por observadores experientes. Em amostras de tecidos fixados, leveduras encapsuladas podem ser identificadas e confirmadas também como C. neoformans pela coloração positiva de mucicarmina ou de Masson-Fontana.

Proteína elevada no LCR e uma pleocitose de célula mononuclear são habituais na meningite por criptococos, embora a neutrofilia predomine ocasionalmente. A glicose é frequentemente baixa e, na maioria dos casos, podem ser vistas leveduras encapsuladas formando brotamentos de bases estreitas na coloração com tinta da Índia, especialmente naqueles com AIDS, e tipicamente maior carga fúngica do que nos pacientes sem infecção pelo HIV. Em alguns pacientes com AIDS, os parâmetros no LCR são normais, exceto pela presença de leveduras na preparação com tinta da Índia. O teste do látex para antígeno capsular criptocócico é positivo no LCR e/ou em amostras de sangue de > 90% dos pacientes com meningite, sendo geralmente específico, embora os resultados falso-positivos possam acontecer, na maioria das vezes com títulos 1:8, em especial na presença de fator reumatoide.

Tratamento

  • Em geral, antifúngicos

Pacientes sem AIDS

Os pacientes podem não necessitar de tratamento para envolvimento pulmonar localizado, confirmado por parâmetros normais no LCR, culturas negativas no LCR e na urina e nenhum sinal ou sintoma de lesão cutânea, óssea, ou de outras lesões extrapulmonares. Alguns especialistas administram um esquema de fluconazol para evitar disseminação hematogênica e diminuir o curso da doença.

Na ausência de meningite, as lesões localizadas na pele, no osso, ou em outros locais requerem terapia antifúngica sistêmica, tipicamente com fluconazol, em dosagem de 400 mg, VO, 1 vez/dia, durante 3 a 6 meses. Para doença mais grave, utiliza-se anfotericina B, 0,5 a 1 mg/kg, IV, 1 vez/dia, associada à flucitosina, 25 mg/kg, VO, a cada 6 h, durante várias semanas.

Para a meningite, o esquema-padrão é feito com anfotericina B, 0,7 a 1 mg/kg, IV, 1 vez/dia, mais flucitosina, 25 mg/kg, VO, a cada 6 h, durante 6 a 10 semanas; alternativamente, esse esquema pode ser usado durante 2 semanas, seguido por fluconazol, 400 mg, VO, 1 vez/dia, durante 10 semanas. Após esses esquemas, os pacientes com AIDS recebem fluconazol em dosagem de 200 mg, 1 vez/dia, até que a contagem de CD4 seja > 200 durante, pelo menos, 6 meses.

Os títulos de antígenos criptocócicos devem ser monitorados no início e no fim da terapia. Porém, se o paciente não estiver melhorando com os antifúngicos, os títulos devem ser verificados novamente enquanto os pacientes estiverem na vigência da terapia; títulos de antígenos devem diminuir nitidamente com o sucesso da terapia. Em geral, culturas devem se tornar e permanecer negativas durante pelo menos 2 semanas antes que o tratamento seja terminado.

Pacientes com AIDS

Todos os pacientes requerem tratamento. Em doença isolada pulmonar ou do trato urinário, administra-se fluconazol, 400 mg, VO, 1 vez/dia. Para doença mais grave, utiliza-se fluconazol, 400 mg, VO, 1 vez/dia, mais flucitosina, 25 a 37,5 mg/kg, 4 vezes/dia, durante 10 semanas. Para meningite, o esquema-padrão é efetuado com anfotericina B, em dosagem de 0,7 a 1 mg/kg, IV, 1 vez/dia, mais flucitosina, 25 mg, VO, a cada 6 h, durante as duas primeiras semanas de tratamento; a fase de indução da terapia dura de 6 a 10 semanas. Alternativamente, esse esquema pode ser usado durante 2 semanas, seguido pelo uso de fluconazol, 400 mg, VO, 1 vez/dia, durante o total de 10 semanas. Assim que a terapia for completada, é necessária uma terapia supressiva (manutenção) a longo prazo.

Quase todos os pacientes com AIDS precisam de terapia de manutenção para toda a vida. Prefere-se empregar fluconazol, 200 mg, VO, 1 vez/dia, mas o itraconazol na mesma dose é aceitável; entretanto, os níveis séricos de itraconazol devem ser dosados para se ter certeza de que os pacientes estão absorvendo o medicamento. Doses semanais intravenosas de anfotericina B também podem ser empregadas, mas este esquema tem sido substituído por um dos azóis.

Recursos neste artigo