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Coccidioidomicose

(Febre de São Joaquim, Febre do Vale)

Por Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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Educação para o paciente

Coccidioidomicose é uma doença pulmonar ou hematogênica causada pelo fungo Coccidioides immitis, geralmente ocorrendo como uma infecção respiratória aguda, benigna, assintomática, ou autolimitada. O microrganismo algumas vezes se dissemina para provocar lesões focais em outros tecidos. Os sintomas, quando presentes, são os mesmos de infecção do trato respiratório inferior ou de doença disseminada inespecífica de baixo grau. Suspeita-se do diagnóstico por características clínicas e epidemiológicas, confirmado por radiografia de tórax, cultura e sorologia. O tratamento, se necessário, normalmente é feito com fluconazol, itraconazol, novos triazóis, ou anfotericina B.

(Ver também as diretrizes práticas para o tratamento da coccidioidomicose da Infectious Diseases Society of America.)

Na América do Norte, a área endêmica para a coccidioidomicose inclui

  • O sudoeste dos Estados Unidos

  • O norte do México

As áreas afetadas do sudoeste dos Estados Unidos incluem o Arizona, o vale central da Califórnia, partes do Novo México e o Texas a oeste de El Paso. A área se estende pelo norte do México e focos ocorrem em partes da América Central e da Argentina.

Fisiopatologia

Infecções são adquiridas pela inalação de esporos contidos na poeira. Por causa de manifestações clínicas de início tardio e viagens, as infecções tornam-se evidentes, algumas vezes, fora de áreas endêmicas.

Uma vez inalados, os esporos de C. immitis se convertem em grandes esferas invasivas. À medida que as esferas se tornam maiores e se rompem, cada uma libera múltiplos e pequenos endosporos que podem formar novas esferas. A patologia pulmonar é caracterizada por uma reação granulomatosa aguda, subaguda, ou crônica, com vários graus de fibrose. As lesões podem cavitar ou formar lesões no formato de moedas.

Algumas vezes, ocorre doença progressiva com grande envolvimento e/ou disseminação pulmonar; lesões focais podem se formar em quase todos os outros tecidos, mais comumente na pele e em tecidos subcutâneos, ossos (osteomielite) e meninges (meningite). A doença progressiva é mais comum em homens e apresenta mais probabilidade de ocorrer em:

  • Casos de infecção pelo HIV

  • Terapêutica imunossupressora

  • Idade avançada

  • Na segunda metade da gravidez ou no pós-parto

  • Certas etnias (filipinos, afro-americanos, nativos norte-americanos, hispânicos e asiáticos, em ordem decrescente de risco relativo)

Sinais e sintomas

Coccidioidomicose primária

A maioria dos pacientes é assintomática, mas, algumas vezes, sintomas respiratórios inespecíficos assemelhando-se a influenza ou bronquite aguda ou, com menos frequência, pneumonia ou derrame pleural agudos podem ocorrer. Sintomas em ordem decrescente de frequência incluem febre, tosse, dor no peito, calafrios, produção de escarro, dor de garganta e hemoptise.

Sinais físicos podem estar ausentes ou limitados a estertores dispersos, com ou sem áreas de macicez à percussão nos campos pulmonares. Alguns pacientes desenvolvem hipersensibilidade à infecção respiratória localizada, manifestada por artrite, conjuntivite, eritema nodoso, ou eritema multiforme.

Lesões pulmonares primárias deixam, algumas vezes, lesões nodulares em moeda, que necessitam ser distinguidas de tumores e tuberculose ou outras infecções granulomatosas. Algumas vezes, lesões cavitárias residuais se desenvolvem e podem variar de tamanho com o tempo e, com frequência, aparentar paredes finas. Uma pequena porcentagem dessas cavitações falha em fechar-se de forma espontânea. Hemoptise ou risco de ruptura para o espaço pleural pode necessitar, ocasionalmente, de cirurgia.

Coccidioidomicose progressiva

Sintomas não específicos desenvolvem-se em poucas semanas, meses ou, algumas vezes, anos após a infecção primária, incluindo febre baixa, anorexia, perda de peso e fraqueza.

Envolvimento pulmonar extenso pode causar cianose e dispneia progressiva e escarro mucopurulento ou sanguinolento. Os sintomas de lesões extrapulmonares dependem do local. A drenagem dos seios paranasais conecta, ocasionalmente, lesões mais profundas à pele. Muitas vezes, lesões extrapulmonares localizadas tornam-se crônicas e com frequência são recorrentes, às vezes longo tempo depois de a terapêutica antifúngica ter sido concluída com sucesso.

A coccidioidomicose não tratada é comumente fatal e, se meningite estiver presente, é uniformemente fatal sem tratamento prolongado e, possivelmente, por toda a vida. A mortalidade em pacientes infectados pelo HIV supera 70% no período de 1 mês do diagnóstico; não há comprovação de que o tratamento possa alterar a mortalidade.

Diagnóstico

  • Culturas (de rotina ou fúngica)

  • Exame de amostras por microscópio para observar esférulas de C. immitis

  • Testes serológicos

A eosinofilia pode ser uma evidência importante na identificação de coccidioidomicose. O diagnóstico é suspeito com base no histórico e nas descobertas físicas típicas, quando aparentes; as descobertas pela radiografia de tórax podem ajudar a confirmar o diagnóstico, o qual pode ser estabelecido por cultura de fungos ou pela visualização de esferas de C. immitis em escarro, fluido pleural, LCR, exsudato de drenagem das lesões ou amostras de biopsia. Esferas intactas geralmente apresentam de 20 a 80 μm de diâmetro e paredes espessas e preenchidas por pequenos endosporos (de 2 a 4 μm). Endosporos liberados nos tecidos das esferas rompidas podem ser confundidos com leveduras sem brotamentos.

A sorologia para anticorpos anticoccídios utilizando-se um kit imunodifusor (para anticorpos IgG e IgM) e a fixação de complemento (para anticorpos IgG) são os testes mais úteis. Títulos 1:4 no soro são consistentes com infecção atual ou recente e altos títulos ( 1:32) significam uma probabilidade aumentada de disseminação extrapulmonar. Contudo, pacientes imunocomprometidos podem apresentar títulos baixos. Os títulos devem cair durante uma terapêutica adequada. A presença de anticorpos fixadores de complemento no LCR é diagnóstica de meningite por coccidioides, sendo importante porque culturas de LCR são raramente positivas.

Hipersensibilidade cutânea tardia para coccidioidina ou esferulina na maioria das vezes se desenvolve em 10 a 21 dias após infecções agudas em pacientes imunocompetentes, mas é caracteristicamente ausente na doença progressiva. Como esse teste é positivo na maioria das pessoas de áreas endêmicas, seu valor é maior em estudos epidemiológicos do que para diagnósticos.

Tratamento

  • Em geral, antifúngicos

O tratamento para coccidioidomicose primária é controverso em pacientes de baixo risco. Alguns especialistas administram fluconazol, uma vez que sua toxicidade é baixa e há pequena chance de disseminação hematogênica, em especial para ossos ou cérebro. Além disso, os sintomas cessam mais rapidamente nos pacientes tratados do que nos que não são tratados com um antifúngico. Outros acreditam que a resposta imune pode ser mascarada pelo uso de fluconazol e os riscos de disseminação hematogênica são muito baixos na infecção primária para justificar o uso do fluconazol. Altos títulos de anticorpos fixadores de complemento indicam disseminação e necessidade de tratamento.

Envolvimento extrapulmonar não meníngeo, leve a moderado, deve ser tratado com fluconazol, dose 400 mg, VO, 1 vez/dia, ou voriconazol, 200 mg, VO ou IV, 2 vezes/dia. Para doença grave, a anfotericina B, 0,5 a 1 mg/kg, IV, durante 2 a 6 h, 1 vez/dia, é administrada por 4 a 12 semanas até a dose total de 1 a 3 g, dependendo do grau de infecção. Em geral, os pacientes podem trocar para um azol oral quando estiverem estabilizados, o que geralmente acontece em várias semanas.

Pacientes com coccidioidomicose relacionada com HIV ou AIDS necessitam de terapia de manutenção para prevenir a recaída; fluconazol, 200 mg, VO, 1 vez/dia, ou itraconazol, 200 mg, VO, 2 vezes/dia, costuma ser suficiente e a anfotericina B administrada semanalmente pode ser satisfatória para pacientes intolerantes a azóis. Formulações lipídicas de anfotericina B são preferidas à anfotericina B convencional.

Fluconazol é usado para tratamento de coccidioidomicose meníngea. A dose ótima não está estabelecida; doses orais de 800 a 1.200 mg/dia podem ser mais eficazes do que 400 mg/dia. Se a anfotericina B for usada, a administração intratecal é necessária tanto por via intraventricular, com um reservatório subcutâneo, como por via intracisterna. O tratamento para coccidioidomicose meníngea deve ser continuado por muitos meses, provavelmente pelo resto da vida. A remoção cirúrgica do osso envolvido pode ser necessária para curar a osteomielite.

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