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Candidíase (invasiva)

(Candidose, Monilíase)

Por Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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Educação para o paciente

Candidíase é a infecção causada por Candida sp., muito frequentemente C. albicans. Manifesta-se por lesões mucocutâneas, fungemia, e, algumas vezes, infecção focal de vários locais. Os sintomas dependem do local de infecção e incluem disfagia, lesões cutâneas e de mucosa, cegueira, prurido, queimação e corrimento vaginais, febre, choque, oligúria, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é confirmado por histopatologia e culturas de locais habitualmente estéreis. O tratamento, quando necessário, é feito com anfotericina B, fluconazol, equinocandinas, voriconazol, ou posaconazol.

(Ver também as diretrizes para tratamento da candidíase da Diseases Society of America.)

Candida sp. são microrganismos comensais que habitam o trato GI e algumas vezes a pele ( Candidíase (Mucocutânea) : Etiologia). Ao contrário de outras micoses sistêmicas, a candidíase resulta de organismos endógenos. A maioria das infecções é provocada por C. albicans ou C. tropicalis; entretanto, a C. glabrata (antiga Torulopsis glabrata) está crescentemente envolvida em fungemia, infecção do trato urinário (ITU) e, ocasionalmente, pneumonia ou outra doença focal.

Candida sp. é responsável por cerca de 80% das infecções fúngicas sistêmicas. Candida é a causa mais comum de infecções fúngicas em pacientes imunocomprometidos e uma das infecções hospitalares mais comuns. A candidíase envolvendo a boca e o esôfago é uma infecção oportunista definidora de AIDS.

Embora a candidíase mucocutânea esteja presente com frequência em pacientes infectados pelo HIV, a disseminação hematogênica não é comum até que a imunossupressão se torne profunda. Pacientes neutropênicos (p. ex., aqueles que recebem quimioterapia para câncer) estão sob risco aumentado de desenvolvimento de candidíase disseminada com risco à vida.

Candidemia pode ocorrer em pacientes neutropênicos que estão hospitalizados por tempo prolongado. Essas infecções de corrente sanguínea são, muitas vezes, relacionadas a:

  • Traumas múltiplos

  • Procedimentos cirúrgicos

  • Esquemas múltiplos de terapêutica antibacteriana de amplo espectro

  • Hiperalimentação IV

Cateteres IV e de trato GI são as vias de entrada habituais. A candidemia muitas vezes prolonga a hospitalização e aumenta a mortalidade em doenças concomitantes. A candidemia prolongada ou não tratada pode provocar endocardite ou meningite, assim como envolvimento focal da pele, de tecidos subcutâneos, ossos, articulações, fígado, baço, rins, olhos e outros tecidos. A endocardite é comumente relacionada com o uso de drogas IV, prótese valvar, ou trauma intravascular induzido por retirada de cateteres IV.

Todas as formas de candidíase disseminada devem ser consideradas graves, progressivas e potencialmente fatais.

Sinais e sintomas

A esofagite é, na maioria das vezes, manifestada por disfagia. Os sintomas de infecções do trato respiratório são inespecíficos, como tosse.

A candidemia geralmente causa febre, mas nenhum sintoma é específico. Algumas vezes, a síndrome evolui como sepsia bacteriana, com um curso fulminante que pode incluir choque, oligúria, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada.

A endoftalmite por cândida tem início com lesões brancas de retina primeiramente assintomáticas, mas pode progredir com opacificação do vítreo e provocar cicatriz potencialmente irreversível e cegueira. Em pacientes neutropênicos, hemorragia retiniana também ocorre algumas vezes, mas uma infecção real do olho é rara.

Lesões cutâneas papulonodulares podem se desenvolver, em especial em pacientes neutropênicos, nos quais isso indica alta prevalência de disseminação hematogênica para outros órgãos. Os sintomas de outras infecções focais dependem do órgão envolvido.

Diagnóstico

  • Histopatologia e culturas fúngicas

Como Candida sp. são comensais, a cultura de escarro, boca, vagina, urina, fezes, ou pele não significa necessariamente infecção invasiva e progressiva. Uma lesão clínica característica também deve estar presente, evidência histológica de invasão tecidual (p. ex., leveduras, pseudo-hifas e/ou hifas nos espécimes teciduais) deve ser documentada e outras etiologias devem ser excluídas. Culturas positivas de sangue, LCR, pericárdio ou fluido pericárdico, ou amostra tecidual obtida por biopsia são evidências definitivas de que a terapia sistêmica é necessária.

Métodos sorológicos não possuem especificidade ou sensibilidade suficientes para serem úteis.

Tratamento

  • Anfotericina B para doença grave; caso contrário, uma equinocandina ou um azol

Condições predisponentes, como neutropenia, imunossupressão, uso de antibacterianos de amplo espectro, hiperalimentação e cateteres intravenosos, devem ser revertidas ou, se possível, controladas. Anfotericina B intravenosa é recomendada à maioria dos pacientes gravemente doentes, em especial àqueles imunossuprimidos. A equinocandina é uma alternativa para a anfotericina B nos adultos com ou sem neutropenia. Fluconazol, 400 a 800 mg, VO, 1 vez/dia, é considerado também uma droga de primeira linha (exceto se C. krusei ou C. glabrata estiver envolvido) para pacientes não neutropênicos, podendo ser eficaz para pacientes com neutropenia, na mesma dose.

A candidíase esofágica é tratada com fluconazol, 200 a 400 mg, VO ou IV, 1 vez/dia, ou itraconazol, 200 mg, VO, 1 vez/dia. Pacientes que apresentam falhas (ou com infecção grave) podem receber voriconazol, 4 mg/kg, VO ou IV, 2 vezes/dia, posaconazol, 400 mg, VO, 2 vezes/dia, ou pode ser usada uma das equinocandinas. Esses medicamentos também são eficazes no tratamento de infecções de corrente sanguínea e disseminação hematológica.

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