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Blastomicose

(Doença de Gilchrist, Blastomicose Norte-americana)

Por Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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Educação para o paciente

Blastomicose é uma doença pulmonar causada pela inalação de esporos do fungo Blastomyces dermatitidis; ocasionalmente, o fungo tem disseminação hematogênica, provocando doença extrapulmonar. Os sintomas são de pneumonia ou da disseminação para vários órgãos, em geral, a pele. O diagnóstico é clínico e/ou por meio de radiografia de tórax, confirmado por identificação laboratorial do microrganismo. O tratamento é feito com itraconazol, fluconazol, ou anfotericina B.

(Ver também as diretrizes práticas para o manejo de pacientes com blastomicose da Infectious Diseases Society of America.)

Na América do Norte, a área endêmica de blastomicose inclui

  • Vales do rio Ohio-Mississippi, estendendo-se aos estados centrais do Atlântico e do sudeste

  • Norte do meio-oeste

  • Interior de Nova York

  • Sul do Canadá

A infecção também acontece no Oriente Médio e na África.

A incidência e a gravidade da blastomicose podem ser maiores em pacientes imunocomprometidos, mas é uma infecção oportunista menos comum do que histoplasmose ou coccidioidomicose.

Blastomyces dermatitidis cresce como fungo à temperatura ambiente em solo enriquecido com excretas de animais e em material úmido e deteriora-se com ácidos orgânicos, quase sempre perto dos rios. Nos pulmões, esporos inalados convertem-se em grandes leveduras invasivas (15 a 20 μm) que formam brotamentos característicos.

Uma vez nos pulmões, a infecção pode

  • Permanecer localizada nos pulmões

  • Disseminar-se hematogenicamente

A disseminação hematogênica causa infecção focal em vários órgãos, incluindo pele, próstata, epidídimo, testículos, rins, vértebras, extremidades de ossos longos, tecidos subcutâneos, cérebro, mucosa oral ou nasal, tireoide, linfonodos e medula óssea.

Sinais e sintomas

Pulmonar

A blastomicose pulmonar pode ser uma doença aguda, autolimitada, que frequentemente evolui sem ser reconhecida. Pode também se apresentar com início insidioso, progredindo para uma infecção crônica e progressiva. Os sintomas incluem tosse produtiva ou seca, dor no peito, dispneia, febre, calafrios e sudorese profusa.

Derrame pleural ocorre ocasionalmente. Alguns pacientes apresentam infecções rapidamente progressivas, podendo desenvolver a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Extrapulmonar

Na blastomicose extrapulmonar disseminada, os sintomas dependem do órgão envolvido. Lesões de pele são, de longe, as mais comuns, podendo ser únicas ou múltiplas e ocorrer com ou sem envolvimento pulmonar clinicamente aparente. Pápulas ou papulopústulas em geral aparecem em superfícies expostas e se disseminam lentamente. Abscessos miliares indolores, variando de um ponto a 1 mm de diâmetro, desenvolvem-se nas bordas. Papilas semelhantes à verrugas podem se formar nas superfícies. À medida que as lesões aumentam, os centros se curam, formando cicatrizes atrofiadas. Quando se desenvolve totalmente, aparece uma lesão única, completamente desenvolvida, na forma de tecido verrucoso elevado, em geral com 2 cm de diâmetro, com borda elevada e avermelhada, lembrando um abscesso. Ulceração pode ocorrer se superinfecção bacteriana estiver presente.

Algumas vezes, áreas que se sobrepõem às lesões ósseas ficam edemaciadas, quentes e sensíveis. Lesões genitais apresentam-se como edema doloroso de epidídimo, desconforto profundo de períneo ou sensibilidade prostática ao exame retal.

Diagnóstico

  • Radiografia de tórax

  • Culturas fúngicas

Os pacientes devem fazer radiografia de tórax. Infiltrados focais ou difusos podem estar presentes, algumas vezes como áreas de broncopneumonia saindo do hilo. Esses resultados devem ser distinguidos de outras micoses, tuberculose e tumores. Lesões de pele podem ser confundidas com esporotricose, tuberculose, intoxicação por iodo, ou carcinoma de células basais. O envolvimento genital pode mimetizar a tuberculose.

Culturas de material infectado são obtidas, sendo definitivas quando positivas. Muitas vezes, a aparência das características do microrganismo ao exame microscópico faz também o diagnóstico. A sorologia não é sensível, mas é útil quando positiva.

Tratamento

  • Para infecção leve a moderada, itraconazol

  • Para infecção grave com risco de vida, anfotericina B

Sem tratamento, a blastomicose costuma ser lentamente progressiva e raramente leva ao óbito. O tratamento depende da gravidade da infecção. O itraconazol, em dosagem de 200 a 400 mg, VO, 1 vez/dia, é usado para tratar doença leve a moderada. O fluconazol parece ser menos efetivo, mas 400 a 800 mg, VO, 1 vez/dia, podem ser tentados em pacientes intolerantes ao itraconazol, com doença leve. A anfotericina B intravenosa é usada para infecções graves, com risco à vida, sendo em geral eficaz.

O voriconazol e o posaconazol são altamente ativos contra B. dermatitidis, mas o papel de ambos ainda não foi definido.

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