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Aspergilose

Por Sanjay G. Revankar, MD, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Wayne State University School of Medicine

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Educação para o paciente

Aspergilose é uma infecção oportunista causada por esporos inalados do fungo Aspergillus, que invade vasos sanguíneos causando necrose hemorrágica e infarto. Os sintomas podem ser os mesmos de asma, pneumonia, sinusite, ou doença sistêmica rapidamente progressiva. O diagnóstico é principalmente clínico, mas pode ser auxiliado por estudos de imagem, histopatologia e coloração de esfregaços e cultura. O tratamento é feito com voriconazol, anfotericina B (ou suas formulações lipídicas), caspofungina, itraconazol, ou flucitosina. Bolas de fungo podem requerer ressecção cirúrgica. Recorrência é comum.

(Ver também as diretrizes práticas para doenças causadas por Aspergillus da Infectious Diseases Society of America.)

Aspergillus sp. estão entre os fungos ambientais mais comuns, frequentemente presentes em:

  • Vegetações decadentes (grandes quantidades de esterco)

  • Materiais isolados

  • Aberturas de aparelhos de ar condicionado ou calefação

  • Pavilhões cirúrgicos e quartos de paciente

  • Instrumentos de hospital

  • Poeira do ar

Fisiopatologia

Infecções invasivas são em geral adquiridas por inalação de esporos ou, ocasionalmente, por invasão direta através da pele machucada.

Fatores de risco principais incluem

  • Neutropenia

  • Terapia com corticoide de alta dose a longo prazo

  • Transplante de órgão (especialmente transplante de medula óssea)

  • Distúrbios hereditários de função neutrofílica, como doença granulomatosa crônica

  • AIDS

Aspergillus sp. tende a infectar espaços abertos, tais como cavidades pulmonares decorrentes de doença pulmonar prévia (p. ex., bronquiectasia, tumor, tuberculose), seios paranasais, ou canais auditivos (otomicose). Tais infecções tendem a ser invasivas e destrutivas localmente, embora algumas vezes ocorra disseminação sistêmica, em particular em pacientes imunocomprometidos.

A. fumigatus é a causa mais comum de doença pulmonar invasiva; A. flavus com frequência causa doença extrapulmonar invasiva, provavelmente porque esses pacientes são mais gravemente imunossuprimidos do que pacientes infectados com A. fumigatus.

Infecções focais, tipicamente no pulmão, algumas vezes formam uma bola de fungo (aspergiloma), um tumor característico de massas emaranhadas de hifas, com exsudato de fibrina e poucas células inflamatórias, tipicamente encapsulado por tecido fibroso. Ocasionalmente, há alguma invasão tecidual local na periferia da cavidade, mas em geral o fungo reside apenas no interior da cavidade sem invasão local apreciável.

Uma forma crônica de aspergilose invasiva ocorre ocasionalmente, sendo mais notável em pacientes com doença granulomatosa crônica, um defeito hereditário de células fagocíticas. Aspergillus sp. também pode causar endoftalmite após trauma ou cirurgia ocular (ou por disseminação hematogênica) e infecções de próteses intravasculares e intracardíacas.

Aspergilose superficial primária é incomum, mas pode ocorrer em queimaduras, sob curativos oclusivos, após trauma de córnea (queratite), ou nos seios paranasais, na boca, no nariz, ou no canal auditivo.

Aspergilose broncopulmonar alérgica é uma reação de hipersensibilidade ao A. fumigatus que resulta em inflamação pulmonar não relacionada com a invasão tecidual por fungos ( ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA)).

Sinais e sintomas

A aspergilose pulmonar crônica causa tosse, frequentemente acompanhando hemoptise e taquipneia; a aspergilose pulmonar invasiva causa, em geral, insuficiência respiratória rapidamente progressiva, podendo levar a óbito quando não tratada.

A aspergilose invasiva extrapulmonar começa com lesões de pele, sinusite, ou pneumonia; pode envolver o fígado, os rins, o cérebro e outros tecidos, sendo, muitas vezes, rapidamente fatal.

A aspergilose nos seios paranasais pode formar um aspergiloma, uma sinusite fúngica alérgica, ou uma inflamação crônica lentamente invasiva com febre, rinite e cefaleia. Lesões cutâneas necrosantes podem recobrir o nariz ou os seios paranasais; ulcerações de palato ou de gengivas podem estar presentes; sinais de trombose de seio cavernoso podem se desenvolver; e lesões pulmonares ou disseminadas podem ocorrer.

Diagnóstico

  • Normalmente, cultura fúngica e amostras teciduais histológicas

Uma vez que os Aspergillus sp. são comuns no ambiente, culturas positivas de escarro podem ser resultantes de contaminação ambiental ou colonização não invasiva em pacientes com doença pulmonar crônica; culturas positivas são significantes principalmente quando obtidas de pacientes com suscetibilidade aumentada em razão de imunossupressão, ou com forte suspeita, em consequência de achados típicos de imagens. Reciprocamente, culturas de escarro de pacientes com aspergilomas ou aspergilose pulmonar invasiva são frequentemente negativas; as cavidades muitas vezes são isoladas das vias respiratórias e a doença invasiva progride principalmente por invasão vascular e infarto tecidual.

Obtém-se radiografia de tórax e realiza-se tomografia computadorizada (TC) de seios paranasais se houver suspeita da infecção destes. Uma bola de fungo móvel dentro de uma lesão cavitária é característica em ambos os exames, embora a maioria das lesões seja focal e sólida. Algumas vezes, é detectado o sinal do halo, uma sombra fina de ar ao redor de um nódulo que representa cavitação dentro de uma lesão necrótica. Infiltrados pulmonares difusos e generalizados ocorrem em alguns pacientes.

Amostra de tecido para cultura e histopatologia na maioria das vezes é necessária para confirmação, a qual é tipicamente obtida dos pulmões por broncoscopia e dos seios paranasais por meio de rinoscopia anterior. Como as culturas requerem tempo significante e pode ocorrer histopatologia falso-negativa, a maioria das decisões referentes a tratamento baseia-se em fortes evidências clínicas e presuntivas. Vegetações grandes libertam frequentemente êmbolos consideráveis, que podem ocluir vasos sanguíneos e fornecer amostras para diagnóstico.

Vários métodos sorológicos existem, mas são de valor limitado para o diagnóstico rápido de aspergilose invasiva aguda e grave. Descoberta de antígenos como galactomanana pode ser específica, mas não é suficientemente sensível para identificar a maioria dos casos nas fases precoces. Hemoculturas são quase sempre negativas, até mesmo nos raros casos de endocardite.

Tratamento

  • Voriconazol ou anfotericina B

  • Algumas vezes, cirurgia para aspergilomas

Em geral, infecções invasivas requerem tratamento agressivo intravenoso com anfotericina B ou voriconazol (atualmente considerado a primeira escolha). Itraconazol oral (mas não fluconazol) pode ser efetivo em alguns casos. Caspofungina ou outras equinocandinas podem ser usadas como terapia de resgate. Uma terapia de associação de azóis e equinocandinas ou com anfotericina B tem sido eficaz em alguns pacientes.

Geralmente, a cura completa requer reversão da imunossupressão (p. ex., resolução da neutropenia, suspensão de corticoides). Recrudescência é comum se a neutropenia for recorrente.

Aspergilomas não requerem e nem respondem à terapia antifúngica sistêmica, mas podem requerer ressecção por causa de efeitos locais, em especial hemoptise.

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