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Nocardiose

Por Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Nocardiose é uma infecção aguda ou crônica, muitas vezes disseminada, supurativa, ou granulomatosa, causada por vários saprófitos aeróbios do solo do gênero Nocardia. Pneumonia é característica, mas o acometimento da pele e do sistema nervoso central (SNC) é comum. O diagnóstico é feito por cultura e colorações especiais. Usualmente, o tratamento é feito com sulfonamidas.

Nocardia são bacilos Gram-positivos obrigatoriamente aeróbios, parcialmente resistentes aos ácidos, em filamentos e ramificados. Várias Nocardia sp., da família Actinomycetaceae, causam doença em seres humanos.

O patógeno humano mais comum é N. asteroides, que em geral provoca infecção pulmonar e disseminada.

N. brasiliensis com frequência causa infecção de pele, particularmente em climas tropicais. A infecção se dá por inalação ou contato direto com a pele.

Outros tipos de Nocardia sp. algumas vezes provocam infecções localizadas ou, ocasionalmente, sistêmicas.

A nocardiose é de distribuição universal, acomete todas as faixas etárias, mas a maior incidência ocorre em adultos mais velhos, em especial do sexo masculino. A disseminação de pessoa para pessoa é rara.

Fatores de risco

Malignidades linforreticulares, transplante de órgãos, altas doses de corticoides ou outras terapias imunossupressoras e doença pulmonar de base são fatores predisponentes, mas cerca de metade dos pacientes não apresenta fatores predisponentes. A nocardiose é também uma infecção oportunista em pacientes com infecção avançada pelo HIV.

Sinais e sintomas

A nocardiose geralmente se inicia como uma infecção pulmonar subaguda que se assemelha à actinomicose; porém, a nocardiose se dissemina mais, tanto localmente quanto hematogenicamente. A disseminação com formação de abscessos pode envolver qualquer órgão, mas afeta com mais frequência cérebro, pele, rins, ossos, ou músculos.

Os sintomas mais comuns do envolvimento pulmonar – tosse, febre, calafrios, dor no peito, fraqueza, anorexia e perda de peso – são inespecíficos e podem se assemelhar aos da tuberculose ou da pneumonia supurativa. Derrame pleural também pode ocorrer. Abscessos cerebrais metastáticos, ocorrendo em 30 a 50% dos casos, em geral produzem cefaleias intensas e anormalidades neurológicas focais. As infecções podem ser agudas, subagudas, ou crônicas.

Abscessos de pele ou subcutâneos ocorrem com frequência, algumas vezes como o local primário de inoculação. Podem se manifestar como celulite firme, síndrome linfocutânea, ou actinomicetoma. A síndrome linfocutânea consiste em lesão primária (pioderma) e em nódulos linfáticos semelhantes à esporotricose. O actinomicetoma começa como um nódulo, supura, se dissemina ao longo da fáscia e drena por meio de fístulas crônicas.

Diagnóstico

  • Exame microscópico ou cultura

O diagnóstico é feito pela identificação da Nocardia sp. no tecido ou em cultura de lesões localizadas, identificadas por exame físico, radiografia, ou outro estudo de imagem. Acúmulo de filamentos, semelhantes a um rosário de bactérias Gram-positivas (que podem ser fracamente resistentes ao ácido), é visto com frequência. Nocardia não desenvolve a aparência de bastão, como Actinomyces israelii.

Prognóstico

Sem tratamento, a nocardiose pulmonar e disseminada é, usualmente, fatal. Entre pacientes tratados com antibióticos apropriados, a taxa de mortalidade é mais alta (> 50%) naqueles imunocomprometidos com infecção disseminada e é menor (cerca de 10%) em pacientes imunocompetentes com lesões restritas aos pulmões. As taxas de cura para pacientes com infecção cutânea são usualmente > 95%.

Tratamento

  • Trimetoprima/sulfametoxazol

Trimetoprima/sulfametoxazol ou altas doses de uma sulfonamida isolada (sulfametoxazol ou sulfisoxazol) são utilizados. Considerando que a maioria dos pacientes responde de maneira lenta, a dose de sulfonamida necessária para manter a concentração sérica de 12 a 15 mg/dl (p. ex., com sulfadiazina, 4 a 6 g/dia, VO) deve ser mantida durante vários meses.

Quando o paciente apresenta hipersensibilidade ou infecção refratária à sulfonamida, podem-se usar amicacina, uma tetraciclina (particularmente, a minociclina), imipeném/cilastatina, ceftriaxone, cefotaxima, fluoroquinolonas de amplo espectro (p. ex., moxifloxacino), ou cicloserina. Dados de sensibilidade in vitro devem orientar a escolha de drogas alternativas.

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