Linfadenopatia é o aumento palpável de ≥ 1 nos linfonodos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é da doença causadora.
(Ver também Visão geral do sistema linfático.)
Linfonodos estão presentes por todo o corpo e podem ser superficiais ou profundos. Grupos específicos de linfonodos superficiais estão presentes no pescoço, nas axilas e na região inguinal; alguns linfonodos pequenos (< 1 cm) muitas vezes são palpáveis nessas áreas em pessoas saudáveis.
Linfadenopatia é o aumento palpável (> 1 cm) de ≥ 1 nos linfonodos; é categorizada como
Localizada: quando presente em apenas 1 área do corpo
Generalizada: quando presente em ≥ 2 áreas do corpo
Linfadenite é a linfadenopatia com dor e/ou sinais de inflamação (p. ex., eritema [mais sutil na pele escura], sensibilidade)
Outros sintomas podem estar presentes dependendo da doença subjacente.
Fisiopatologia da linfadenopatia
Parte do plasma e de algumas células (p. ex., células cancerosas, microrganismos infecciosos) no espaço intersticial, juntamente com certos materiais celulares, antígenos e partículas estranhas entram nos vasos linfáticos, tornando-se líquido linfático. Os linfonodos filtram o líquido linfático removendo dele células e outros materiais antes que entre na circulação venosa central. O processo de filtragem também apresenta antígenos aos linfócitos contidos dentro dos linfonodos. A resposta imunitária desses linfócitos envolve a proliferação celular e pode causar aumento dos linfonodos (linfadenopatia reativa). Microrganismos patogênicos transportados no líquido linfático podem infectar diretamente os linfonodos, causando linfadenite, e as células cancerosas podem se alojar e proliferar nos linfonodos.
Etiologia da linfadenopatia
Como os linfonodos participam da resposta imune do corpo, uma grande quantidade de doenças infecciosas e inflamatórias, e cânceres são causas potenciais (ver tabela Algumas causas de linfadenopatia). Apenas as causas mais comuns são discutidas aqui. As causas mais prováveis variam de acordo com a idade do paciente, achados associados e fatores de risco, mas geralmente a as causas mais comuns são
Idiopática, autolimitada
Infecções do trato respiratório superior
Infecções locais dos tecidos moles
As causas mais graves são
Câncer
Infecção pelo HIV
Tuberculose (TB)
No entanto, a maioria dos casos representa doenças benignas ou infecções locais clinicamente óbvias. Aproximadamente < 1% dos casos indiferenciados que se apresentam para tratamento primário envolvem câncer (1).
Algumas causas de linfadenopatia
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Cânceres | ||
Leucemias (tipicamente leucemia linfocítica crônica e, às vezes, aguda) | Fadiga, febre, perda ponderal, esplenomegalia Com leucemia aguda, muitas vezes hematoma e/ou sangramento | Hemograma completo, esfregaço periférico, citometria de fluxo, exame da medula óssea |
Adenopatia indolor (local ou generalizada), frequentemente fibroelástica, às vezes agrupada Muitas vezes, febre, sudorese noturna, perda ponderal, esplenomegalia | Biópsia de linfonodo e citometria de fluxo | |
Cânceres metastáticos (frequentemente, cabeça e pescoço, tireoide, mama ou pulmão) | Um ou vários linfonodos locais indolores Linfonodos frequentemente endurecidos, às vezes fixos ao tecido adjacente | Normalmente, avaliação para identificar o tumor primário Biópsia se câncer primário não encontrado |
Doenças reumáticas sistêmicas e sistêmicas | ||
Adenopatia cervical sensível em crianças Febre (geralmente > 39° C), exantema do tronco, língua em morango, descamação periungueal, palmar e plantar | Critérios clínicos | |
Adenopatia indolor (local ou generalizada) Muitas vezes, tosse e/ou dispneia, febre, mal-estar, fraqueza muscular, perda ponderal, dores nas articulações | Exames de imagens do tórax (radiografia simples ou TC) Se os resultados de imagem são positivos, biópsia de linfonodo | |
Adenopatia generalizada Tipicamente artrite ou artralgias Às vezes, exantema malar, outras lesões cutâneas | Critérios clínicos Teste de anticorpo | |
Outras doenças reumáticas sistêmicas [p. ex., artrite idiopática juvenil, linfadenopatia de Kikuchi (linfadenite histiocítica necrosante), artrite reumatoide, síndrome de Sjögren] | Variam | Varia |
Infecções | ||
Infeção por HIV (infecção primária) | Adenopatia generalizada Em geral, febre, mal-estar, exantema, artralgias Muitas vezes, história de exposição ao HIV ou comportamento de alto risco | Teste anti-HIV Às vezes ensaio HIV-RNA (se houver suspeita de infecção primária precoce) |
Adenopatias simétricas, geralmente cervicais, mas às vezes nas axilas e/ou região inguinal Febre, dor de garganta, fadiga intensa Frequentemente, esplenomegalia Tipicamente em adolescentes e adultos jovens | Teste para anticorpos heterófilos Às vezes, teste sorológico para vírus de Epstein-Barr | |
Infecção orofaríngea (p. ex., faringite, estomatite, abcesso dentário) | Somente adenopatia cervical (muitas vezes dolorosa) Infecção orofaríngea clinicamente aparente | Avaliação clínica |
Infecções sexualmente transmissíveis (particularmente herpes simples, infecção por clamídia e sífilis) | Exceto para sífilis secundária, somente adenopatia inguinal (linfonodos flutuantes ou drenando sugerem linfogranuloma venéreo) Muitas vezes sintomas urinários, corrimento uretral ou cervical Algumas vezes, lesões genitais Para sífilis secundária, frequentemente lesões mucocutâneas disseminadas, linfadenopatia generalizada | Para herpes simples, cultura Para infecções por clamídia, exame baseado em ácido nucleico Para sífilis, teste sorológico |
Infecções cutânea e dos tecidos moles (p. ex., celulite, abscesso, doença da arranhadura do gato), incluindo infecção direta do linfonodo | Em geral, uma lesão local visível (ou história recente de uma lesão) distal ao local da adenopatia Às vezes, somente eritema, dor em linfonodo isolado (muitas vezes cervical) sem local primário aparente de entrada | Em geral, avaliação clínica Para doença da arranhadura do gato, dosagem de anticorpos séricos |
Adenopatia bilateral, indolor, cervical ou axilar Às vezes, uma síndrome semelhante a gripe, hepatoesplenomegalia Frequentemente, história de exposição a fezes de gato | Exames sorológicos | |
Tuberculose (tuberculose extrapulmonar — linfadenite tuberculosa) | Em geral, adenopatia cervical ou supraclavicular, às vezes inflamada ou drenando Muitas vezes, em pacientes com infecção por HIV | Teste epidérmico tuberculínico ou ensaio de liberação de interferon-gama Em geral, aspiração ou biópsia do linfonodo |
Infecção das vias respiratórias superiores | Adenopatia cervical com pouca ou nenhuma sensibilidade Dor de garganta, coriza, tosse | Avaliação clínica |
Outras infecções (p. ex., brucelose, infecção por citomegalovírus, histoplasmose, paracoccidioidomicose, peste, febre da mordida do rato, tularemia) | Variam Muitas vezes, fatores de risco (p. ex., localização geográfica, exposição) | Varia |
Outras condições | ||
Medicamentos como alopurinol, antibióticos (p. ex., cefalosporinas, penicilina, sulfonamidas), atenolol, captopril, carbamazepina, fenitoína, pirimetamina e quinidina | História de uso de um medicamento que possa ser a causa Exceto para fenitoína, uma reação do tipo doença do soro (p. ex., exantema, artrite e/ou artralgia, mialgia, febre) | Avaliação clínica |
Implantes mamários de silicone | Adenopatia localizada em pacientes com implantes mamários | Exclusão de outras causas da adenopatia |
TC = tomografia computadorizada; HIV = vírus da imunodeficiência humana. | ||
Referência sobre etiologia
1. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract 1988;27(4):373-376. doi:10.1080/09503158808416945
Avaliação da linfadenopatia
Adenopatia pode ser a queixa do paciente ou pode ser descoberta durante avaliação por outro motivo.
História
A história da doença atual deve determinar o local e a duração da adenopatia e se é acompanhada de dor. São observadas lesões cutâneas recentes (particularmente escoriações de gato e mordidas de rato) e infecções na área drenada pelos linfonodos afetados.
Revisão dos sistemas deve procurar sintomas de possíveis causas, como
Coriza, nariz congestionado (ITRS)
Dor de garganta (faringite, mononucleose)
Dor na boca, gengiva ou dentes (infecção oral-dental)
Tosse e/ou dispneia (sarcoidose, câncer de pulmão, tuberculose, algumas infecções fúngicas)
Febre, fadiga e mal-estar (mononucleose e muitas outras infecções, cânceres e doenças reumáticas sistêmicas)
Secreção ou lesões genitais (herpes simples, clamídia, sífilis)
Dor articular e/ou edema [lúpus eritematoso sistêmico (LES) ou outras doenças reumáticas sistêmicas)
Sangramento e/ou hematoma fácil (leucemia)
Olhos secos e irritados (síndrome de Sjögren)
A história clínica deve identificar os fatores de risco de tuberculose (ou conhecida) tuberculose ou infecção por HIV e câncer (particularmente uso de álcool e/ou tabaco). Pergunta-se aos pacientes sobre contatos que estejam enfermos (para avaliar o risco de tuberculose ou doenças virais, como o vírus de Epstein-Barr), história sexual (para avaliar o risco de infecções sexualmente transmissíveis), história de viagem para áreas de infecções endêmicas (p. ex., Oriente Médio para a brucelose, região sudoeste dos Estados Unidos para peste) e possíveis exposições (p. ex., fezes de gato para toxoplasmose, animais de fazenda para a brucelose, animais selvagens para tularemia). A história de medicamentos é revisado para agentes específicos que possam ser a causa.
Exame físico
Os sinais vitais são inspecionados para febre. Áreas de concentração específica de linfonodos no pescoço (incluindo as áreas occipitais e supraclaviculares), axilas e região inguinal são palpadas. Tamanho, sensibilidade e consistência do linfonodo são observados, bem como se os linfonodos se movem livremente ou são fixos ao tecido adjacente.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Inspeciona-se na pele, exantema e lesões, com atenção especial para as áreas drenadas pelos linfonodos afetados. Inspeciona-se e palpa-se a orofaringe procurando sinais de infecção e quaisquer lesões que possam ser cancerosas. A glândula tireoide é palpada para verificar alargamento e nodularidade. Mamas (inclusive em homens) são palpados procurando caroços. Os pulmões são auscultados à procura de crepitações (sugerindo sarcoidose ou infecção). O abdome é palpado para verificar hepatomegalia e esplenomegalia. Examina-se nos genitais à procura de cancros, vesículas e outras lesões, e para verificar corrimento uretral. As articulações são examinadas para verificar sinais de inflamação.
Sinais de alerta
Linfonodos cervicais ou inguinais > 2 cm ou qualquer linfonodo supraclavicular ou axilar palpável, independentemente do tamanho
Nódulo que está drenando, duro, ou fixo ao tecido subjacente
Fatores de risco de HIV ou tuberculose
Febre e/ou perda ponderal
Esplenomegalia
Interpretação dos achados
Os pacientes com adenopatia generalizada geralmente têm doença sistêmica. Mas os pacientes com adenopatia localizada podem ter uma doença local ou sistêmica (incluindo doença que muitas vezes cause adenopatia generalizada).
Às vezes, a história e o exame físico sugerem uma causa (ver tabela Algumas causas de linfadenopatia) e podem ser diagnósticos em pacientes com infecção viral das vias respiratórias superiores evidente ou com infecção local dos tecidos moles ou odontológica. Em outros casos, os resultados (como os sinais de alerta) são motivo de preocupação, mas não apontam para uma causa única.
Nódulos cervicais ou inguinais duros, marcadamente aumentados (> 2 cm — [1]), e/ou fixados ao tecido adjacente são preocupantes para câncer, sobretudo em pacientes que utilizaram por muito tempo tabaco e/ou álcool. Entretanto, qualquer linfonodo supraclavicular ou axilar palpável não atribuível a infecções, independentemente do tamanho, deve fazer com que se suspeite de um possível câncer intratorácico ou de mama. Dor acentuada, eritema e calor em um único linfonodo aumentado pode ocorrer por infecção supurativa do linfonodo (p. ex., devido a Staphylococcus e Streptococcus).
Febre pode ocorrer com muitas das doenças reumáticas infecciosas, malignas e reumáticas sistêmicas. Esplenomegalia pode ocorrer na mononucleose, toxoplasmose, leucemia e linfoma. Perda ponderal ocorre na tuberculose e câncer. Fatores de risco, viagens e história de exposição são, na melhor das hipóteses, sugestivos.
Por fim, a adenopatia pode ter uma causa grave em pacientes sem outras manifestações da doença.
Exames
Se há suspeita de um distúrbio específico (p. ex., mononucleose em um paciente jovem com febre, dor de garganta e esplenomegalia), o exame inicial deve ser direcionado para os testes clinicamente indicados para essa condição (ver tabela Algumas causas de linfadenopatia).
Se a história e exame físico não mostram uma causa provável, a avaliação posterior depende dos linfonodos envolvidos e outros achados presentes.
Pacientes com achados inexplicáveis de alerta e aqueles com adenopatia generalizada devem fazer hemograma completo e radiografia de tórax. Se leucócitos anormais são vistos no hemograma, um esfregaço periférico e citometria de fluxo são feitos para avaliar a presença de leucemia ou linfoma. Para adenopatia generalizada, a maioria dos médicos geralmente também faz um teste cutâneo tuberculínico (ou ensaio de liberação de interferon-gama) e testes sorológicos para HIV mononucleose e, talvez, toxoplasmose e sífilis. Os pacientes com sintomas articulares ou exantema devem ser submetidos a testes de anticorpos antinucleares para lúpus eritematoso sistêmico.
A maioria dos médicos acredita que os pacientes com adenopatia localizada ou generalizada recém-identificada e nenhum outro achado podem ser observados com segurança por 3 a 4 semanas, a menos que haja suspeita de câncer. Se houver suspeita de câncer, os pacientes normalmente requerem tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) da área como clinicamente indicado e, dependendo dos achados, devem ser submetidos à biópsia do nó e de qualquer tecido anormal. Também considera-se biópsia se adenopatia isolada ou generalizada não desaparecer em 3 a 4 semanas (2).
Referências sobre avaliação
1. Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984;252(10):1321-1326.
2. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66(11):2103-2110.
Tratamento da linfadenopatia
O tratamento primário é direcionado para a causa; a adenopatia em si não é tratada.
Uma dose de corticoides não deve ser feita para adenopatias de etiologia desconhecida porque corticoides podem reduzir a adenopatia causada por leucemia e linfoma e, assim, retardar o diagnóstico, e corticoides podem agravar a tuberculose.
Antibióticos também não são indicados, exceto quando há suspeita de infecção supurativa do linfonodo.
Pontos-chave
A maioria dos casos é idiopática e autolimitada, ou resulta de causas locais clinicamente aparentes.
Deve-se fazer um teste inicial se houver sinais de alerta, se outras manifestações ou fatores de risco sugerirem uma doença específica, ou quando adenopatia generalizada não tem uma causa aparente.
Pacientes com linfadenopatia localizada ou generalizada recém-identificada e nenhum outro achado diagnóstico podem ser observados por 3 a 4 semanas, após as quais deve-se considerar uma biópsia.
