Broncoscopia

Broncoscópios flexíveis facilitam a visualização das vias respiratórias e a documentação dos achados (ver tabela Indicações para a broncoscopia flexível com fibra óptica).

Diagnosticamente, o broncoscópio flexível com fibra óptica permite

• A visualização direta das vias respiratórias até os brônquios subsegmentares, incluindo estes

• A coleta de secreções e células respiratórias por irrigação, escovamento e lavagem das vias respiratórias periféricas e dos alvéolos

• A biópsia de estruturas endobrônquicas, parenquimatosas e mediastinais

Usos terapêuticos incluem

• Aspiração das secreções retidas

• Colocação de um tubo endobrônquico, stent ou válvula

• Remoção de corpo estranho

• Uso de dilatação com balão para aliviar as estenoses das vias respiratórias

Utiliza-se broncoscopia rígida somente quando há a necessidade de orifício e canais mais amplos para a melhor visualização e instrumentação, como quando

• Investigar a hemorragia pulmonar intensa e ativa (em que o broncoscópio rígido pode identificar melhor a fonte de sangramento e, com seu canal mais amplo de sucção, pode aspirar melhor o sangue e prevenir a asfixia)

• Visualizar e remover corpos estranhos aspirados em crianças

• Visualizar lesões endobrônquicas obstrutivas para possível redução de volume com laser ou implante de stent

Contraindicações absolutas à broncoscopia incluem

• Insuficiência respiratória aguda com hipercapnia (a menos que o paciente tenha sido entubado e ventilado pela traqueia)

• Obstrução traqueal de alto grau

• Incapacidade de oxigenar adequadamente o paciente durante o procedimento

• Arritmias intratáveis que colocam a vida em risco

As contraindicações relativas à broncoscopia incluem

• Infarto recente do miocárdio

• Incapacidade de se manter parado ou não cooperação para o procedimento

• Coagulopatia incorrigível

Deve-se realizar biópsia transbrônquica com cautela em portadores de uremia, obstrução da veia cava superior, ou hipertensão pulmonar em virtude do risco elevado de sangramento e pneumotórax. Entretanto, a inspeção das vias respiratórias é segura nesses pacientes.

A broncoscopia deve ser realizada somente por pneumologista ou cirurgião treinado em um local com monitoramento, tipicamente em setor de broncoscopia, centro cirúrgico ou unidade de terapia intensiva.

Exceto em verdadeiras emergências, o paciente não deve receber nada por via oral por pelo menos 6 horas antes da broncoscopia e ter acesso IV, monitoramento intermitente da pressão arterial, oximetria de pulso contínua e monitoramento cardíaco. Deve-se utilizar suplementação de oxigênio.

Os pacientes normalmente recebem sedação consciente com benzodiazepinas e/ou opioides de curta duração antes do procedimento para diminuir a ansiedade, o desconforto e a tosse. Em alguns centros, comumente usa-se anestesia geral (p. ex., sedação profunda com propofol e controle das vias respiratórias via entubação endotraqueal ou utilização de uma máscara laríngea) antes de uma broncoscopia.

A faringe e as pregas vocais são anestesiadas com lidocaína, com nebulização ou aerossol (1 ou 2%, até a dose máxima de 250 a 300 mg para um paciente de 70 kg). O broncoscópio é lubrificado e passado por uma narina, boca com o uso de uma via respiratória oral ou bloco de mordida, ou uma via respiratória artificial como um tubo endotraqueal. Depois de inspecionar a nasofaringe e a laringe, o médico passa o broncoscópio através das pregas vocais durante a inspiração, depois pela traqueia e, então, mais distalmente alcança os brônquios.

Podem-se realizar vários procedimentos subsidiários, se necessário, com ou sem orientação fluoroscópica:

• Lavagem brônquica: injeta-se soro fisiológico pelo broncoscópio; o soro é então aspirado das vias respiratórias.

• Escovamento brônquico: insere-se uma escova pelo broncoscópio, que é utilizada para raspar lesões suspeitas com o intuito de obter amostras de células.

• Lavado broncoalveolar: infunde-se 50 a 200 mL de soro fisiológico estéril na árvore broncoalveolar distal e, a seguir, a aspiração de líquido recupera células, proteínas e microrganismos localizados no nível alveolar. Áreas locais de edema pulmonar criadas pela lavagem podem desencadear hipoxemia transitória.

• Biópsia endobrônquica e transbrônquica: a biópsia endobrônquica obtém uma amostra do tecido de uma lesão que pode ser vista no lúmen das vias respiratórias. A biópsia transbrônquica utiliza fórceps que são avançados através do broncoscópio e das vias respiratórias para obter amostras de um ou mais locais no parênquima pulmonar. Realiza-se biópsia transbrônquica sem orientação fluoroscópica, mas algumas evidências apoiam que o uso da orientação fluoroscópica aumenta a capacidade diagnóstica e diminui a incidência de pneumotórax.

• Aspiração transbrônquica por agulha: insere-se uma agulha retrátil pelo broncoscópio, que pode ser utilizada para coletar amostras de linfonodos ou massas mediastinais. Pode-se utilizar ultrassonografia endobrônquica (EBUS) para ajudar a orientar a biópsia por agulha.

Em geral, os pacientes recebem suplementação de oxigênio e são observados por 2 a 4 horas após o procedimento. O retorno do reflexo do vômito e a manutenção da saturação de oxigênio ao não receber suplementação de oxigênio são os dois índices primários da recuperação.

A prática habitual é obter a radiografia de tórax posteroanterior expiratória após a biópsia pulmonar transbrônquica a fim de excluir pneumotórax.

Pode-se realizar uma broncoscopia de navegação para biópsia de lesões periféricas suspeitas. A navegação pode ser eletromagnética ou virtual. Em ambos os tipos, utilizam-se imagens de TC em cortes finos para preparar uma via broncoscópica virtual até a lesão utilizando software e antes de uma biópsia.

• Orientação virtual: as imagens broncoscópicas são combinadas com as imagens virtuais para auxiliar na broncoscopia direta em tempo real.

• Orientação eletromagnética: um campo eletromagnético colocado sob o paciente fornece informações adicionais para ajudar a orientar a broncoscopia em tempo real (1). Esse procedimento é mais comum do que a broncoscopia virtual.

O benefício da broncoscopia de navegação em comparação com a broncoscopia flexível tradicional ou ultrassonografia endobrônquica ainda está sendo estabelecido, embora um estudo tenha mostrado que não há qualquer benefício diagnóstico adicional (2).

Complicações graves são incomuns; sangramento menor a partir do local de biópsia, febre ocorre em 10 a 15% dos pacientes (3).

Os pacientes podem apresentar aumento da tosse após a lavavem broncoalveolar.

Raramente, a anestesia tópica provoca laringoespasmo, espasmo brônquico, convulsões, ou arritmias ou parada cardíacas.

Broncoscopia por si só pode causar

• Arritmias (mais comumente contrações atriais prematuras, extrassístoles ventriculares prematuros ou bradicardia)

• Hipoxemia em pacientes com troca gasosa comprometida

• Edema laríngeo leve ou lesão com rouquidão

• Transmissão da infecção a partir de equipamentos não esterilizados de maneira ideal (muito rara)

A mortalidade é de 1 a 4/10.000 pacientes (4). Idosos e pacientes com comorbidades graves [p.ex., doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, doença coronariana, pneumonia com hipoxemia, neoplasia avançada] apresentam riscos mais elevados.

A biópsia transbrônquica pode causar pneumotórax (2 a 5%), hemorragia significativa (1 a 3,0%), mas a realização do procedimento muitas vezes evita a necessidade de toracotomia (5).

1. 1. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Peripheral Pulmonary Lesions: One-Year Results of the Prospective, Multicenter NAVIGATE Study. J Thorac Oncol 2019 Mar;14(3):445-458. doi: 10.1016/j.jtho.2018.11.013

2. 2. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193(1):68-77. doi:10.1164/rccm.201507-1332OC

3. 3. Hackner K, Riegler W, Handzhiev S, et al. Fever after bronchoscopy: serum procalcitonin enables early diagnosis of post-interventional bacterial infection. BMC Pulm Med 2017;17(1):156. doi:10.1186/s12890-017-0508-1

4. 4. Jin F, Mu D, Chu D, Fu E, Xie Y, Liu T. Severe complications of bronchoscopy. Respiration 2008;76(4):429-433. doi:10.1159/000151656

5. 5. Pue CA, Pacht ER. Complications of fiberoptic bronchoscopy at a university hospital. Chest 1995;107(2):430-432. doi:10.1378/chest.107.2.430