Os componentes principais da avaliação dos pacientes com sintomas pulmonares são história, exame físico e, em muitos casos, radiografia de tórax. Esses componentes estabelecem a necessidade de exames subsequentes, que podem incluir exames da função pulmonar Visão geral dos testes de função pulmonar Os testes de função pulmonar fornecem medidas dos índices de fluxo, volumes pulmonares, troca gasosa, resposta a broncodilatadores e função muscular respiratória. Alguns testes básicos da função... leia mais e análise de gasometria arterial (GA) Amostra da gasometria arterial (GA) As trocas gasosas são medidas por vários meios, como Capacidade de difusão para monóxido de carbono Oximetria de pulso Amostra da gasometria arterial A capacidade de difusão do monóxido de carbono... leia mais , tomografia computadorizada (TC), outros exames de imagem do tórax Exames de imagem do tórax Exames de imagem do tórax incluem o uso de Radiografias convencionais Tomografia computadorizada (TC) Ressonância magnética (RM) Cintilografia, incluindo tomografia por emissão de pósitrons (PET) leia mais e broncoscopia Broncoscopia Broncoscopia é a introdução de endoscópio nas vias respiratórias. Utiliza-se broncoscopia flexível com fibra óptica (em vez de broncoscopia rígida) para praticamente todas as indicações diagnósticas... leia mais .
História
Frequentemente, a história pode determinar a probabilidade de sintomas como tosse Tosse em adultos A tosse é um reflexo protetor que impede a aspiração e expele partículas e irritantes das vias respiratórias. Contudo, pode se tornar descontrolado ou incapacitante e é um dos sintomas mais... leia mais , dispneia Dispneia A dispneia é a respiração desconfortável ou desagradável. É experienciada e descrita de diferentes formas pelos pacientes, dependendo da causa. Apesar de a dispneia ser um problema relativamente... leia mais , dor torácica Dor torácica A dor torácica é uma queixa bastante comum. Muitos pacientes têm ciência de que ela é um aviso de possíveis doenças que põem a vida em risco e buscam esclarecimento para sintomas leves. Outros... leia mais , sibilos Sibilos O sibilo é um ruído de assobio relativamente agudo produzido pelo movimento do ar em vias respiratórias de pequeno calibre estreitadas ou comprimidas. É um sintoma, bem como um achado físico... leia mais , estridor Estridor O estridor é um som agudo, predominantemente inspiratório. Ele é mais comumente associado a distúrbios agudos, como aspiração de corpo estranho, mas pode ser decorrente de doenças mais crônicas... leia mais e hemoptise Hemoptise A hemoptise é a eliminação de sangue do trato respiratório pela tosse. A hemoptise maciça é a produção de ≥ 600 mL de sangue (quantidade equivalente àquela de uma cuba reniforme repleta) em... leia mais serem oriundos dos pulmões. A história também deve determinar se existem sintomas constitucionais, como febre, perda ponderal e sudorese noturna. Outras informações importantes incluem
Exposições ambientais e ocupacionais
História familiar, história de viagem e história de contato
Doenças e comorbidades prévias
Uso de fármacos com prescrição, fármacos de venda livre ou drogas ilícitas
Uso de produtos de tabaco ou outras substâncias inaláveis
Resultados de exames prévios (p. ex., teste cutâneo tuberculínico Testes cutâneos A tuberculose é uma infecção micobacteriana progressiva crônica, frequentemente com um período latente assintomático após a infecção inicial. A tuberculose afeta mais comumente os pulmões. Os... leia mais , radiografias de tórax Técnicas radiográficas convencionais Exames de imagem do tórax incluem o uso de Radiografias convencionais Tomografia computadorizada (TC) Ressonância magnética (RM) Cintilografia, incluindo tomografia por emissão de pósitrons (PET) leia mais )
Exame físico
O exame físico inclui avaliação da aparência geral. É possível avaliar a existência de desconforto e ansiedade, a constituição física e os efeitos da fala ou do movimento sobre os sintomas (p. ex., incapacidade de falar frases inteiras sem pausa para respirar) simplesmente saudando o paciente e coletando sua história; isso pode fornecer informações úteis e relevantes para a definição das condições pulmonares. Um exame pulmonar detalhado constitui inspeção, ausculta e percussão, e palpação do tórax. Pacientes com doença pulmonar devem passar por exame físico completo, incluindo exame de linfonodos, pele e sistema musculoesquelético.
Inspeção
A inspeção deve se concentrar em
Sinais de dificuldade respiratória e hipoxemia (p. ex., agitação, cianose e uso de músculos acessórios)
Sinais de possível doença pulmonar crônica (p. ex., baqueteamento dos dedos ou edema dos membros inferiores)
Deformidades da parede torácica
Padrões respiratórios anormais (p. ex., tempo expiratório prolongado, respiração de Cheyne-Stokes e respirações de Kussmal)
Distensão venosa jugular
Um sinal de hipoxemia é a cianose (pigmentação azulada dos lábios, da face ou dos leitos ungueais), que ocorre na presença de pelo menos 5 g/dL de hemoglobina não saturada e, portanto, indica uma baixa saturação arterial de oxigênio (< 85%); a ausência de cianose não exclui a presença de hipoxemia.
Os sinais de dificuldade respiratória incluem a taquipneia, utilização de músculos acessórios (intercostais, esternoclidomastoideos e/ou escalenos) para respirar, retrações intercostais e respiração paradoxal. Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais , por vezes enlaçam seus braços em suas pernas ou na mesa de exame enquanto sentados (isto é, a posição de tripé) em um esforço subconsciente para fornecer mais força à musculatura acessória e, assim, melhorar a respiração. Retrações intercostais (movimento para dentro dos espaços intercostais) são comuns em lactentes e em pacientes idosos com limitação grave de fluxo de ar. A respiração paradoxal (movimento para dentro do abdome durante a inspiração) significa fraqueza ou fadiga dos músculos respiratórios.
Os sinais de possível doença crônica pulmonar incluem baqueteamento digital, tórax em barril (aumento do diâmetro anteroposterior do tórax em alguns pacientes com enfisema pulmonar) e respiração frenolabial.
O baqueteamento é o aumento das extremidades dos dedos das mãos (ou dos pés), decorrente da proliferação do tecido conjuntivo entre a unha e o osso. O diagnóstico baseia-se no aumento do ângulo de contorno da unha, no ponto em que ela sai do quirodátilo (> 180°) ou no aumento da razão de profundidade falângica (para > 1 — ver figura Medição do baqueteamento digital Medição do baqueteamento digital ). A “esponjosidade” do leito ungueal abaixo da cutícula também sugere baqueteamento.
Este último é observado com mais frequência em câncer pulmonar Carcinoma pulmonar O carcinoma pulmonar é a principal causa de morte relacionada ao câncer em homens e mulheres em todo o mundo. Cerca de 85% dos casos estão relacionados com o tabagismo. Os sintomas podem incluir... leia mais , mas é um sinal importante de doença pulmonar crônica, como fibrose cística Fibrose cística A fibrose cística é uma doença hereditária das glândulas exócrinas que afeta, primariamente, os sistemas gastrointestinal e respiratório. Ela leva a doença pulmonar crônica, insuficiência pancreática... leia mais e fibrose pulmonar idiopática Fibrose pulmonar idiopática A fibrose pulmonar idiopática, a forma mais comum de pneumonia intersticial idiopática, causa fibrose pulmonar progressiva. Os sinais e sintomas desenvolvem-se no decorrer de meses a anos e... leia mais , sendo observado com menos frequência em cardiopatia cianótica, infecção crônica (p. ex., endocardite infecciosa Endocardite infecciosa Endocardite infecciosa é a infecção do endocárdio, normalmente por bactérias (em geral, estreptococo ou estafilococo) ou fungos. Pode provocar febre, sopros cardíacos, petéquias, anemia, fenômenos... leia mais ), acidente vascular encefálico Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais , doença inflamatória intestinal Visão geral da doença inflamatória intestinal A doença inflamatória intestinal, que abrange a doença de Crohn e a colite ulcerativa, é um quadro recidivante caracterizado pela inflamação crônica em vários locais do trato gastrointestinal... leia mais e cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de regeneração cercados por tecido fibrótico... leia mais . Ocasionalmente, ocorre baqueteamento na vigência de osteoartropatia e periostite (osteoartropatia hipertrófica primária ou hereditária) e, nestas circunstâncias, o baqueteamento pode ser acompanhado de alterações da pele, como hipertrofia da pele no dorso das mãos (paquidermoperiostose), seborreia e aspectos faciais grosseiros. O baqueteamento digital também pode ocorrer como uma anormalidade hereditária benigna que pode ser distinguida do baqueteamento patológico pela ausência de sintomas ou doenças pulmonares e pela presença de baqueteamento desde tenra idade (por relato do paciente).
Medição do baqueteamento digital
A relação entre o diâmetro anteroposterior do dedo no leito ungueal (a-b) para aquele ao nível da articulação interfalângica distal (c-d) é uma medida simples do baqueteamento digital. Pode ser obtida facilmente e de forma reprodutível com um compasso. Se a proporção for > 1, há baqueteamento. O baqueteamento digital também é caracterizado pela perda do ângulo normal no leito ungueal. |
Tórax em barril é o aumento do diâmetro anteroposterior do tórax que ocorre em alguns pacientes com enfisema pulmonar.
Na respiração frenolabial, a pessoa expira com os lábios entreabertos e inspira pelo nariz com a boca fechada. Essa manobra aumenta a pressão nas vias respiratórias para mantê-las abertas e, assim, diminui o aprisionamento de gases.
As deformidades da parede torácica, como pectus excavatum (uma depressão esternal que normalmente começa na parte do meio do manúbrio e progride internamente ao longo do processo xifoide) e cifoescoliose, podem restringir as respirações e exacerbar os sintomas de doença pulmonar pregressa. Essas anomalias geralmente podem ser observadas durante exame cuidadoso depois que a camisa do paciente é removida. A inspeção também deve incluir uma avaliação do abdome e da extensão da obesidade, ascite ou outras condições que podem afetar a complacência abdominal.
Padrões respiratórios anormais podem sugerir processos subjacentes à doença. Uma relação inspiração:expiração prolongada ocorre na doença pulmonar obstrutiva. Alguns padrões respiratórios anormais causam flutuações na frequência respiratória, assim deve-se avaliar e contá-la por 1 minuto.
A respiração de Cheyne-Stokes (respiração periódica) constitui uma flutuação cíclica da frequência e da profundidade respiratórias. De breves períodos de apneia, os pacientes respiram de maneira progressivamente mais rápida e mais profunda (hiperpneia) e, em seguida, respiram de forma mais lenta e mais superficial até que se tornam apneicos e repetem o ciclo. Com mais frequência, a respiração de Cheyne-Stokes é provocada por insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais , doença neurológica (p. ex., acidente vascular encefálico Visão geral do acidente vascular encefálico Os acidentes vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo encefálico, que causa deficits neurológicos. Acidentes vasculares encefálicos... leia mais e demência Demência Demência é a degeneração crônica, global e geralmente irreversível da cognição. O diagnóstico é clínico; testes laboratoriais e de imagem geralmente são utilizados para identificar as causas... leia mais avançada), ou fármacos. O padrão na insuficiência cardíaca é atribuído, provavelmente, a atrasos da circulação cerebral, uma vez que os centros respiratórios tardam a reconhecer a acidose sistêmica/hipóxia (provocando hiperpneia) e de alcalose/hipocapnia (provocando apneia).
A respiração de Biot é uma variante incomum da respiração de Cheyne-Stokes, em que períodos irregulares de apneia se alternam com períodos nos quais se efetuam 4 ou 5 respirações profundas e iguais. Difere da respiração de Cheyne-Stokes pelo fato de caracterizar-se por início e término abruptos e pela ausência de periodicidade. Resulta de lesão do sistema nervoso central (sistema nervoso central) e ocorre em enfermidades como a meningite Visão geral da meningite Meningite é a inflamação das meninges e do espaço subaracnoide. Ela pode resultar de infecções, outras doenças ou reações a fármacos. A gravidade e acuidade variam. Os resultados normalmente... leia mais .
As respirações de Kussmaul constituem respirações regulares e profundas, desencadeadas pela acidose metabólica Acidose metabólica Acidose metabólica é a redução primária no bicarbonato (HCO3−), tipicamente com diminuição compensatória da pressão parcial de dióxido de carbono (Pco2); o pH pode estar acentuadamente... leia mais .
Avalia-se a distensão da veia jugular Veias cervicais O exame físico completo de todos os sistemas é essencial para detectar efeitos periféricos e sistêmicos de enfermidades cardíacas e evidenciar doenças não cardíacas que podem afetar o coração... leia mais com o paciente reclinado a 45°. Nessa situação, o topo da coluna venosa normalmente está um pouco acima das clavículas (limite superior normal: 4 cm acima da incisura esternal no plano vertical). Um aumento da altura da coluna pode indicar disfunção ventricular esquerda Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais , hipertensão pulmonar Hipertensão pulmonar A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensão pulmonar, podem ocorrer constrição, ressecamento... leia mais , insuficiência cardíaca direita Insuficiência ventrículo direito A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais , tamponamento pericárdico Tamponamento cardíaco Tamponamento cardíaco é o acúmulo de sangue no pericárdio com volume e pressão suficientes para prejudicar o enchimento cardíaco. Os pacientes geralmente têm hipotensão, hipofonese de bulhas... leia mais , pericardite constritiva Pericardite constritiva Pericardite é a inflamação do pericárdio, geralmente com acúmulo de líquido no espaço pericárdico. Pode ser causada por muitos distúrbios (p. ex., infecção, infarto do miocárdio, trauma, tumores... leia mais ou uma combinação destes, e deve levar à busca de outros sinais de cardiopatia (p. ex., 3º galope, B3, sopros, edema dependente).
Ausculta
A ausculta pulmonar é possivelmente o componente mais importante do exame físico. Todas as áreas do tórax devem ser auscultadas, incluindo os flancos e o tórax anterior, para detectar alterações associadas a cada lobo pulmonar. Os aspectos que devem ser auscultados incluem
Caráter e volume dos sons respiratórios
Presença ou ausência de sons vocais
Atritos pleurais
A ausculta cardíaca Ausculta cardíaca A ausculta do coração requer audição excelente e habilidade para distinguir diferenças sutis de tonalidade e relação temporal. Os profissionais da saúde com comprometimento da audição podem... leia mais pode revelar sinais de hipertensão pulmonar Hipertensão pulmonar A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensão pulmonar, podem ocorrer constrição, ressecamento... leia mais como hiperfonese de componente pulmonar da 2ª bulha cardíaca (P2) insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais , como 4ª bulha cardíaca ventricular direita (B4) e insuficiência tricúspide Regurgitação tricúspide A insuficiência da valva tricúspide (IVT) é a insuficiência da valva atrioventricular direita, que provoca fluxo sanguíneo do ventrículo direito para AD durante a sístole. A causa mais comum... leia mais .
A natureza e o volume dos sons respiratórios são úteis na identificação de doenças pulmonares. Os sons respiratórios são constituídos por sons normais auscultados sobre a maioria dos campos pulmonares. Os sons da respiração bronquial são levemente mais intensos, mais ásperos e têm tonalidade mais elevada; normalmente eles podem ser auscultados ao longo da traqueia e de áreas de consolidação pulmonar, como ocorre com a pneumonia Visão geral da pneumonia A pneumonia é a inflamação aguda dos pulmões causada por infecção. Em geral, o diagnóstico inicial baseia-se em radiografia de tórax e achados clínicos. Causas, sintomas, tratamento, medidas... leia mais .
Os ruídos adventícios constituem sons anormais, envolvendo estertores, sibilos e estridor.
Os estertores são ruídos respiratórios adventícios descontínuos. Os estertores finos constituem sons breves e de alta tonalidade e os estertores grossos, sons de duração longa e baixa tonalidade. Os estertores foram comparados ao som de amassar embalagens plásticas ou à abertura de Velcro (na doença pulmonar intersticial Visão geral das doenças pulmonares intersticiais As pneumopatias intersticiais são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por espessamento dos septos alveolares, proliferação fibroblástica, deposição de colágeno e, se o processo permanecer... leia mais ) e podem ser simulados pelo atrito de fios de cabelo entre 2 dedos próximo à orelha. Ocorrem mais comumente em atelectasia Atelectasia A atelectasia é o colapso do tecido pulmonar com perda de volume. Os pacientes podem ter dispneia ou insuficiência respiratória se a atelectasia for extensa. Eles também podem desenvolver pneumonia... leia mais , processos de preenchimento alveolar (p. ex., edema pulmonar Edema pulmonar Edema pulmonar é a insuficiência ventricular esquerda aguda e grave, com hipertensão venosa pulmonar e inundação alveolar. Os achados são dispneia grave, diaforese, sibilos e, às vezes, escarro... leia mais ) e pneumopatia intersticial Visão geral das doenças pulmonares intersticiais As pneumopatias intersticiais são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por espessamento dos septos alveolares, proliferação fibroblástica, deposição de colágeno e, se o processo permanecer... leia mais (p. ex., fibrose pulmonar); indicam a abertura das vias respíratórias ou alvéolos colapsados.
Os roncos são sons respiratórios de baixa tonalidade, que podem ser auscultados durante a inspiração ou a expiração. Ocorrem em uma variedade de condições, incluindo bronquite crônica Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais . O mecanismo pode estar relacionado com variações na obstrução à medida que as vias respiratórias se distendem com a inspiração e se estreitam na expiração.
Sibilos são sons respiratórios musicais de assobio, que são mais intensos durante a expiração do que na inspiração e envolvem o estreitamente das vias respiratórias de pequeno calibre. Os sibilos podem constituir um achado físico ou um sintoma geralmente associado à dispneia.
O estridor é um som predominantemente inspiratório e de alta tonalidade, provocado pela obstrução extratorácica das vias respiratórias superiores. Habitualmente, pode ser auscultado sem estetoscópio. Em geral, o estridor é mais intenso que o sibilo, é predominantemente inspiratório e é auscultado com mais intensidade sobre a laringe. Deve provocar a preocupação com a obstrução de via respiratória superior, que coloca a vida em risco.
A redução nos sons respiratórios indica pouco movimento de ar nas vias respiratórias, como acontece na asma Asma A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente... leia mais e na doença pulmonar obstrutiva crônica Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais , em que o espasmo brônquico ou outros mecanismos limitam o fluxo aéreo. Os sons respiratórios também podem ser atenuados na vigência de derrame pleural Derrame pleural Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural. Eles têm múltiplas causas e normalmente, são classificados como transudatos ou exsudatos. A detecção é feita por exame... leia mais , pneumotórax Pneumotórax Pneumotórax é ar na cavidade pleural, acarretando colapso pulmonar parcial ou completo. O pneumotórax pode ocorrer de modo espontâneo ou em virtude de pneumopatia subjacente, trauma ou procedimentos... leia mais , ou lesão obstrutiva endobrônquica.
Os sons vocais são ouvidos durante a ausculta enquanto os pacientes vocalizam.
A broncofonia e a pectoriloquia áfona ocorrem quando há a transmissão clara da voz pronunciada do paciente através da parede torácica. É consequente à consolidação alveolar, como na pneumonia Visão geral da pneumonia A pneumonia é a inflamação aguda dos pulmões causada por infecção. Em geral, o diagnóstico inicial baseia-se em radiografia de tórax e achados clínicos. Causas, sintomas, tratamento, medidas... leia mais .
Diz-se que a egofonia (alteração de I para E) ocorre quando o paciente pronuncia a letra “I” e o examinador ausculta a letra “E”, evidenciada em qualquer condição que resulte em condensação pulmonar, como na pneumonia.
Os atritos pleurais são ruídos de rangido ou rilhadura, que flutuam com o ciclo respiratório e se assemelham ao som da pele atritando-se contra um couro molhado. São sinais de inflamação pleural e auscultados em pacientes com pleurite Pleurite viral Pleurite viral é a infecção viral da pleura. A pleurite viral é causada, com maior frequência, pela infecção por vírus coxsackie B. Ocasionalmente, o echovírus desencadeia uma condição rara... leia mais ou empiema após toracotomia.
A relação inspiração:expiração (I:E) normalmente é 1:2, mas se prolonga para ≥ 1:3 quando há limitação do fluxo respiratório, como na asma brônquica Asma A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente... leia mais e na doença pulmonar obstrutiva crônica Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais , mesmo na ausência de sibilos.
Percussão e palpação
A percussão é a principal manobra física utilizada para detectar a existência e o nível de derrame pleural Derrame pleural Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural. Eles têm múltiplas causas e normalmente, são classificados como transudatos ou exsudatos. A detecção é feita por exame... leia mais . Os achados na percussão de áreas de macicez significam a existência de líquido subjacente ou, menos comumente, de consolidação.
A palpação inclui o frêmito tátil (a sensação de vibração da parede torácica é sentida enquanto o paciente fala), o qual é reduzido no derrame pleural e no pneumotórax Pneumotórax Pneumotórax é ar na cavidade pleural, acarretando colapso pulmonar parcial ou completo. O pneumotórax pode ocorrer de modo espontâneo ou em virtude de pneumopatia subjacente, trauma ou procedimentos... leia mais e exacerbado na consolidação pulmonar (p. ex., pneumonias lobares). Pontos sensíveis à palpação podem indicar fratura de arco costal Fraturas dos arcos costais Um ou mais arcos costais podem estar fraturados em decorrência de lesão torácica fechada. (Ver também Visão geral do trauma torácico.) Essa radiografia do tórax mostra múltiplas fraturas nos... leia mais subjacente ou luxação ou inflamação costocondral.
Um impulso ventricular direito na borda esternal inferior esquerda pode se tornar evidente e ter a amplitude e a duração exacerbadas (impulso ventricular direito) em pacientes com cor pulmonale Cor pulmonale Cor pulmonale é o aumento do ventrículo direito secundário à pneumopatia, o qual provoca hipertensão arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular direita. Segue-se insuficiência... leia mais .