A perda de visão geralmente considerada aguda se desenvolve dentro de alguns minutos a alguns dias. Ela pode afetar um ou ambos os olhos ou parte de um campo visual. Pacientes com pequenos defeitos de campo visual (p. ex., causados por um pequeno descolamento da retina Descolamento da retina Descolamento da retina é a separação da retina neurossensorial do epitélio pigmentar retiniano subjacente. A causa mais comum é a ruptura da retina (laceração, ou menos comumente, orifício,... leia mais ) podem descrever os seus sintomas como visão turva.
Fisiopatologia da perda visual aguda
A perda aguda de visão tem 3 causas gerais:
Opacificação normalmente de estruturas transparentes através das quais os raios de luz passam para atingir a retina (p. ex., humor vítreo, córnea)
Anormalidades da retina
Anomalias que afetam o nervo óptico ou caminhos visuais
Etiologia da perda aguda de visão
As causas mais comuns de perda aguda de visão são
Oclusões vasculares da retina (oclusão da artéria central da retina Oclusão da artéria central da retina e oclusão do ramo arterial da retina A oclusão da artéria central da retina é o bloqueio do fluxo sanguíneo na artéria central da retina, normalmente decorrente de embolismo. Ela provoca perda de visão súbita, indolor, unilateral... leia mais , oclusão da veia central da retina Oclusão da veia central da retina e oclusão do ramo da veia retiniana A oclusão da veia central da retina é uma obstrução da veia central retiniana por um trombo. Ela provoca perda de visão indolor, variando de moderada a grave, e geralmente ocorre de modo súbito... leia mais )
Neuropatia óptica isquêmica (muitas vezes em pacientes com arterite temporal Arterite de células gigantes Arterite de células gigantes envolve predominantemente a aorta torácica, grandes artérias que vão da aorta até o pescoço, e ramos extracranianos da artéria carótida. Os sintomas de polimialgia... leia mais )
Além disso, o reconhecimento súbito de perda de visão (perda pseudo-súbita de visão) pode inicialmente se manifestar como início súbito. Por exemplo, um paciente com visão reduzida de longa data em um olho (possivelmente causada por catarata densa Catarata A catarata é a opacificação congênita ou degenerativa do cristalino. O principal sintoma é perda lenta, gradual e indolor da visão. O diagnóstico é realizado por exames de oftalmoscopia e exame... leia mais ) repentinamente está ciente da visão reduzida no olho afetado quando cobre o olho não afetado.
Existência ou ausência de dor ajudam a categorizar a perda da visão (ver tabela ).
A maioria das doenças que causam a perda total da visão quando elas afetam todo o olho podem afetar apenas uma parte do olho e causar apenas um defeito no campo visual (p. ex., a oclusão do ramo da artéria ou da veia retiniana, descolamento da retina Descolamento da retina Descolamento da retina é a separação da retina neurossensorial do epitélio pigmentar retiniano subjacente. A causa mais comum é a ruptura da retina (laceração, ou menos comumente, orifício,... leia mais ).
As causas mais comuns de perda aguda de visão são
Uveíte anterior Visão geral da uveíte A uveíte é definida como inflamação do trato uveal—íris, corpo ciliar e coroide. Mas a retina e o líquido dentro da câmara anterior e vítrea estão muitas vezes envolvidos. Cerca da metade dos... leia mais (um distúrbio comum, mas que geralmente provoca dor ocular grave o suficiente para desencadear avaliação antes de a visão ser perdida)
Retinite agressiva
Certos medicamentos (p. ex., metanol, salicilatos, os alcaloides da cravagem do centeio)
Avaliação da perda aguda de visão
História
A história da doença atual deve descrever a perda de visão em termos de início, duração, progressão e localização (se é monocular ou binocular e se envolve todo o campo visual ou uma parte específica e que parte). Importantes sintomas visuais associados incluem moscas volantes Moscas volantes Moscas volantes são opacidades que se movem através do campo visual e não correspondem a objetos externos visuais. Com o envelhecimento, o humor vítreo pode contrair-se e separar-se da retina... leia mais , luzes piscando, auréolas ao redor das luzes, visão de cor distorcida e padrões irregular ou mosaico (escotomas cintilantes). O paciente deve ser questionado sobre dor nos olhos e se é constante ou ocorre apenas com o movimento dos olhos.
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas extraoculares de causas possíveis, incluindo claudicação de mandíbula ou lingual, cefaleia temporal, dor muscular proximal, rigidez (arterite de células gigantes Arterite de células gigantes Arterite de células gigantes envolve predominantemente a aorta torácica, grandes artérias que vão da aorta até o pescoço, e ramos extracranianos da artéria carótida. Os sintomas de polimialgia... leia mais ) e dores de cabeça (enxaqueca ocular).
A história clínica deve procurar fatores de risco conhecidos para doenças oculares (p. ex., uso de lentes de contato, miopia grave, cirurgia ocular recente, injeção ou lesão), fatores de risco de doença vascular (p. ex., diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais , hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como primária... leia mais ) e doenças hematológicas (p. ex., anemia falciforme Anemia falciforme A anemia falciforme (uma hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica que ocorre quase exclusivamente em pessoas com ascendência africana. É causada pela herança homozigótica do genes da... leia mais ou doenças como macroglobulinemia de Waldenström Macroglobulinemia É um distúrbio maligno dos plasmócitos em que as células B produzem quantidades excessivas de M-proteínas IgM. As manifestações podem incluir hiperviscosidade, sangramento, infecções recorrentes... leia mais ou mieloma múltiplo Mieloma múltiplo É uma neoplasia dos plasmócitos que produz imunoglobulina monoclonal e invade e destrói o tecido ósseo adjacente. As manifestações comuns incluem lesões líticas nos ossos que provocam dor e/ou... leia mais que poderia causar uma síndrome de hiperviscosidade).
Exame físico
Os sinais vitais, incluindo a temperatura, são medidos.
Se o diagnóstico de um ataque isquêmico transitório ou acidente vascular encefálico (i.e., oclusão da artéria retiniana Oclusão da artéria central da retina e oclusão do ramo arterial da retina A oclusão da artéria central da retina é o bloqueio do fluxo sanguíneo na artéria central da retina, normalmente decorrente de embolismo. Ela provoca perda de visão súbita, indolor, unilateral... leia mais ) central apresentando-se como amaurose fugaz estiver sendo considerado, um exame neurológico completo é feito. As têmporas são palpadas para identificar pulsos, sensibilidade ou nodularidade ao longo da artéria temporal. No entanto, a maior parte da análise incide sobre o olho.
O exame oftalmológico Avaliação do paciente oftalmológico O olho pode ser examinado com equipamentos de rotina, incluindo um oftalmoscópio padrão; análise detalhada requer equipamentos especiais e avaliação por um oftalmologista. A história inclui... leia mais envolve o seguinte:
A acuidade visual é medida.
Campos visuais periféricos são avaliados por confronto.
Campos visuais centrais são avaliados pela tela de Amsler.
Reflexos pupilares diretos e consensuais são examinados utilizando o teste da lanterna alternante.
Motilidade ocular é avaliada.
Visão de cores é testada com pranchas coloridas.
As pálpebras, esclera e conjuntiva são examinados utilizando uma lâmpada de fenda, se possível.
A córnea é examinada com a coloração com fluoresceína.
A câmara anterior é examinada para células e flare em pacientes que têm dor nos olhos ou hiperemia conjuntival.
A lente é verificada quanto a catarata, utilizando um oftalmoscópio direto, lâmpada de fenda ou ambos.
Mede-se a pressão intraocular.
Faz-se oftalmoscopia, preferencialmente após a dilatação da pupila com uma gota de um simpaticomimético (fenilefrina a 2,5%), cicloplegia (p. ex., tropicamida a 1% ou ciclopentolato a 1%), ou ambos; a dilatação é quase completa após cerca de 20 minutos. O fundo inteiro, incluindo retina, mácula, fóvea, vasos e disco óptico e suas margens, é examinado.
Se as respostas pupilares à luz são normais e perda funcional da visão é suspeitada (raramente), o teste do nistagmo optocinético deve ser feito. Se um tambor optocinético não estiver disponível, um espelho pode ser mantido próximo do olho do paciente e movido lentamente. Se o paciente pode ver, os olhos costumam acompanhar o movimento do espelho (considerado como sendo a presença de nistagmo optocinético).
Sinais de alerta
Perda aguda de visão é em si é uma alerta; a maioria das causas é grave.
Interpretação dos achados
O diagnóstico da perda aguda de visão pode começar de forma sistemática. Padrões específicos do deficit do campo visual Tipos de defeito no campo visual sugerem uma causa. Outros resultados clínicos ajudam a sugerir a causa da perda aguda de visão Algumas causas da perda visual aguda :
Dificuldade de ver o reflexo vermelho durante a oftalmoscopia sugere opacificação de estruturas transparentes (p. ex., causada por úlcera de córnea Úlcera da córnea A úlcera de córnea é um defeito epitelial com inflamação subjacente geralmente devido à invasão por bactérias, fungos, vírus, ou de Acanthamoeba. Pode ser iniciada por trauma mecânico... leia mais , hemorragia vítrea, ou grave endoftalmite Endoftalmite Endoftalmite é uma uveíte aguda que na maioria das vezes resulta de uma infecção bacteriana. A maioria dos casos de endoftalmite é causada por bactérias gram-positivas, como Staphylococcus... leia mais ).
Anormalidades da retina que são graves o suficiente para causar a perda aguda de visão são detectáveis durante a oftalmoscopia, particularmente se as pupilas estão dilatadas. O descolamento retiniano Descolamento da retina Descolamento da retina é a separação da retina neurossensorial do epitélio pigmentar retiniano subjacente. A causa mais comum é a ruptura da retina (laceração, ou menos comumente, orifício,... leia mais pode aparecer como um pára-quedas pálido e ondulado; a oclusão da veia retiniana pode mostrar marcadas hemorragias retinianas; oclusão da artéria retiniana pode mostrar retina pálida com uma fóvea vermelho-cereja.
Um defeito pupilar aferente (ausência de resposta pupilar a luz direta, mas resposta consensual normal) com um exame do contrário normal (exceto, às vezes, um disco óptico anormal) sugere uma anormalidade do nervo óptico ou na retina (isto é, anterior ao quiasma óptico).
Além disso, os seguintes fatos podem ajudar:
Sintomas monoculares sugerem uma anterior lesão do quiasma óptico.
Defeitos bilaterais e simétricos (homônimos) no campo visual sugerem uma lesão posterior ao quiasma.
Constante dor nos olhos sugere lesão (ulcera ou abrasão), inflamação da câmera anterior ou elevada pressão intraocular, enquanto a dor do movimento dos olhos sugere neurite óptica.
Cefaleia temporal sugere arterite de célula gigante ou enxaqueca.
Exames
Velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação), PCR e contagem de plaquetas são feitos para todos os pacientes com sintomas (p. ex., dores de cabeça temporal, a claudicação da mandíbula, mialgias proximais, rigidez) ou sinais (p. ex., artéria temporal sensível ou endurecida, retina pálida, papiledema) sugerindo isquemia do nervo óptico ou da retina para excluir arterite de células gigantes.
Outros testes estão listados na tabela . Os seguintes são de particular importância:
A ultrassonografia é feita para observar a retina quando ela não é claramente visível com dilatação pupilar e oftalmoscópio indireto, feito por um oftalmologista.
RM com gadolínio do cérebro e da órbita é feita para os pacientes que com dor ao movimentar os olhos ou alteração pupilar aferente, particularmente com edema do nervo óptico por oftalmoscopia, para diagnosticar esclerose múltipla Esclerose múltipla (EM) Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinal. Os sintomas comuns são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias, fraqueza, espasticidade... leia mais .
Tratamento da perda aguda de visão
Distúrbios causadores são tratados. O tratamento deve começar imediatamente, se a causa for tratável. Em muitos casos (p. ex., oclusões arteriais), o tratamento é improvável para salvar o olho afetado, mas pode diminuir o risco do mesmo processo que ocorre no olho contralateral ou de uma complicação causada pelo mesmo processo (p. eg., acidente vascular encefálico isquêmico).
Pontos-chave
Diagnóstico e tratamento devem ocorrer o mais rápido possível.
Encaminhamento imediato a um centro de AVE se houver suspeita de um evento embólico agudo (p. ex., amaurose fugaz, oclusão da artéria retiniana, AVE isquêmico).
Perda de visão monocular aguda com um defeito pupilar aferente indica lesão do olho ou do nervo anterior ao quiasma óptico.
Considera-se se há lesão do nervo óptico, principalmente isquemia, em pacientes com perda de visão monocular aguda ou defeito pupilar aferente sem dor no olho e naqueles com ou sem anomalias do nervo óptico na oftalmoscopia, mas sem outras anormalidades no exame oftalmológico.
Úlcera de córnea, glaucoma agudo de ângulo fechado Glaucoma de ângulo fechado O glaucoma de ângulo fechado está associado a um ângulo da câmara anterior fisicamente obstruído, que pode ser crônico ou, raramente, agudo. Sintomas do fechamento agudo do ângulo são dor e... leia mais , endoftalmite Endoftalmite Endoftalmite é uma uveíte aguda que na maioria das vezes resulta de uma infecção bacteriana. A maioria dos casos de endoftalmite é causada por bactérias gram-positivas, como Staphylococcus... leia mais , uveíte Visão geral da uveíte A uveíte é definida como inflamação do trato uveal—íris, corpo ciliar e coroide. Mas a retina e o líquido dentro da câmara anterior e vítrea estão muitas vezes envolvidos. Cerca da metade dos... leia mais anterior ou grave é considerada em pacientes com perda de visão monocular aguda, dor nos olhos e hiperemia conjuntival.