Diplopia

História da doença atual deve determinar se diplopia envolve um ou ambos os olhos, se é intermitente ou constante, e se as imagens estão separadas verticalmente e/ou horizontalmente. Qualquer dor associada é conhecida, assim como se ele ocorre com ou sem o movimento dos olhos.

A revisão dos sistemas deve procurar sintomas de disfunção de outro nervo cranial, como anomalias da visão (segundo par craniano); dormência da testa e bochecha (quarto par craniano); fraqueza facial (sétimo par craniano), tonturas, perda auditiva, ou dificuldades de marcha (oitavo par craniano) e engolir ou dificuldades de fala (nono e décimo segundo pares cranianos). Outros sintomas neurológicos, como fraqueza e alterações sensoriais, devem ser procurados, observando se estes são intermitentes ou constantes. Sintomas não neurológicos de possíveis causas são apurados. Eles incluem náuseas, vômitos e diarreia (botulismo), palpitação, sensibilidade ao calor e perda ponderal (doença de Graves), e dificuldade com o controle da bexiga (esclerose múltipla).

A história clínica deve procurar a presença de hipertensão conhecida, diabetes, ou ambos, aterosclerose, em particular, incluindo doença vascular cerebral e transtorno por abuso de álcool.

O exame começa com uma revisão dos sinais vitais para a febre e aparência geral para sinais de toxicidade (p. ex., prostração, confusão).

Exame oftalmológico começa com a observação da posição inicial dos olhos, seguido pela mensuração da acuidade visual (com correção) em cada olho e os dois juntos, o que também ajuda a determinar se é diplopia monocular ou binocular. Exame oftalmológico deve observar presença de proptose (protrusão de um ou ambos os olhos), ptose palpebral, anormalidades pupilares, e movimento desconjugado dos olhos e nistagmo (movimento involuntário e rítmico dos olhos) durante os testes de movimento ocular. Oftalmoscopia deve ser feita, especialmente observando qualquer anormalidade da lente (p. ex., catarata, deslocamento) e retina (p. ex., membrana epirretiniana).

Motilidade ocular é testada com o paciente mantendo a cabeça firme e acompanhando o dedo do examinador, que é movido para o olhar extremo à direita, esquerda, para cima, para baixo, na diagonal para cada lado, e, finalmente, para dentro em direção ao nariz do paciente (convergência). No entanto, discreta paresia da motilidade ocular suficiente para causar diplopia pode escapar da detecção por esse exame.

Se diplopia ocorre em uma direção do olhar, o olho que produz cada imagem pode ser determinado por meio da repetição do exame com um vidro vermelho colocado sobre um dos olhos do paciente. A imagem que é mais periférica se origina no olho parético; isto é, se a imagem mais periférica é vermelha, o vidro vermelho está cobrindo o olho parético. Se um vidro vermelho não está disponível, o olho parético, às vezes, pode ser identificado fazendo com que o paciente feche cada olho. O olho parético é o olho que, quando fechado, elimina a imagem mais periférica.

Também é possível utilizar os testes com e sem tampão para determinar se há desvio ou estrabismo com os dois olhos abertos (manifesto/tropia) ou somente quando um olho está aberto (latente/foria). Fazer os dois testes em ambos os olhos. Para o teste com tampão, pede-se que o paciente fixe o olhar em um objeto com os dois olhos abertos e um dos olhos coberto. Observar se o outro olho faz movimento de refixação, o que indicaria que antes estava desalinhado, significando desvio manifesto ou tropia. Realizar o teste com e sem tampão de forma semelhante, exceto que o olho testado for coberto por alguns segundos e a seguir removendo o tampão. Observar se o mesmo olho faz movimento de refixação, o que indicaria desvio latente ou foria. O paciente também pode ver o objeto "pulando" com o movimento de refixação durante os testes.

Os outros pares cranianos são testados e o restante do exame neurológico, incluindo resistência, sensação, reflexos, função cerebelar e observação da marcha, é finalizado.

Componentes relevantes não neuroftalmológicos do exame incluem a palpação do pescoço para bócio e fiscalização das pernas para mixedema pré-tibial (doença de Graves).

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Mais de um deficit de pares cranianos

• Envolvimento pupilar de qualquer grau

• Quaisquer sintomas ou sinais neurológicos, além de diplopia

• Dor

• Proptose

Resultados às vezes sugerem qual par craniano está envolvido.

• Terceiro: ptose da pálpebra, olho desviado lateralmente e para baixo, às vezes dilatação pupilar

• Quarto: diplopia vertical piora no olhar para baixo (paciente inclina a cabeça para melhorar a visão)

• Sexto: olho desviado medialmente, diplopia piora no olhar lateral (paciente vira a cabeça para melhorar a visão)

Outros achados ajudam a sugerir a causa (ver tabela Algumas causas de diplopia binocular).

Diplopia intermitente sugere um distúrbio neurológico crescente e minguante, como miastenia grave ou esclerose múltipla, ou de uma foria latente descompensada (desvio ocular). Pacientes com foria latente não têm qualquer outra manifestação neurológica.

Oftalmoplegia internuclear (OIN) resulta de uma lesão no tronco cerebral no fascículo longitudinal medial (FLM). A INO se manifesta em testes do olhar horizontal com diplopia, adução fraca no lado afetado (geralmente não pode aduzir o olho além da linha média) e nistagmo do olho contralateral. No entanto, o olho afetado aduz normalmente em testes de convergência (que não necessita de uma MLF intacta).

Dor sugere lesão compressiva ou distúrbio inflamatório.

Pacientes com diplopia monocular são encaminhados a um oftalmologista para avaliação da patologia ocular; nenhum outro teste é necessário de antemão.

Para diplopia binocular, pacientes com paralisia unilateral de par craniano único, com resposta pupilar à luz normal e sem outros sintomas ou sinais, geralmente pode ser observado sem testes por algumas semanas. Muitos casos desaparecem espontaneamente. Recomenda-se avaliação oftálmica para monitorar o paciente e ajudar a definir melhor o deficit, especialmente na paralisia do terceiro par craniano, porque esse quadro pode evoluir e comprometer a pupila.

A maioria dos outros pacientes necessita de neuroimagem com RM para detectar anormalidades orbitárias ou craniais do sistema nervoso central. Tomografia computadorizada pode ser substituída se houver preocupação com um corpo estranho metálico intraocular ou se RMI for do contrário contraindicada ou não está disponível. Exame de imagem deve ser feito imediatamente, se os resultados sugerem aneurisma, infecção ou acidente vascular encefálico agudo.

Pacientes com manifestações da doença de Graves devem fazer exames da tireoide (tiroxina sérica [T4] e níveis de hormônio estimulante da tireoide [TSH]). Teste para miastenia grave e esclerose múltipla deve ser fortemente considerado para pacientes com diplopia intermitente.