(Ver também Avaliação do paciente odontológico Avaliação do paciente odontológico O primeiro exame dental de rotina deve ocorrer por volta de 1 ano de idade ou quando da erupção do primeiro dente. Avaliações subsequentes devem acontecer em intervalos de 6 meses ou sempre... leia mais .)
Fisiopatologia da halitose
A halitose quase sempre resulta da fermentação de partículas alimentares da boca por bactérias anaeróbias Gram-negativas, produzindo compostos sulfúricos voláteis, como sulfureto de hidrogênio e metilmercaptano. As bactérias causadoras podem estar presentes em áreas de doença periodontal Periodontite A periodontite é uma doença oral inflamatória crônica que destrói progressivamente o aparelho de suporte dentário. Ela geralmente se manifesta como um agravamento da gengivite e então, se não... leia mais , sobretudo quando há ulceração ou necrose. Os microrganismos causadores se localizam em bolsas periodontais profundas ao redor dos dentes. Em pacientes com tecido periodontal saudável, essas bactérias podem se proliferar na porção dorsal posterior da língua.
Fatores que contribuem para o crescimento excessivo dessas bactérias causadoras do mau hálito são a redução do fluxo de saliva Xerostomia É o ressecamento da boca provocado por diminuição ou ausência do fluxo salivar. Essa condição pode gerar desconforto, interferir na fala e na deglutição, dificultar o uso de próteses dentais... leia mais (p. ex., por parotídea, síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizada por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas (síndrome... leia mais ou uso de anticolinérgicos), estagnação salivar e aumento do pH salivar.
Algumas comidas e condimentos, depois de digeridos, liberam o odor daquela substância nos pulmões; o odor exalado pode ser desagradável às outras pessoas. Por exemplo, o odor do alho é notado por outros no hálito mesmo 2 a 3 horas após seu consumo, bem após já ter deixado a boca.
Etiologia da halitose
Aproximadamente 85% dos casos resultam de alterações orais. Uma variedade de distúrbios sistêmicos e extraorais é responsável pelos demais casos (ver tabela Algumas causas de halitose Algumas causas de halitose ).
As causas mais comuns, geralmente, são as seguintes:
Doenças gengivais Gengivite Gengivite é um tipo de doença periodontal caracterizada por inflamação da gengiva, causando sangramento com edema, enantema, exsudato, modificação dos contornos normais e, ocasionalmente, desconforto... leia mais ou doença periodontal Periodontite A periodontite é uma doença oral inflamatória crônica que destrói progressivamente o aparelho de suporte dentário. Ela geralmente se manifesta como um agravamento da gengivite e então, se não... leia mais
Tabagismo
Alimentos ingeridos com componente volátil
Transtornos gastrointestinais raramente causam halitose, pois o esôfago está quase sempre colapsado. Mas certas doenças [p. ex., doença do refluxo gastroesofágico Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode provocar esofagite, estenose e raramente... leia mais (DRGE), divertículos esofágicos, câncer de estômago] podem causar halitose. É mito que o odor do hálito reflete o estado de digestão e função intestinal.
Outros odores do hálito
Muitas doenças sistêmicas produzem substâncias voláteis detectáveis no hálito, embora não sejam de odor necessariamente desagradável, pungente, como a halitose é tipicamente caracterizada. A CAD Cetoacidose diabética (CAD) Cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação metabólica aguda do diabetes caracterizada por hiperglicemia, hipercetonemia e acidose metabólica. A hiperglicemia causa diurese osmótica com perda... leia mais produz odor doce ou frutado de cetona; a insuficiência hepática Insuficiência hepática aguda Insuficiência hepática aguda é causada mais frequentemente por fármacos e vírus. Manifestações cardinais são icterícia, coagulopatia e encefalopatia. O diagnóstico é clínico. O tratamento é... leia mais produz um odor único de rato (bolorento, adocicado e/ou sulfuroso) e a insuficiência renal Lesão renal aguda Lesão renal aguda (LRA) é a diminuição rápida da função renal ao longo de dias a semanas, causando acúmulo de produtos nitrogenados no sangue (azotemia) com ou sem redução na quantidade de débito... leia mais gera um odor de urina ou amônia.
Avaliação da halitose
História
A história da doença atual deve abordar a duração e gravidade da halitose (inclusive se outras pessoas têm notado ou reclamado do mau cheiro), adequação da higiene oral do paciente e relação entre a halitose e a ingestão de alimentos que causam mau cheiro oral (ver tabela Algumas causas de halitose Algumas causas de halitose ).
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas de distúrbios causadores, incluindo rinorreia, cefaleia ou dor facial (sinusite Sinusite É a inflamação dos seios paranasais decorrente de infecções virais, bacterianas ou fúngicas ou reações alérgicas. Os sintomas incluem obstrução e congestão nasal, rinorreia purulenta, dor ou... leia mais , corpo estranho nasal Corpos estranhos nasais Corpos estranhos nasais são encontrados ocasionalmente em crianças jovens, pacientes psiquiátricos e deficientes mentais. Objetos comumente introduzidos no nariz incluem algodão, papel, pequenas... leia mais ); tosse produtiva e febre (infecção pulmonar); e regurgitação de alimentos não digeridos ao deitar ou curvar-se (divertículo de Zenker Divertículos esofágicos O divertículo esofágico consiste na exteriorização da mucosa através da camada muscular do esôfago. Pode ser assintomático ou causar disfagia e regurgitação. O diagnóstico é feito por exame... leia mais ). Fatores predisponentes, como boca seca, olhos secos, ou ambos (síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren A síndrome de Sjögren é um distúrbio inflamatório sistêmico e crônico relativamente comum, autoimune, de causa desconhecida. É caracterizada por xerostomia, xeroftalmia e outras mucosas (síndrome... leia mais ), devem ser observados.
A história clínica deve abordar duração e cargas etílica e tabágica. Na história de fármacos concomitantes, deve-se fazer perguntas específicas sobre fármacos que possam causar xerostomia (p. ex., os anticolinérgicos — ver tabela Algumas causas de xerostomia Algumas causas de xerostomia ).
Exame físico
Sinais vitais são revisados, principalmente na presença de febre.
O nariz é avaliado quanto à presença de rinorreia e corpos estranhos.
A boca é examinada em busca de doença periodontal Periodontite A periodontite é uma doença oral inflamatória crônica que destrói progressivamente o aparelho de suporte dentário. Ela geralmente se manifesta como um agravamento da gengivite e então, se não... leia mais , infecção dental Dor e infecção dentárias Dor nos e ao redor dos dentes é um problema comum, especialmente em pacientes com má higiene bucal. A dor pode ser constante, sentida após a estimulação (p. ex., calor, frio, bebidas ou alimentos... leia mais e câncer. Observam-se sinais de ressecamento aparente (p. ex., se a mucosa está seca, grudenta ou úmida; se a saliva tem aparência espumosa, pegajosa ou normal).
A faringe é examinada para sinais de infecção e câncer.
Teste olfatório
Um teste olfatório é realizado. Em geral, as causas orais da halitose resultam em cheiro de podre, pungente, enquanto as causas sistêmicas geram odor mais sutil e incomum. Idealmente, 48 horas antes do exame, o paciente deve evitar ingerir alho ou cebola, e 2 horas antes, o paciente se abstém de comer, mastigar, beber, gargarejar, enxaguar a boca ou fumar. Durante o teste, o paciente deve expirar a 10 cm do nariz do examinador, primeiramente pela boca e, em seguida, com a boca fechada. Mau cheiro percebido como pior pela boca sugere etiologia oral; mau cheiro percebido como pior pelo nariz sugere etiologia nasal ou sinusal. Mau cheiro semelhante tanto na boca como no nariz pode sugerir causa pulmonar ou sistêmica.
Se o local de origem é incerto, a porção posterior do dorso da língua deve ser raspada com uma colher. Depois de 5 segundos, a colher é deixada a 5 cm do nariz do examinador; mau cheiro sugere que o mau hálito é causado por bactérias presentes na língua.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Febre
Rinorreia ou escarro purulento
Lesões orais visíveis ou palpáveis
Interpretação dos achados
Como as causas orais são de longe as mais comuns, pode-se presumir que qualquer doença oral visível seja a causa da halitose nos pacientes sem sinais ou sintomas extraorais, e deve-se consultar um dentista. Quando outras doenças podem estar envolvidas, os achados clínicos geralmente sugerem o diagnóstico (ver tabela Algumas causas de halitose Algumas causas de halitose ).
Em pacientes cujos sintomas parecem estar relacionados à ingestão de alguns alimentos ou bebidas e que não têm outros resultados, teste terapêutico de suspensão dessas substâncias (seguido de teste olfatório) pode esclarecer o diagnóstico.
Exames
Exames complementares não devem ser extensivamente solicitados, exceto quando a anamnese e o exame físico sugerirem doença subjacente (ver tabela Algumas causas de halitose Algumas causas de halitose ). Há monitores portáteis para detectar enxofre, cromatografia gasosa e testes químicos para raspado lingual disponíveis, porém são mais indicados em protocolos de pesquisa ou em consultórios odontológicos especializados na avaliação e no tratamento da halitose.
Tratamento da halitose
Higiene bucal regular e cuidado odontológico
Tratamento da causa
Doenças subjacentes são tratadas.
Se a origem é oral, o paciente deve visitar um dentista para limpeza bucal profissional e tratamento de doença gengival Gengivite Gengivite é um tipo de doença periodontal caracterizada por inflamação da gengiva, causando sangramento com edema, enantema, exsudato, modificação dos contornos normais e, ocasionalmente, desconforto... leia mais e cáries Cárie É a deterioração dos dentes, comumente chamada cavitação dental. Os sintomas — dentes sensíveis, doloridos — aparecem tardiamente. O diagnóstico baseia-se em inspeção, exploração da superfície... leia mais . O tratamento domiciliar envolve melhora da higiene oral, incluindo escovação dental e uso de fio dental minuciosamente, bem como o ato de escovar o dorso da língua ou utilizar um limpador de língua. Enxaguantes bucais têm benefício limitado, mas alguns com formulações oxidantes (tipicamente contendo dióxido de cloro) demonstraram maior sucesso a curto prazo. Se o paciente tem história de abuso de álcool, enxaguantes bucais não alcoólicos devem ser utilizados. Halitose psicogênica pode exigir consulta psiquiátrica.
Fundamentos de geriatria
Os idosos têm maior probabilidade de tomar fármacos que causam ressecamento da mucosa oral, o que dificulta a higiene oral (assim como a limitação da destreza manual e as doenças como artrite reumatoide Artrite reumatoide Artrite reumatoide é uma doença crônica autoimune sistêmica que envolve principalmente as articulações. A artrite reumatoide produz lesões mediadas por citocinas, quimiocinas e metaloproteases... leia mais e doença de Parkinson Doença de Parkinson A doença de Parkinson é uma doença lentamente progressiva e degenerativa caracterizada por tremores em repouso, rigidez muscular, movimentos lentos e diminuídos (bradicinesia) e, com o tempo... leia mais ) e, por isso, têm halitose, mas do contrário não são mais propensos à halitose. Ainda, os tumores malignos de boca são mais comuns quanto maior a idade, e despertam preocupação maior do que em pacientes mais jovens.
Pontos-chave
A maioria dos casos de halitose resulta da fermentação de partículas de alimentos por anaeróbios Gram-negativos que residem em torno dos dentes e no dorso da língua.
Distúrbios extraorais podem provocar halitose, e estão muitas vezes acompanhados de achados sugestivos.
O tratamento domiciliar inclui aprimorar a escovação, o uso do fio dental e a escovação ou raspagem da língua.
Enxaguatórios bucais promovem benefício apenas temporário.