Meningite bacteriana aguda

Em neonatos e lactentes, as causas mais comuns da meningite bacteriana são

• Estreptococos do grupo B, particularmente Streptococcus agalactiae

• Escherichia (E.) coli e outras bactérias gram-negativas

• Listeria monocytogenes

Em recém-nascidos, crianças e adultos jovens, as causas mais comuns da meningite bacteriana são

• Neisseria meningitidis

• Streptococcus pneumoniae

Meningite por N. meningitidis, ocasionalmente, causa morte em poucas horas. A sepse causada por N. meningitidis às vezes resulta em coagulopatia e infarto hemorrágico adrenal bilateral (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).

O tipo B de Haemophilus influenzae, anteriormente a causa mais comum de meningite em crianças < 6 anos e geral, é agora uma causa rara nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, onde a vacina contra H. influenzae é amplamente utilizada. Entretanto, em regiões onde a vacina não é amplamente utilizada, H. influenzae é ainda uma causa comum, especialmente em crianças de 2 meses a 6 anos.

Em adultos de meia idade e em idosos, a causa mais comum da meningite bacteriana é

• S. pneumoniae

Menos comum, N. meningitidis causa meningite em adultos de meia idade e mais velhos. À medida que as defesas do hospedeiro diminuem com a idade, os pacientes podem desenvolver meningite por L. monocytogenes ou bactérias gram-negativas.

Em pessoas de todas as idades,Staphylococcus aureus às vezes causa meningite.

As vias de entrada incluem:

• Por disseminação hematogênica (a via mais comum)

• Das estruturas infectadas ou em torno da cabeça (p. ex., seios da face, orelha média, processo mastoide), às vezes associada a um extravazamento de líquido cefalorraquidiano

• Através de um ferimento cefálico penetrante

• Depois de um procedimento neurocirúrgico (p. ex., se uma derivação ventricular torna-se infectada)

• Por meio de defeitos congênitos ou adquiridos no crânio ou na medula

Ter qualquer uma das condições acima aumenta o risco de contrair meningite.

Em geral, as causas mais comuns da meningite bacteriana em pacientes imunocomprometidos são

• S. pneumoniae

• L. monocytogenes

• Pseudomonas aeruginosa

• Mycobacterium tuberculosis

• N. meningitidis

• Bactérias Gram-negativas

Mas as bactérias mais prováveis dependem do tipo de deficiência imunitária:

• Defeitos na imunidade mediada por células (p. ex., na aids, linfoma de Hodgkin, ou imunossupressão induzida por fármacos): L. monocytogenes ou micobactérias

• Defeitos na imunidade humoral ou esplenectomia: S. pneumoniae ou, menos frequentemente, N. meningitidis (ambos podem causar meningite fulminante)

• Neutropenia:P. aeruginosa ou bactérias gram-negativas entéricas

Em lactentes muito pequenos (especialmente recém-nascidos prematuros) e idosos, a imunidade de células T pode ser baixa; assim, essas faixas etárias têm risco de meningite por L. monocytogenes.

A menos que contraindicada, a punção lombar (ver também Como fazer punção lombar) é feita imediatamente para obter o líquido cefalorraquidiano para análise, a base do diagnóstico.

Contraindicações para punção lombar imediata são sinais sugestivos de aumento acentuado na pressão intracraniana (PIC) ou um efeito de massa intracraniana (p. ex., por causa de edema, hemorragia ou tumor). Assim, deve-se considerar punção lombar como de alto risco com qualquer um dos seguintes:

• Papiledema

• Deficits neurológicos focais

• Crises epilépticas focais

• Uma lesão de massa conhecida no sistema nervoso central

• AVE grande

• Suspeita de infecção focal do sistema nervoso central

Nesses casos, a punção lombar pode causar herniação cerebral e, portanto, é adiada até que neuroimagens (tipicamente TC ou RM) são feitas para verificar se há aumento da PIC ou um efeito de massa. Quando a punção lombar é adiada, é melhor iniciar o tratamento imediatamente (após a coleta de sangue para culturas e antes das neuroimagens). Depois que a PIC, se aumentada, foi reduzida ou se nenhum efeito de massa ou hidrocéfalo é detectado, pode-se fazer a punção lombar.

O líquido cefalorraquidiano deve ser enviado para análise: a contagem de células, proteínas, glicose, coloração de Gram, cultura, PCR e outros testes como indicado clinicamente. Um perfil de PCR multiplex de matriz de filme pode fornecer a triagem rápida para várias bactérias e vírus e Cryptococcus neoformans em uma amostra de líquido cefalorraquidiano. Utiliza-se esse teste, que nem sempre está disponível, para complementar, não substituir, a cultura e os exames tradicionais. Simultaneamente, uma amostra de sangue deve ser coletada e enviada para determinar a proporção líquido cefalorraquidiano:glicose no sangue. A contagem de células no líquido cefalorraquidiano deve ser determinada o mais rapidamente possível, porque os leucócitos podem aderir às paredes do tubo de coleta, o que resulta em uma contagem celular falsamente baixa; no líquido cefalorraquidiano extremamente purulento, os leucócitos podem lisar.

Achados típicos do LCR na meningite bacteriana são os seguintes (ver tabela Achados do líquido cefalorraquidiano na meningite):

• Aumento da pressão

• Líquido que muitas vezes é turvo

• Contagem alta de leucócitos (consistindo predominantemente de neutrófilos polimorfonucleares)

• Proteína elevada

• Baixa relação líquido cefalorraquidiano:glicose no sangue

Nível baixo de líquido cefalorraquidiano:glicose no sangue de < 50% sugere possível meningite. Um nível de glicose no líquido cefalorraquidiano de ≤ 18 mg/dL ou uma relação líquido cefalorraquidiano:glicose no sangue de < 0,23 sugere fortemente meningite bacteriana. Mas as alterações de glicose no líquido cefalorraquidiano podem ter uma defasagem de 30 a 120 minutos em relação a alterações na glicose no sangue. Na meningite bacteriana aguda, um nível elevado de proteínas (normalmente 100 a 500 mg/dL) indica lesão na barreira sangue-cérebro.

A contagem de células, proteínas e níveis de glicose no líquido cefalorraquidiano em pacientes com meningite bacteriana aguda nem sempre são típicos. Os resultados atípicos do líquido cefalorraquidiano podem incluir

• Normal nos estágios iniciais, excepto quanto à presença de bactérias

• Predominância de linfócitos em cerca de 14% dos pacientes, particularmente em recém-nascidos com meningite gram-negativa, pacientes com meningite por L. monocytogenes e alguns pacientes com meningite bacteriana parcialmente tratada

• Nível normal de glicose em cerca de 9% de pacientes

• Contagem normal de leucócitos em pacientes gravemente imunossuprimidos

Quando os achados iniciais no líquido cefalorraquidiano são ambíguos, a repetição da punção lombar 12 a 24 horas mais tarde pode, às vezes, esclarecer em qual direção apontam as alterações no líquido cefalorraquidiano ou se ouve um erro de laboratório.

A identificação dos agentes etiológicos no líquido cefalorraquidiano é feita por coloração de Gram, cultura e, quando disponível, PCR. Coloração de Gram fornece informações rapidamente, mas as informações são limitadas. Para que as bactérias sejam detectadas de forma confiável com a coloração de Gram, deve haver cerca de 10⁵ bactérias/mL. Os resultados podem ser falsamente negativos se ocorrer qualquer um dos seguintes:

• O líquido cefalorraquidiano é manuseado de maneira descuidada.

• Bactérias não são ressuspendidas adequadamente após o líquido cefalorraquidiano ter sido deixado em repouso.

• Ocorrem erros na coloração ou leitura da lâmina.

Se o médico suspeitar de uma infecção anorganismo aeróbia ou outras bactérias incomuns, eles devem informar o laboratório antes de as amostras serem preparadas para culturas. Antibioticoterapia prévia pode reduzir o resultados da cultura e coloração de Gram. PCR, se disponível, e testes de aglutinação de látex para detectar antígenos bacterianos podem ser um teste adjuvante útil, especialmente em pacientes que já receberam antibióticos.

A determinação da sensibilidade aos antibióticos exige a realização de cultura das bactérias.

Até que a causa da meningite seja confirmada, outros testes utilizando amostras do líquido cefalorraquidiano ou sangue podem ser feitos para verificar se há outras causas da meningite, como vírus (particularmente herpes simples), fungos e células cancerosas.

As amostras de outros locais suspeitos de estarem infectados (p. ex., trato urinário ou respiratório) também são cultivadas.

Os antibióticos devem ser bactericidas para as bactérias causadoras e devem ser capazes de penetrar a barreira sangue-cérebro.

Se os pacientes parecem enfermos e os achados sugerem meningite, iniciam-se os antibióticos (ver tabela Antibióticos iniciais para meningite bacteriana aguda) e corticoides assim que as hemoculturas são coletadas e mesmo antes da punção lombar. Além disso, se a punção lombar é adiada esperando resultados de neuroimagem, o tratamento com antibióticos e corticoides começa antes das neuroimagens.

Antibióticos empíricos apropriados dependem da idade, estado imunitário e a via de infecção do paciente (ver tabela Antibióticos iniciais para meningite bacteriana aguda). Em geral, os médicos devem utilizar antibióticos que são eficazes contra S. pneumoniae, N. meningitidis e S. aureus. Em gestantes, recém-nascidos, idosos e pacientes imunocomprometidos, é possível meningite por Listeria; requer tratamento específico com antibióticos, geralmente ampicilina. A encefalite por herpes simples pode mimetizar clinicamente a meningite bacteriana em fase inicial; assim, adiciona-se aciclovir. A terapia com antibióticos pode ser modificada com base nos resultados da cultura e testes de sensibilidade.

Os antibióticos comumente utilizados incluem

• Cefalosporinas de 3ª geração para S. pneumoniae e N. meningitidis

• Ampicilina para L. monocytogenes

• Vancomicina para as cepas resistentes à penicilina de S. pneumoniae e para S. aureus

Dexametasona é utilizada para diminuir edema e inflamação dos nervos cerebrais e cranianos; ela deve ser dada quando a terapia é iniciada. Adultos recebem 10 mg, IV; crianças recebem 0,15 mg/kg, IV. A dexametasona é administrada imediatamente antes ou com a dose inicial de antibióticos e a cada 6 horas durante 4 dias.

O uso da dexametasona está bem estabelecido para pacientes com meningite pneumocócica.

A eficácia de outras medidas está menos comprovada.

Pacientes com papiledema ou sinais de herniação cerebral iminente são tratados contra aumento da PIC com os seguintes:

• A elevação da cabeceira do leito para 30˚

• Hiperventilação para uma PCO2 de 27 a 30 mmHg durante não mais de 24 horas para causar vasoconstrição intracraniana

• Diurese osmótica com manitol IV

Utiliza-se hiperventilação até que outras medidas se tornem eficazes; a hiperventilação não é utilizada por mais de 24 horas. Quando interrompida, deve-se aumentar gradualmente a PCO2 até o nível normal porque uma elevação súbita pode causar um aumento significativo na PIC.

Em geral, os adultos recebem manitol de bolus 1 g/kg, IV, ao longo de 30 minutos, repetido conforme necessário a cada 3 a 4 horas, ou 0,25 g/kg, a cada 2 a 3 horas, e as crianças recebem 0,5 a 2,0 g/kg ao longo de 30 minutos repetido conforme necessário.

Medidas adicionais podem incluir

• Líquidos intravenosos

• Anticonvulsivantes

• Tratamento das infecções concomitantes

• Tratamento das complicações específicas (p. ex., corticoides para a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, drenagem cirúrgica para empiema subdural)

Manter os pacientes em isolamento respiratório (utilizando precauções contra aerossóis) durante as primeiras 24 horas da terapia pode ajudar evitar que a meningite se dissemine. Luvas, máscaras e aventais são utilizados.

A vacinação pode prevenir certos tipos de meningite bacteriana.

Recomenda-se a vacina pneumocócica conjugada, que é eficaz contra 13 sorotipos, incluindo > 80% dos organismos que causam meningite, para todas as crianças (ver Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age).

Vacinação de rotina com vacina conjugada contra H. influenzae tipo b é altamente eficaz e tem início aos 2 meses de idade.

Administra-se uma vacina meningocócica tetravalente para

• Crianças com 2 a 10 anos se tiverem imunodeficiência ou asplenia funcional

• Todas as crianças com 11 a 12 anos com uma dose de reforço aos 16 anos de idade

• Crianças mais velhas, estudantes universitários que moram em dormitórios e recrutas militares que não foram vacinados anteriormente

• Viajantes ou residentes de áreas endêmicas

• Pessoal de laboratório que lida rotineiramente com amostras meningocócicas

Durante uma epidemia de meningite, a população em risco deve ser identificada (p. ex., estudantes universitários, cidades pequenas) e seu tamanho deve ser determinado antes de se proceder para a vacinação em massa. O esforço tem alto custo e requer educação do público, porém salva vidas e reduz a morbidade.

A vacina meningocócica não protege contra o sorotipo de meningite meningocócica B; esta informação deve ser levada em conta quando um paciente vacinado apresentar sintomas de meningite.

Qualquer um que tenha contato prolongado face a face com um paciente que tem meningite (p. ex., contatos domésticos ou creches, equipe médica e outras pessoas expostos a secreções orais do paciente) devem receber quimioprofilaxia pós-exposição.

Para meningite meningocócica, a quimioprofilaxia consiste em um dos seguintes:

• Rifampicina, 600 mg (para crianças > 1 mês de idade, 10 mg/kg; para crianças < 1 mês, 5 mg/kg) por via oral a cada 12 horas, por 4 doses

• Ceftriaxona, 250 mg (para crianças < 15 anos de idade, 125 mg), IM, em 1 dose única

• Para adultos, uma fluoroquinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino, 500 mg, ou ofloxacino, 400 mg), por via oral, em 1 dose única

Para meningite causada por H. influenzae tipo b, a quimioprofilaxia é 20 mg/kg de rifampina por via oral uma vez ao dia (dose máxima de 600 mg/dia), por 4 dias. Não há consenso sobre a necessidade de administração profilática para crianças com < 2 anos em razão de exposição na pré-escola.

Em geral, não é necessária a quimioprofilaxia para contatos de pacientes com outros tipos de meningite bacteriana.