Os médicos devem avaliar a causa, a gravidade e a natureza da dor e seu efeito sobre atividades, humor, cognição e sono. A avaliação da causa da dor aguda (p. ex., dor lombar, dor torácica) difere da avaliação da dor crônica.
(Ver também Visão geral da dor.)
A história deve incluir as seguintes informações sobre a dor:
Tempo [início, persistência (se constante ou intermitente), padrão e grau de flutuação e frequência das remissões, duração]
Qualidade (p. ex., aguda, prolongada, com cólica, queimação, limitante, lancinante)
Gravidade
Local (localizado, difuso, profundo, superficial)
Padrões de dor referida
Fatores exacerbantes e atenuantes
Informações da história e do exame físico ajudam a orientar a escolha dos exames laboratoriais e de imagem para identificar possíveis causas da dor.
Os médicos devem avaliar o nível de função do paciente e o efeito da dor sobre a função, focalizando as atividades da vida diária (p. ex., vestir-se, tomar banho), emprego, ocupações e relacionamentos pessoais (incluindo sexual).
Uma história pessoal ou familiar de dor crônica pode esclarecer o problema. Deve-se considerar uma possível contribuição dos membros da família para a perpetuação da dor crônica (p. ex., por constantemente indagar sobre a saúde do paciente).
A percepção do paciente acerca da dor e outros fatores podem influenciar as manifestações clínicas. Deve ser determinado o significado da dor para o paciente, com ênfase em aspectos psicológicos, depressão e ansiedade. O relato de dor pode ser mais socialmente aceitável do que o relato de ansiedade ou depressão, e o tratamento apropriado muitas vezes depende da identificação de quaisquer outros problemas. Dor e sofrimento também devem ser diferenciados, sobretudo nos pacientes com câncer; o sofrimento pode ser também decorrente tanto da perda de função como do medo da morte iminente, além da dor.
Em alguns pacientes, o ganho secundário (benefícios externos e incidentais de uma doença — p. ex., folga, pagamentos por incapacidade) pode contribuir para a dor ou incapacidade relacionada à dor.
Deve-se perguntar aos pacientes e, algumas vezes aos cuidadores, sobre o uso, eficácia e efeitos adversos dos fármacos vendidos com e sem receita médica e outros tratamentos. Em caso de uso incorreto de opioides ou suspeita de uso de outras substâncias, é necessária avaliação mais profunda.
Intensidade da dor
A intensidade da dor deve ser avaliada antes e após intervenções potencialmente dolorosas. Em pacientes capazes de verbalizar, o autorrelato é o padrão-ouro e os sinais externos de dor (p. ex., chorar, estremecer, balançar) são secundários. Para pacientes com dificuldades de comunicação e em crianças pequenas, os indicadores não verbais (comportamentais e algumas vezes psicológicos) podem ser a fonte primária de informação.
Medidas formais (ver figura Algumas escalas de dor para quantificar a dor vigente) são
Escalas de categoria verbal (p. ex., leve, moderada e grave)
Escalas numéricas
A Escala Visual Analógica (EVA)
Para a escala numérica, pede-se aos pacientes que classifiquem sua dor de 0 a 10 (0 = ausência de dor; 10 = “a pior dor imaginável”). Na EVA, os pacientes criam um sinal representando o grau da dor em uma linha de 10 cm sem identificação, com a extremidade esquerda com os dizeres “sem dor” e a direita com os dizeres “dor insuportável”. A classificação da dor é a distância em mm desde a extremidade esquerda da linha. Crianças e pacientes com alfabetização deficiente ou problemas de desenvolvimento podem selecionar imagens de faces que vão do sorriso à expressão distorcida pela dor, ou frutas de vários tamanhos para transmitir sua percepção de intensidade da dor. Ao mensurar a dor, o examinador deve especificar um período de tempo (p. ex. “em média durante a última semana”).
Algumas escalas de dor para qualificar a dor à medida que ocorre
Para a Escala de Dor Funcional, os examinadores devem explicar com clareza ao paciente que as limitações funcionais serão relevantes para a avaliação somente se decorrerem da dor que está sendo avaliada; o tratamento visa ao máximo alívio possível da dor, pelo menos até o nível tolerável (0–2). Adapted from the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; e de Gloth FM III: Assessment. Em Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, editado por FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; utilizada com permissão; copyright © FM Gloth, III, 2000. |
Pacientes com demência ou afasia
Avaliar a dor em pacientes com doenças que afetam a cognição, fala ou linguagem (p. ex., demência e afasia) pode ser difícil. A dor é sugerida pelas contrações faciais, enrugar a testa ou piscar os olhos repetidamente. Algumas vezes, os cuidadores podem descrever comportamentos que sugerem dor (p. ex., exclusão social súbita, irritabilidade, caretas). A dor deve ser considerada em pacientes com dificuldade de comunicação e que apresentam alterações súbitas de comportamento. Muitos pacientes com dificuldade de comunicação podem comunicar significativamente quando é utilizada a escala de dor apropriada. Por exemplo, a Escala de Dor Funcional foi validada e pode ser utilizada em pacientes em casas de repouso que têm escore do Miniexame do Estado Mental≥ 17.
Pacientes que recebem bloqueios neuromusculares
Não há instrumentos validados para avaliar a dor quando é utilizado um bloqueio neuromuscular para facilitar a ventilação mecânica.
Se o paciente receber um sedativo, a dose pode ser ajustada até que não haja evidência de consciência. Nestes casos, analgésicos específicos não são necessários. Se, entretanto, o paciente estiver sedado, mas ainda apresenta alguma evidência de consciência (p. ex., piscando, ou com resposta de movimentos oculares ao comando), deve ser considerado o tratamento da dor, com base no grau de dor habitualmente causado pela condição (p. ex., queimaduras, traumas). Se um procedimento potencialmente doloroso (p. ex., virar um paciente acamado) for necessário, o pré-tratamento com analgésico selecionado ou anestésico deve ser administrado.
