A acidose tubular renal (ATR) consiste em acidose e distúrbios de eletrólitos decorrentes do prejuízo da excreção de íons hidrogênio (tipo 1), prejuízo da reabsorção de bicarbonato (tipo 2), ou produção ou resposta anormais de aldosterona (tipo 4). (O tipo 3 é extremamente raro e não será discutido) Os pacientes podem ser assintomáticos, apresentar sinais e sintomas de distúrbios de eletrólitos ou evoluir para insuficiência renal crônica. O diagnóstico baseia-se nas alterações características do pH urinário e eletrólitos em resposta aos testes provocadores. O tratamento corrige o pH e os desequilíbrios dos eletrólitos através de agentes alcalinos, eletrólitos e, raramente, fármacos.
A acidose tubular renal define uma classe de doenças em que a excreção de íon hidrogênio ou a reabsorção de bicarbonato filtrado estão prejudicadas, provocando acidose metabólica crônica com diferença de ânions (ânion gap) normal. Em geral, há hipercloremia e com frequência ocorrem distúrbios secundários em outros eletrólitos como potássio (frequentemente) e cálcio (raramente — ver tabela Algumas características dos diferentes tipos de acidose tubular renal).
A acidose tubular renal crônica está geralmente associada a lesão estrutural dos túbulos renais e pode evoluir para doença renal crônica.
Acidose tubular renal (distal) tipo 1
O tipo 1 é o impedimento da secreção de hidrogênio no túbulo distal, resultando em pH urinário persistentemente elevado (> 5,5) e acidose sistêmica. O bicarbonato plasmático é frequentemente < 15 mEq/L (15 mmol/L), e, geralmente, costuma haver hipopotassemia, hipercalciúria e diminuição da excreção de citrato. Hipercalciúria é a principal alteração em alguns casos familiares, com lesão tubulointersticial induzida por cálcio causando acidose tubular renal distal. A nefrocalcinose e a nefrolitíase são complicações possíveis de hipercalciúria e hipocitratúria caso a urina seja relativamente alcalina.
Essa síndrome é rara. Ocorrem casos esporádicos mais frequentes em adultos e podem ser primários (quase sempre em mulheres) ou secundários. Casos familiares geralmente manifestam-se inicialmente na infância e são com mais frequência autossômicos dominantes. Casos de acidose tubular renal secundários tipo 1 podem resultar de fármacos, transplante de rim ou várias doenças:
Doença autoimune com hipergamaglobulinemia, particularmente síndrome de Sjögren syndrome ou artrite reumatoide
Nefrocalcinose
Obstrução renal crônica
Fármacos (em especial, anfotericina B, ifosfamida e lítio)
O nível de potássio pode ser alto em pacientes com obstrução urinária crônica ou doença falciforme.
Acidose tubular renal (proximal) tipo 2
O tipo 2 é o prejuízo da reabsorção de bicarbonato nos túbulos proximais, causando um pH urinário > 7 se a concentração plasmática de bicarbonato for normal e um pH urinário < 5,5 se a concentração plasmática de bicarbonato já estiver depletada como resultado das perdas contínuas.
Essa síndrome pode ocorrer como parte de uma disfunção generalizada dos túbulos proximais e os pacientes podem ter aumento da excreção urinária de glicose, ácido úrico, fosfato, aminoácidos, citrato, cálcio, potássio e proteínas. Pode haver osteomalacia ou osteopenia (incluindo raquitismo em crianças). Os mecanismos podem incluir hipercalciúria, hiperfosfatúria, alterações do metabolismo da vitamina D e hiperparatireoidismo secundário.
A acidose tubular renal tipo 2 é muito rara e na maioria dos casos ocorre em pacientes com as seguintes condições:
Nefropatia de cadeias leves em decorrência de mieloma múltiplo
Exposição a vários fármacos (geralmente acetazolamida, sulfonamidas, ifosfamida, tetraciclina com data vencida, estreptozocina)
Outras etiologias incluem deficiência de vitamina D, hipocalcemia crônica com hiperparatireoidismo secundário, transplante de rim, exposição a metais pesados e outras doenças hereditárias (p. ex., intolerância a frutose, doença de Wilson, síndrome oculocerebrorrenal [síndrome de Lowe], cistinose).
Acidose tubular renal (generalizada) tipo 4
O tipo 4 resulta da deficiência de aldosterona ou ausência de resposta do túbulo distal à aldosterona. Em razão de a aldosterona desencadear a reabsorção de sódio em troca por potássio e hidrogênio, ocorre redução da excreção de potássio, causando hiperpotassemia e diminuição da excreção de ácido pelos rins. A hiperpotassemia pode reduzir a excreção de amônia, contribuindo para a acidose metabólica. O pH urinário geralmente é apropriado para o pH sérico (em geral, < 5,5 na presença de acidose). O bicarbonato plasmático está, geralmente, > 17 mEq/L (17 mmol/L).
Essa doença é a forma mais comum de acidose tubular renal. Tipicamente, se dá de modo esporádico, secundária à alteração do eixo renina-aldosterona-túbulo renal (hipoaldosteronismo hiporreninêmico), que ocorre em pacientes com:
Outros fatores que podem contribuir com a acidose tubular renal tipo 4 incluem:
Uso de inibidor de enzima conversora de angiotensina (ECA)
Deficiência de aldosterona sintase tipo I ou II
Uso de bloqueadores de receptores de angiotensina II
Doença renal crônica, geralmente devido a nefropatia diabética ou nefrite crônica intersticial
Hiperplasia adrenal congênita, particularmente deficiência de 21-hidroxilase
Doença crítica
Uso de ciclosporina
Uso de heparina (incluindo heparinas de baixo peso molecular)
Nefropatia pelo HIV (decorrente, possivelmente em parte, da infecção pelo complexo do Mycobacterium avium ou pelo citomegalovírus)
Lesão renal intersticial (p. ex., devido a lúpus eritematoso sistêmico, uropatia obstrutiva, ou anemia falciforme)
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Outros fármacos (p. ex., pentamidina, trimetoprima)
Diuréticos poupadores de potássio (p. ex., amiloride, eplerenona, espironolactona, triantereno)
Insuficiência adrenal primária
Pseudo-hipoaldosteronismo (tipo I ou II)
Expansão de volume (p. ex., na glomerulonefrite aguda ou na doença renal crônica)
Sinais e sintomas da acidose tubular renal
A acidose tubular renal é geralmente assintomática. As anormalidades graves de eletrólitos são raras, mas podem ameaçar a vida.
A nefrolitíase e a nefrocalcinose são possíveis, particularmente na acidose tubular renal tipo 1.
Os sinais de depleção de volume extracelular podem se desenvolver devido à perda de água na urina que acompanha a excreção de eletrólitos na acidose tubular renal tipo 2.
Pacientes com acidose tubular renal tipos 1 ou 2 podem apresentar sinais e sintomas de hipopotassemia, incluindo fraqueza muscular, hiporreflexia e paralisia. O envolvimento ósseo (p. ex., dor óssea e osteomalacia em adultos e raquitismo em crianças) pode ocorrer no tipo 2 e, algumas vezes, na acidose tubular renal tipo 1.
A acidose tubular renal tipo 4 geralmente é assintomática, somente com acidose leve, mas podem haver arritmias cardíacas ou paralisia caso a hiperpotassemia seja grave.
Diagnóstico da acidose tubular renal
Suspeito em pacientes com acidose metabólica com ânion gap normal ou com hiperpotassemia inexplicada
pH urinário e sérico, níveis de eletrólitos e osmolalidades
Em geral, teste após estímulo (p. ex., com cloreto de amônia, bicarbonato ou diurético de alça)
Suspeita-se de acidose tubular renal em qualquer paciente com acidose metabólica inexplicada (nível plasmático baixo de bicarbonato e pH sanguíneo baixo) com ânion gap normal. A acidose tubular renal tipo 4 deve ser suspeitada em pacientes com hiperpotassemia persistente sem causas óbvias, tais como suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou insuficiência renal crônica. A gasometria arterial é feita para confirmar a acidose tubular renal e excluir a alcalose respiratória como causa de acidose metabólica compensatória. Eletrólitos séricos, ureia, creatinina e pH urinário são dosados em todos os pacientes. Outros testes e algumas vezes testes provocativos são realizados dependendo do tipo de acidose tubular renal de que se suspeita:
A acidose tubular renal tipo 1 é confirmada quando o pH urinário permanece > 5,5 durante a acidose sistêmica. A acidose pode ocorrer espontaneamente ou ser induzida por um teste de sobrecarga de ácido (administração de cloreto de amônia, 100 mg/kg, por via oral). Os rins normais reduzem o pH urinário para < 5,2 em 6 horas de acidose.
Diagnostica-se acidose tubular renal tipo 2 pela medição do pH urinário e excreção fracionária de bicarbonato durante uma infusão de bicarbonato [bicarbonato de sódio, 0,5 a 1,0 mEq/kg/hora (0,5 to 1,0 mmol/L) IV]. No tipo 2, o pH urinário se eleva acima de 7,5 e a fração de excreção de bicarbonato é > 15%. Como o bicarbonato intravenoso pode contribuir para a hipopotassemia, devem-se administrar suplementos de potássio em quantidades adequadas antes da infusão.
Acidose tubular renal tipo 4 é confirmada pela história de uma condição que pode estar associada com a ATR tipo 4, potássio cronicamente elevado e bicarbonato normal ou levemente diminuído. Na maioria dos casos, a atividade da renina plasmática é baixa, a concentração de aldosterona é baixa e o cortisol é normal.
Tratamento da acidose tubular renal
Varia conforme o tipo
Em geral, tratamento alcalinizante
Tratamento de anormalidades concomitantes relacionadas com o metabolismo de potássio, cálcio e fosfato
O tratamento consiste na correção do pH e do equilíbrio de eletrólitos com terapia com álcalis. A falha no tratamento da acidose tubular renal em crianças causa lentidão do crescimento.
Os agentes alcalinos como bicarbonato de sódio. bicarbonato de potássio ou citrato de sódio ajudam a atingir concentrações plasmáticas relativamente normais de bicarbonato (22 a 24 mEq/L [22 a 24 mmol/L]). O citrato de potássio pode ser substituído quando houver hipopotassemia persistente ou, como o sódio diminui a excreção de cálcio, cálculos de cálcio estiverem presentes.
Vitamina D (p. ex., ergocalciferol 800 UI por via oral uma vez ao dia) e os suplementos orais de cálcio (cálcio elementar 500 mg por via oral 3 vezes/dia, p. ex., como carbonato de cálcio 1250 mg por via oral 3 vezes/dia) também podem ser necessários para ajudar a reduzir as deformidades esqueléticas resultantes da osteomalacia e do raquitismo.
A acidose tubular renal tipo 1
Administrar para adultos bicarbonato de sódio ou citrato de sódio 0,25 a 0,5 mEq/kg (0,25 a 0,5 mmol/L) por via oral a cada 6 horas. Em crianças, a dose diária total pode ser de até 2 mEq/kg (2 mmol/L) a cada 8 horas; esta dose pode ser ajustada na medida em que a criança cresce. A suplementação de potássio geralmente não é necessária quando a desidratação e aldosteronismo secundário são corrigidos por meio de terapia com bicarbonato.
A acidose tubular renal tipo 2
O bicarbonato plasmático não pode ser restaurado às concentrações normais, mas a reposição de bicarbonato deve exceder a carga ácida da dieta [p. ex., bicarbonato de sódio 1 mEq/kg, (1 mmol/L) por via oral a cada 6 horas em adultos, ou 2 a 4 mEq/kg (2 to 4 mmol/L) a cada 6 horas em crianças para manter o bicarbonato sérico em torno de 22 a 24 mEq/L (22 to 24 mmol/L)], já que os níveis baixos prejudicam o crescimento. Entretanto, a reposição excessiva de bicarbonato aumenta as perdas urinárias de bicarbonato de potássio. Assim, sais de citrato podem substituir o bicarbonato de sódio e podem ser mais bem tolerados.
Suplementos de potássio ou citrato de potássio podem ser necessários para pacientes que tornam-se hipopotassêmicos ao administrar bicarbonato de sódio, mas não são recomendados para pacientes com níveis normais ou altos de potássio. Em casos difíceis, o tratamento com doses baixas de hidroclorotiazida, 25 mg por via oral 2 vezes/dia pode estimular as funções de transporte tubular proximal. Em casos de distúrbio tubular proximal generalizado, a hipofosfatemia e a doença óssea são tratadas com suplementação de fosfato e vitamina D para normalizar a concentração plasmática de fosfato.
A tiacidose tubular renalpo 4
Hiperpotassemia é tratada com expansão de volume, restrição de potássio da dieta e diuréticos perdedores de potássio (p. ex., furosemida, 20 a 40 mg por via oral 1 ou 2 vezes/dia titulada para obtenção do efeito). Em geral, a alcalinização é desnecessária. Alguns pacientes necessitam de tratamento com reposição de mineralocorticoides (fludrocortisona, 0,1 a 0,2 mg por via oral uma vez ao dia, frequentemente, dose maior no hipoaldosteronismo hiporeninêmico); a reposição com mineralocorticoide deve ser utilizada com cautela, em razão da possibilidade de exacerbar hipertensão subjacente, insuficiência cardíaca ou edema.
Pontos-chave
A acidose tubular renal é uma classe de doenças em que a excreção de íon hidrogênio ou a reabsorção de bicarbonato filtrado estão prejudicadas, provocando acidose metabólica crônica com diferença de ânions (ânion gap) normal.
A acidose tubular renal geralmente ocorre devido à produção ou resposta anormal de aldosterona (tipo 4) ou, menos frequentemente, devido à excreção prejudicada de íons de hidrogênio (tipo 1) ou reabsorção de bicarbonato prejudicada (tipo 2).
Considerar acidose tubular renal se os pacientes têm acidose metabólica com ânion gap normal ou hiperpotassemia inexplicada
Verificar a gasometria arterial, eletrólitos, ureia e creatinina séricos e pH urinário.
Fazer outros testes para confirmar o tipo de acidose tubular renal (p. ex., teste de sobrecarga de ácido para o tipo 1, infusão de bicarbonato para o tipo 2).
Tratar com terapia alcaloide e medidas para corrigir o potássio sérico baixo no tipo 2 e, às vezes, na acidose tubular renal tipo 1, e utilizar restrição de potássio ou diuréticos que perdem potássio na ART tipo 4; administrar outros eletrólitos conforme necessário.
