Dor de garganta

É predominantemente uma infecção viral; menor número de casos é provocado por bactérias.

O vírus respiratórios (rinovírus, adenovírus, vírus da influenza, coronavírus, vírus sincicial respiratório) são as causas virais mais comuns, mas ocasionalmente o vírus de Epstein-Barr (a causa da mononucleose), o vírus da herpes simples, o citomegalovírus, o HIV (como uma infecção primária) ou o SARS-CoV-2 do coronavírus (a causa da covid-19) está envolvido.

Faringite bacteriana

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A principal causa bacteriana da dor de garganta é o Streptococos beta-hemolítico do grupo A (SBHGA), o qual, embora as estimativas possam variar, é responsável por cerca de 10-25% dos casos de todas as dores de garganta em adultos e ligeiramente mais em crianças. GABHS é uma preocupação porque sequelas pós-estreptocócicas graves (p. ex., febre reumática, glomerulonefrite, abscesso) podem ocorrer.

Causas bacterianas pouco frequentes incluem gonorreia, difteria, micoplasma e infecção por clamídia.

Abscesso peritonsilar com desvio da úvula

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Abscesso peritonsilar

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Imagem fornecida por Clarence T. Sasaki, MD.

Abscesso na região da faringe (peritonsilar, parafaríngeo e, em crianças, retrofaríngeo) é pouco comum, mas causa dor de garganta significativa. O microrganismo causador habitualmente é o SBHGA.

Epiglotite, talvez chamada mais apropriadamente supraglotite, costumava ocorrer principalmente em crianças e era causada por Haemophilus influenzae tipo B (HiB). Agora, por causa da vacinação infantil generalizada contra HiB, supraglotite/epiglotite foi quase erradicada em crianças; mais casos ocorrem em adultos. Microrganismos causadores em crianças e adultos incluem Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae não tipável, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus beta-hemolítico, Branhamella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae. HiB ainda é uma causa em adultos e crianças não vacinadas.

A história da doença atual deve observar duração e gravidade da dor de garganta.

A revisão dos sistemas deve buscar importantes sintomas associados, tais como rinorreia, tosse e dificuldade para engolir, falar ou respirar. A presença e a duração de qualquer fraqueza e mal-estar anterior (sugerindo mononucleose) são notadas.

A história clínica deve procurar dados anteriores de mononucleose documentada (recorrência é altamente improvável). A história social deve informar sobre o contato próximo com pessoas com infecção conhecida por SBHGA, fatores de risco de a transmissão de gonorreia (p. ex., contato orogenital sexual recente), e fatores de risco de aquisição do HIV (p. ex., relações sexuais sem proteção, múltiplos parceiros sexuais, abuso de drogas intravenosos).

Exame geral deve observar febre e sinais de desconforto respiratório, como taquipneia, dispneia, estridor e, em crianças, a posição do tripé (sentado, inclinado para frente com apoio, pescoço hiperestendido e mandíbula para frente).

Durante o exame faríngeo direto, eritema, exsudato e quaisquer sinais de edema das tonsilas ou área retrofaríngea devem ser observados. A posição da úvula, seja na linha média ou desviada para um lados, também deve ser notada.

Se houver suspeita de supraglotite/epiglotite e se os pacientes (particularmente crianças) tiverem estridor, o exame faríngeo deve ser feito com cautela, pois, particularmente quando uma lâmina é inserida, pode desencadear obstrução completa das vias respiratórias. Idealmente, o exame deve ser feito em uma sala de cirurgia e com um laringoscópio flexível de fibra óptica. Adultos sem dificuldade respiratória podem ser examinados, mas também com cuidado.

O pescoço é examinado para verificar linfonodos aumentados e sensíveis. O abdome é palpado para verificar esplenomegalia, que pode ocorrer em pacientes com mononucleose.

Os seguintes achados em pacientes com dor de garganta são particularmente preocupantes:

• Estridor ou outro sinal de desconforto respiratório

• Sialorreia

• Voz abafada, “batata quente”

• Abaulamento visível na faringe

Supraglotite/epiglotite e abscesso faríngeo representam ameaça para as vias respiratórias e devem ser diferenciados da tonsilofaringite simples, que é desconfortável, mas não profundamente perigosa. Os achados clínicos ajudam a fazer essa distinção.

Com supraglotite/epiglotite, dor de garganta grave e disfagia começam abruptamente, geralmente sem sintomas de infecção do trato respiratório superior (ITRS). As crianças muitas vezes babam e têm sinais de toxicidade. Às vezes (mais frequentemente em crianças), os pacientes podem apresentar manifestações respiratórias, como taquipneia, dispneia, estridor e o paciente fica na posição de tripé. Na inspeção, a faringe quase sempre aparece normal.

Abscesso faríngeo e faringoamigdalite podem provocar eritema da faringe, exsudado, ou ambos. Entretanto, é mais provável que alguns achados ocorram em uma condição ou em outra:

• Abscesso faríngeo: voz abafada, de “batata quente” (falando como se estivesse com um objeto quente na boca); edema focal visível na parede posterior da faringe (muitas vezes com desvio da úvula)

• Faringoamigdalite: frequentemente infecção do trato respiratório superior (p. ex., coriza, tosse)

Embora a faringoamigdalite seja reconhecida, com facilidade, clinicamente, a sua causa não é. Manifestações da infecção viral e do SBHGA se sobrepõem significativamente, apesar de os sintomas de ITRS serem mais comuns nos casos virais. Em adultos, os critérios clínicos que aumentam a suspeita de SBHGA como causa incluem

• Exsudato tonsilar

• Linfadenopatia dolorosa

• Febre ou história de febre

• Ausência de tosse

Pode-se razoavelmente presumir que adultos com 1 ou nenhum critério tenha doença viral. Se ≥ 2 critérios estão presentes, a probabilidade de SBHGA é elevada o suficiente para garantir testes (1), mas provavelmente não elevada o suficiente para o uso de antibióticos; porém, mas essa decisão precisa ser específica para cada paciente (isto é, o limiar para o teste e tratamento pode ser menor em pessoas em risco por causa da diabetes ou imunossupressão). Em crianças, os testes geralmente são feitos. Embora essa abordagem seja razoável, nem todos os especialistas concordam com o momento de testar para SBHGA e quando o tratamento com antibióticos é indicado.

Causas mais raras da tonsilofaringite devem ser consideradas quando os seguintes fatores estão presentes:

• Adenopatia cervical posterior ou generalizada, hepatoesplenomegalia, e fadiga e mal-estar estão presentes por > 1 semana: mononucleose infecciosa

• Sem sintomas de infecção do trato respiratório superior, mas possível contato oral-genital recente: Gonorreia faríngea

• Uma membrana cinza, espessa e rígida na faringe posterior que sangra se removida: difteria (rara nos Estados Unidos)

• Fatores de risco de infecção por HIV : infecção por HIV

Se supraglotite/epiglotite for considerada possível após a avaliação, exames específicos são necessários. Os pacientes que não apresentam quadro grave e não têm sintomas respiratórios podem realizar radiografia lateral do pescoço para detectar edema de epiglote. Contudo, essas radiografias estão sujeitas a interpretação falso-positiva porque o posicionamento do paciente pode ser imperfeito (uma incidência não perfeitamente lateral) ou a radiografia é feita durante a expiração. Uma criança com uma aparência gravemente enferma, tem estridor ou quaisquer outros sintomas respiratórios, não deve ser transportada para o setor de radiologia. Tais pacientes (e aqueles com sinais radiográficos sugestivos ou indeterminados) quase sempre devem realizar nasofibrolaringoscópica flexível. (ATENÇÃO: o exame de faringe e laringe pode precipitar obstrução respiratória completa em crianças, e a faringe e a laringe não devem ser examinadas diretamente, exceto na sala de cirurgia, onde a intervenção avançada das vias respiratórias é mais disponível.)

Muitos abscessos são conduzidos clinicamente, mas caso a localização e a extensão não sejam claras, a TC imediata do pescoço deve ser realizada.

Nas faringoamigdalites, a cultura da garganta é a maneira mais confiável para diferenciar infecção viral do SBHGA. Para equilibrar a prontidão do diagnóstico, custo e precisão, uma estratégia em crianças é fazer uma triagem rápida na clínica e tratar se positivo, e se negativo, enviar uma cultura formal para um laboratório para testes. Em adultos, uma vez que outras bactérias podem estar envolvidas, a cultura da garganta para todos os patógenos bacterianos é adequada, para os casos que reúnem os critérios clínicos descritos anteriormente (exsudato tonsilar, linfadenomegalia dolorosa, febre ou história de febre, ausência de tosse).

Testes para mononucleose, gonorreia ou infecção por HIV, são feitos apenas quando clinicamente suspeitos.

1. 1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950