Ateroembolia renal compreende a oclusão das arteríolas renais por êmbolos ateroscleróticos, causando alteração renal progressiva. Resulta da ruptura de placas ateromatosas. Os sintomas incluem insuficiência renal e pode haver sinais e sintomas de doença arterial embólica disseminada. O diagnóstico é por biópsia renal. O prognóstico a longo prazo costuma ser ruim. O tratamento visa evitar novas embolizações.
As placas ateromatosas rompem-se geralmente por manipulação da aorta ou outras artérias grandes durante cirurgia vascular, angioplastia, ou arteriografia. Ruptura espontânea da placa, que geralmente ocorre com mais frequência em pacientes que apresentam aterosclerose difusa erosiva ou que estão sendo tratados com anticoagulantes ou agentes trombolíticos, é rara.
Os ateroêmbolos tendem a causar oclusão incompleta com atrofia isquêmica secundária em vez de infarto renal. Uma reação imunitária de corpo estranho geralmente ocorre após a embolização, provocando deterioração contínua da função renal em 3 a 8 semanas. A disfunção renal aguda também pode resultar de episódios maciços ou reincidentes de embolia.
Sinais e sintomas do ateroembolismo renal
Os sintomas são geralmente de insuficiência renal crônica com uremia (ver Lesão renal aguda: sintomas). Dor abdominal, náuseas e vômitos podem resultar do comprometimento simultâneo da microcirculação dos órgãos abdominais (p. ex., pâncreas, trato gastrointestinal). Cegueira súbita e formação de placas amarelas brilhantes na retina (placas de Hollenhorst) podem resultar de êmbolos nas arteríolas da retina.
Os sinais de embolia periférica disseminada (p. ex., livedo reticular, nódulos musculares dolorosos, gangrena) estão presentes às vezes.
Diagnóstico do ateroembolismo renal
Suspeita clínica
Algumas vezes biópsia renal
Localização da fonte dos êmbolos
O diagnóstico é sugerido pela piora da função renal em um paciente que foi recentemente submetido a manipulação da aorta, em particular se houver sinais de ateroêmbolos. O diagnóstico diferencial inclui nefropatia induzida por contraste ou por fármacos.
Se houver forte suspeita de ateroembolia em pacientes com insuficiência renal, o diagnóstico se faz por biópsia renal percutânea, que tem sensibilidade de cerca de 75%. O diagnóstico é importante porque podem existir causas tratáveis de embolia na ausência de obstrução vascular. Os cristais de colesterol nos êmbolos se dissolvem durante a fixação do tecido, deixando fendas patognomônicas bicôncavas, em forma de agulha, nos vasos ocluídos. Algumas vezes, as biópsias de pele, de músculo e gastrointestinal podem fornecer as mesmas informações e auxiliar de modo indireto o estabelecimento do diagnóstico.
Imagem fornecida por Agnes Fogo, MD, e the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (ver www.ajkd.org).
Os exames de sangue e urina podem confirmar o diagnóstico de lesão renal aguda ou doença renal crônica, mas não estabelecem a causa. O exame de urina normalmente mostra hematúria microscópica e proteinúria mínima; entretanto, ocasionalmente, a proteinúria apresenta nível nefrótico (> 3 g/dia). Pode haver eosinofilia, eosinofilúria e hipocomplementenemia transitórias.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Se houver recidiva de embolia renal ou sistêmica e sua fonte não for evidente, o ecocardiograma transesofágico pode detectar lesões ateromatosas na aorta ascendente e torácica como sendo a fonte dos êmbolos; a TC helicoidal dupla pode ajudar a caracterizar a aorta ascendente e a croça da aorta.
Tratamento da ateroembolismo renal
Tratamento da fonte dos êmbolos quando possível
Medidas de suporte
Modificação dos fatores de risco
Algumas vezes, a fonte dos êmbolos pode ser tratada (p. ex., anticoagulação de pacientes com êmbolos derivados de uma fonte cardíaca e fibrilação atrial e para pacientes nos quais um coágulo se torne uma fonte de novos êmbolos). Entretanto, nenhum tratamento de êmbolos renais existentes é eficaz. Corticoides, fármacos antiplaquetários, vasodilatadores e troca plasmática não são úteis. Não existem evidências convincentes de que a anticoagulação seja benéfica; em alguns casos, a anticoagulação pode realmente estimular a embolização de placas ateroscleróticas.
O tratamento da insuficiência renal inclui o controle da hipertensão e o tratamento do equilíbrio de líquidos e eletrólitos; algumas vezes, é necessária a diálise. A modificação dos fatores de risco de aterosclerose pode diminuir a progressão e induzir a regressão. As estratégias incluem tratamentos de hipertensão, hiperlipidemia e diabetes; cessação do tabagismo; e estímulo a exercícios aeróbios regulares e boa nutrição (Aterosclerose: tratamento).
Prognóstico para ateroembolismo renal
Pacientes com ateroembolia renal têm um prognóstico geral ruim.
Pontos-chave
Ateroembolia renal costuma resultar de manipulação da aorta durante cirurgia vascular, angioplastia ou arteriografia, e raramente de embolia ateroesclerótica espontânea.
Suspeitar do diagnóstico se a função renal se deteriora depois que a aorta ou outra grande artéria é manipulada.
Confirmar o diagnóstico com base nos achados clínicos, às vezes, com biópsia renal percutânea.
O tratamento é de suporte e também é necessário corrigir os fatores de risco modificáveis e, quando possível, tratar a origem embólica. Mas o prognóstico geral permanece ruim.
