Osteoporose

Quase todas as ocorrências de osteoporose em homens e mulheres são primárias. A maioria dos casos ocorre em mulheres na pós-menopausa e em homens mais velhos.

Uma das principais causas da osteoporose é a falta de estrogênio, particularmente a redução rápida que ocorre na menopausa. A maioria dos homens com mais de 50 anos têm níveis mais altos de estrogênio do que as mulheres na pós-menopausa, mas esses níveis também diminuem com o envelhecimento, e baixos níveis de estrogênio estão associados com a osteoporose em homens e mulheres. A deficiência de estrogênio aumenta a degradação óssea e resulta em rápida perda óssea. Nos homens, baixos níveis de hormônios sexuais masculinos também contribuem para a osteoporose. A perda óssea é ainda maior se os níveis de ingestão de cálcio ou de vitamina D forem baixos. Baixos níveis de vitamina D resultam em deficiência de cálcio, e o aumento da atividade das glândulas paratireoides faz com que estas secretem hormônio da paratireoide em excesso (consulte hiperparatireoidismo), que também pode estimular a decomposição dos ossos. A produção óssea também diminui.

Vários outros fatores, como determinados medicamentos, uso de tabaco, consumo excessivo de álcool, histórico familiar de osteoporose (por exemplo, se a mãe ou o pai da pessoa sofreu uma fratura de quadril) e estatura corporal pequena, aumentam o risco de perda óssea e o desenvolvimento de osteoporose em mulheres. Esses fatores de risco também são importantes em homens.

Exemplos de doenças que podem causar osteoporose secundária são a doença renal crônica e distúrbios hormonais (especialmente doença de Cushing, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, níveis elevados de prolactina e diabetes mellitus). Certos tipos de câncer, como mieloma múltiplo, podem causar osteoporose secundária, assim como outras doenças, como doença celíaca e artrite reumatoide. Exemplos de medicamentos que, se forem usados por muito tempo, podem causar osteoporose secundária são progesterona, corticosteroides, hormônios da tireoide, certos quimioterápicos e anticonvulsivantes. O consumo excessivo de álcool e o tabagismo podem contribuir para a osteoporose.

A osteoporose idiopática é um tipo raro de osteoporose. A palavra idiopática significa simplesmente que a causa é desconhecida. Esse tipo de osteoporose ocorre em mulheres na pré-menopausa, em homens com menos de 50 anos e em crianças e adolescentes que têm níveis normais de hormônios, níveis normais de vitamina D e nenhuma razão óbvia para terem ossos fracos.

Exames de densidade óssea podem ser utilizados para detectar ou confirmar a suspeita de osteoporose, mesmo antes de ocorrer uma fratura.

A absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) é o exame mais útil para densidade óssea. O exame de DXA tira radiografias de alta e baixa energia da coluna vertebral e do quadril, que são os locais em que fraturas importantes provavelmente ocorrerão. A diferença entre as leituras de raios X de alta e baixa energia permite que os médicos calculem a densidade óssea. O resultado é relatado como uma pontuação T, que compara a densidade óssea de uma pessoa com a densidade óssea de outra pessoa saudável do mesmo sexo e raça/etnia na idade do pico de massa óssea, que é de aproximadamente 30 anos de idade. Quanto menor a densidade óssea, menor a pontuação T. Uma pontuação T de -2,5 ou inferior define osteoporose.

A DXA é um exame indolor, envolve muito pouca radiação e pode ser realizado em cerca de 10 a 15 minutos. Esse exame pode ser útil para monitorar a resposta ao tratamento, bem como para se fazer o diagnóstico. A DXA também pode revelar osteopenia, um quadro clínico no qual a densidade óssea está diminuída, mas não tão intensamente como na osteoporose. As pessoas que têm osteopenia também têm risco aumentado de fraturas. É importante que o médico calcule a pontuação da avaliação de risco de fratura (FRAX), que fornece uma estimativa do risco de fratura.

As pessoas que já estão tomando um bifosfonato ou um agente anabolizante devem fazer DXA repetidamente para monitorar a eficácia do tratamento.

Podem ser feitos exames de sangue para medir os níveis de cálcio, vitamina D e de certos hormônios.

Podem ser necessários mais testes para descartar quadros clínicos tratáveis ​​que podem levar à osteoporose. Se um quadro clínico desses for identificado, o diagnóstico é chamado osteoporose secundária.

Consumir uma quantidade adequada de nutrientes, especialmente cálcio e vitamina D, é útil, especialmente antes de a densidade óssea máxima ser atingida (cerca de 30 anos de idade), mas também após esse período. A vitamina D ajuda o corpo a absorver cálcio.

Todos os homens e mulheres devem consumir, pelo menos, 1.000 miligramas de cálcio a cada dia. Mulheres na pós-menopausa, homens idosos, crianças passando pela puberdade e mulheres gestantes ou amamentando podem precisar consumir 1.200 a 1.500 miligramas a cada dia. O cálcio nos alimentos é preferível aos suplementos de cálcio. Alimentos ricos em cálcio incluem laticínios (como leite e iogurte), determinadas verduras (como brócolis) e leites de frutos secos (como leite de amêndoas) e nozes (como a macadâmia). Consulte a tabela Quantidade de cálcio em alguns alimentos.

Contudo, se a pessoa não conseguir consumir a quantidade recomendada apenas com a dieta, ela precisa tomar suplementos. Existem muitos preparados de cálcio disponíveis e alguns incluem vitamina D. Os suplementos mais comuns são carbonato de cálcio ou citrato de cálcio. Suplementos com citrato de cálcio devem ser tomados por pessoas que tomam um supressor do ácido gástrico (por exemplo, um bloqueador de H2, como famotidina, ou um inibidor da bomba de prótons, como omeprazol, que são usados para diminuir a produção de ácido no estômago) ou que fizeram uma cirurgia de bypass gástrico.

Pessoas com osteoporose devem consumir 600 a 800 unidades internacionais (UIs) de suplemento de vitamina D a cada dia. Pessoas com osteoporose apresentando deficiência de vitamina D podem precisar de doses ainda mais elevadas. Às vezes, os médicos verificam o nível de vitamina D no sangue para determinar a quantidade de suplementos de vitamina D que deve ser tomada. As fontes alimentares mais comuns são os alimentos enriquecidos, como os cereais e os produtos lácteos. A vitamina D também está presente no óleo de fígado de peixes e em peixes gordurosos. O suplemento de vitamina D costuma ser administrado como colecalciferol, a forma natural da vitamina D, ou como ergocalciferol, a forma sintética derivada de plantas.

A prática de exercícios de sustentação de peso, como caminhar e subir escadas, aumenta a densidade óssea. Exercícios que não envolvem suporte de peso, como natação, não aumentam a densidade óssea, mas aumentam a força do tronco (“core”) e o equilíbrio, e reduzem o risco de quedas. A maioria dos especialistas recomenda cerca de 30 minutos de exercícios de sustentação de peso por dia. Um fisioterapeuta pode desenvolver um programa de exercícios que seja seguro para as pessoas e demonstrar como realizar as atividades diárias com segurança para minimizar o risco de quedas e de fraturas vertebrais.

Em mulheres na pré-menopausa, altos níveis de exercício, como aqueles mantidos por atletas, sem uma ingestão nutricional adequada, podem causar perda de peso e amenorreia (ausência de ciclos menstruais), o que pode causar uma redução na densidade óssea.

Os bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato e ácido zoledrônico) são úteis no tratamento de todos os tipos de osteoporose e são, geralmente, os primeiros medicamentos utilizados. Já foi demonstrado que bifosfonatos reduzem o turnover ósseo e, assim, reduzem a perda óssea e o risco de fraturas. O alendronato e o risedronato podem ser administrados pela boca (por via oral). O ácido zoledrônico pode ser administrado pela veia (por via intravenosa). O ibandronato pode ser tomado por via oral ou por via intravenosa.

Um bifosfonato oral deve ser tomado em jejum com um copo cheio de água (8 onças, 250 ml) logo após a pessoa despertar pela manhã. Nenhum outro alimento, bebida ou medicamento deve ser consumido por 30 a 60 minutos após o bifosfonato ser tomado, pois os alimentos no estômago podem diminuir a absorção do medicamento. Visto que os bifosfonatos orais podem irritar a mucosa do esôfago, a pessoa não deve se deitar por, pelo menos, 30 minutos (60 minutos para o ibandronato) depois de tomar uma dose. Certas pessoas, incluindo as que têm dificuldade em engolir, sintomas gastrointestinais (por exemplo, azia ou náuseas) e certos distúrbios do esôfago ou estômago, não devem tomar bifosfonatos por via oral. Essas pessoas podem receber ibandronato ou ácido zoledrônico por via intravenosa. Além disso, as seguintes pessoas não devem tomar bifosfonatos:

• Mulheres grávidas ou que estejam amamentando

• Pessoas que têm baixos níveis de cálcio no sangue

• Pessoas que têm doença renal grave

A maioria das pessoas precisa tomar esses medicamentos por três ou cinco anos, mas algumas pessoas com risco particularmente elevado de fratura podem precisar tomá-los por mais tempo. O tempo durante o qual a pessoa precisa tomar bifosfonato é determinado pelo médico e se baseia no quadro clínico da pessoa e nos fatores de risco para fratura. Durante e após o tratamento com um bifosfonato, os médicos costumam fazer exames periódicos para determinar se a massa óssea está diminuindo. Se a massa óssea estiver diminuindo após a interrupção do bifosfonato, o tratamento com um bifosfonato pode ser retomado ou outro medicamento pode ser iniciado.

A osteonecrose da mandíbula é um quadro clínico raro que tem ocorrido em algumas pessoas que tomam bifosfonatos, denosumabe ou romosozumabe. Nessa doença, o osso da mandíbula tem uma consolidação ruim, particularmente em pessoas que se submeteram a procedimentos odontológicos invasivos envolvendo o osso da mandíbula. O risco de desenvolver osteonecrose da mandíbula é excepcionalmente baixo em pessoas tomando bifosfonatos e, em geral, os prováveis benefícios do tratamento da osteoporose para prevenir fraturas ósseas superam em muito os possíveis riscos. Quando usados como prescritos, os bifosfonatos previnem um número muito superior de fraturas em comparação aos casos de osteonecrose da mandíbula que podem causar. As pessoas que tomam bifosfonatos por via intravenosa, que receberam radioterapia da cabeça e do pescoço para tratar câncer ou uma combinação, estão em maior risco.

O uso de bifosfonatos em longo prazo pode aumentar o risco de desenvolvimento de fraturas incomuns do osso da coxa (fêmur). Para reduzir o risco dessas fraturas, os médicos podem instruir as pessoas a parar de tomar bifosfonatos por 1 a 2 anos ou mais. Esses períodos planejados são chamados férias do bifosfonato ou “férias terapêuticas”. A duração das férias do bifosfonato é cuidadosamente considerada pelos médicos. Os médicos baseiam sua decisão em certos fatores, como a idade da pessoa, resultados da DXA, se ouve a ocorrência de fraturas e qual a probabilidade de a pessoa cair. As pessoas que estão em férias do bifosfonato devem ser monitoradas rotineiramente quanto à diminuição da densidade óssea. Como o risco de fratura aumenta enquanto as pessoas estão em férias terapêuticas, os médicos tentam equilibrar os benefícios dos bifosfonatos com os possíveis efeitos colaterais.

Em geral, quando usados como prescritos, os benefícios dos bifosfonatos na prevenção de fraturas ósseas muito superam os potenciais riscos.

O denosumabe é semelhante aos bifosfonatos, pois ele previne a perda óssea. O denosumabe é administrado como uma injeção sob a pele em um consultório médico duas vezes ao ano. Tal como os bifosfonatos, o denosumabe muito raramente causa osteonecrose da mandíbula e pode aumentar o risco de desenvolver fraturas incomuns no osso da coxa. O denosumabe tem sido estudado em pacientes com doença renal crônica e, com monitoramento apropriado, verificou-se que é seguro para uso. As pessoas que tomam denosumabe não devem esquecer de tomar as doses do medicamento nem devem tirar “férias terapêuticas”, pois doses atrasadas ou parar esse medicamento pode causar perda da densidade óssea e pode aumentar o risco de fraturas vertebrais.

O raloxifeno é um medicamento semelhante ao estrogênio, que pode ser útil na prevenção e tratamento da perda óssea, mas não tem alguns dos efeitos colaterais negativos do estrogênio. O raloxifeno é utilizado em pessoas que não podem ou preferem não tomar bifosfonatos. O raloxifeno pode reduzir o risco de fraturas vertebrais e pode reduzir o risco de câncer de mama invasivo.

Os homens não se beneficiam de estrogênio, mas podem se beneficiar da terapia de reposição de testosterona se o seu nível de testosterona for baixo.

A terapia hormonal (por exemplo, com estrogênio) ajuda a manter a densidade óssea em mulheres e pode ser usada para prevenção ou tratamento. No entanto, como os riscos da terapia hormonal podem exceder seus benefícios para muitas mulheres, em geral, a terapia hormonal não é a opção de tratamento utilizada. As decisões sobre o uso de terapia de reposição de estrogênio após a menopausa são complexas (consulte Terapia hormonal na menopausa).

A calcitonina, que inibe a decomposição óssea, foi estudada para o tratamento da osteoporose. Não foi provado que a calcitonina diminua o risco de fraturas, mas pode ajudar a aliviar a dor causada pelas fraturas vertebrais. A calcitonina geralmente é administrada através de um spray nasal. Seu uso pode diminuir os níveis sanguíneos de cálcio, assim, esses níveis devem ser monitorados.

O romosozumabe aumenta a densidade óssea no quadril e coluna lombar e reduz o risco de fratura em mulheres na pós-menopausa. O romosozumabe é administrado como uma injeção uma vez ao mês, durante um ano. As pessoas não devem tomar romosozumabe no período de 12 meses após terem tido um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral.

Agentes anabólicos (teriparatida e abaloparatida) aumentam a formação de osso novo, aumentam a densidade óssea e diminuem a probabilidade de fraturas. Teriparatida (uma forma sintética do hormônio da paratireoide) e abaloparatida (um medicamento semelhante ao hormônio da paratireoide) são autoinjetadas diariamente. Essa terapia é usada em algumas pessoas que

• Desenvolvem perda óssea significativa ou novas fraturas durante o tratamento com um bifosfonato

• Não podem tomar bifosfonatos

• Têm osteoporose excepcionalmente grave ou muitas fraturas (especialmente fraturas vertebrais)

• Têm osteoporose causada devido ao uso de corticosteroides

O romosozumabe também atua como agente anabolizante.

Dor nas costas resultante de uma fratura por compressão vertebral pode ser tratada com analgésicos e, às vezes, com calor úmido e massagem e/ou dispositivos de apoio (como coletes ortopédicos). Pessoas podem tomar calcitonina para diminuir a dor causada por fraturas vertebrais. Exercícios para fortalecer os músculos das costas podem ajudar a aliviar a dor crônica nas costas. Após uma fratura, em geral, as pessoas devem evitar repouso no leito e também evitar levantar objetos pesados. Assim que forem capazes, as pessoas devem fazer exercícios de sustentação de peso.

Fraturas decorrentes de osteoporose devem ser tratadas. No caso de fraturas de quadril, em geral, a articulação é estabilizada e, com frequência, parte ou todo o quadril é substituído cirurgicamente. Pode ser necessária imobilização ou cirurgia para uma fratura de pulso. Além disso, pessoas que tiveram uma fratura relacionada à osteoporose devem ser tratadas com um medicamento para osteoporose e devem assegurar-se de consumir quantidades adequadas de cálcio e vitamina D.

A vértebra colapsada pode ser reparada por um procedimento chamado vertebroplastia. Nesse procedimento, um material chamado metacrilato de metila (MMA) – um cimento de osso acrílico – é injetado na vértebra colapsada, ajudando a aliviar a dor e a reduzir a deformidade. A cifoplastia é um procedimento semelhante, no qual um pequeno balão é usado para expandir a vértebra antes da injeção de MMA. Com a vertebroplastia e a cifoplastia, a deformidade pode ser reduzida no osso que recebeu MMA, mas o risco de fraturas em ossos adjacentes na coluna ou nas costelas não diminui e pode até aumentar. Outros riscos podem incluir fraturas de costela, vazamento de cimento e, possivelmente, problemas cardíacos ou pulmonares. Não ficou claramente determinado quando esses procedimentos devem ser feitos.