Incontinência urinária em adultos

Nas pessoas com incontinência urinária, certos sintomas e características são causas de preocupação. Incluem

• Os sintomas da lesão na medula espinhal (por exemplo, fraqueza nas pernas ou perda de sensação nas pernas ou ao redor dos genitais ou ânus)

As pessoas com sinais alarmantes devem ir para o pronto-socorro imediatamente. As pessoas sem sinais de alerta devem consultar seus médicos. O médico decidirá quando elas precisam se consultar com base em seus outros sintomas e outros quadros clínicos conhecidos. Em geral, se a incontinência for o único sintoma, um retardo por volta de uma semana não é danoso.

A maioria das pessoas fica com vergonha de mencionar incontinência para seus médicos. Algumas pessoas acreditam que a incontinência é uma parte normal do envelhecimento. Entretanto a incontinência, mesmo a incontinência que está presente durante algum tempo ou que ocorre em pessoas idosas, pode ser ajudada por tratamento. Se os sintomas de incontinência primária são incômodos, interferem com atividades do dia a dia ou fazem as pessoas cortarem suas atividades sociais, elas devem consultar um médico.

Primeiro, os médicos fazem perguntas sobre os sintomas e o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que eles encontram durante o histórico e o exame físico frequentemente sugere uma causa para a incontinência e os exames que podem ser necessários.

Os médicos fazem perguntas sobre as circunstâncias da perda de urina, incluindo quantidade, período do dia e quaisquer fatores precipitantes (como tosse, espirro ou esforço). Perguntam se as pessoas podem sentir a necessidade de urinar e, nesse caso, se a sensação é normal ou vem com urgência repentina. Os médicos também podem pedir às pessoas para estimarem a quantidade de vazamento de urina. Os médicos também perguntarão se a pessoa tem quaisquer problemas adicionais como dor ou queimação durante a micção, uma necessidade frequente de urinar, dificuldade em iniciar a micção ou um fluxo de urina fraco.

Algumas vezes os médicos podem pedir que as pessoas mantenham um registo de seus hábitos urinários por um dia ou dois. Este registro é chamado de diário de micção. Cada vez que a pessoa urina, o volume e o tempo são registrados. Após um episódio de incontinência, a pessoa também registra quaisquer atividades relacionadas, especialmente comida, bebida, uso de medicamento ou sono.

Os médicos perguntam se a pessoa tem outros distúrbios conhecidos por causar incontinência, como demência, acidente vascular cerebral, cálculos no trato urinário, distúrbios na medula espinhal ou outros distúrbios neurológicos e distúrbios da próstata. Os médicos precisam saber quais medicamentos uma pessoa está tomando porque alguns deles causam ou contribuem com a incontinência. Pergunta-se às mulheres quantos partos tiveram e de que tipo foram, além de quaisquer complicações. Pergunta-se a todas as pessoas sobre cirurgia pélvica e abdominal anteriores, particularmente cirurgia da próstata em homens.

O exame físico pode ajudar os médicos a estreitar as causas possíveis. Os médicos testam a força, sensação e reflexos nas pernas e a sensação ao redor dos genitais e ânus para detectar problemas nos nervos e músculos que podem tornar difícil para a pessoa permanecer continente.

Em mulheres, os médicos fazem exame pélvico para detectar anormalidades que poderiam causar incontinência, como atrofia vaginal (alterações da menopausa em que a mucosa vaginal se torna mais fina, mais seca e menos elástica, podendo ser acompanhadas por alterações no trato urinário) ou fraqueza dos músculos pélvicos. Em homens e mulheres, os médicos fazem um exame retal para procurar sinais de constipação ou lesão nos nervos que suprem o reto. Nos homens, o exame retal permite que os médicos verifiquem a próstata porque uma próstata aumentada ou, ocasionalmente, câncer de próstata pode contribuir para a incontinência. Pode ser pedido que a pessoa tussa com a bexiga cheia para detectar se há incontinência de esforço. Pode ser pedido às mulheres que repitam esse procedimento durante um exame pélvico para verificar se ao apoiar algumas estruturas pélvicas (com os dedos do médico) elimina-se o vazamento de urina.

Frequentemente, as descobertas feitas durante o exame físico podem ajudar os médicos a determinar a causa ou identificar os fatores que contribuem para a incontinência. Entretanto, alguns exames são frequentemente necessários para que se possa fazer um diagnóstico firme. Os exames rotineiros incluem

• Urinálise e cultura de urina

• Exames de sangue da função renal e, algumas vezes, outros

• O volume residual pós-micção (um cateter ou sonda de ultrassonografia é usado para determinar quanta urina ficou na bexiga após a pessoa urinar)

• Às vezes, exames urodinâmicos

O exame urodinâmico inclui cistometria, exame de taxa de fluxo urinário e cistometrografia, e é feito quando a avaliação clínica e os exames acima não revelam a causa da incontinência.

• A cistometria é feita para confirmar a incontinência de urgência e para determinar se a causa é bexiga hiperativa. Um cateter de bexiga é colocado através da uretra. O médico mede o quanto de água pode ser injetado na bexiga até a pessoa desenvolver uma sensação de urgência ou contrações da bexiga.

• O pico da taxa de fluxo urinário é medido nos homens para determinar se a incontinência é causada por obstrução da saída da bexiga (normalmente causada por doença da próstata). Os homens urinam em um dispositivo especial (urofluxômetro) que mede a velocidade do fluxo de urina e quanta urina é liberada.

• A cistometrografia é feita se todas as outras avaliações não revelarem a causa da incontinência. A cistometrografia é um exame que mede as pressões da bexiga quando ela está cheia com vários volumes de água. A cistometrografia é frequentemente feita com a eletromiografia, um exame que pode avaliar a função do esfíncter. Em certos centros com equipamentos especializados, a força de contração da bexiga também pode ser medida ao mesmo tempo que o esfíncter e outras pressões da bexiga.

Apesar do exame urodinâmico, os resultados nem sempre predizem a resposta ao tratamento medicamentoso ou avaliam a importância relativa de causas múltiplas.

Independentemente do tipo e causa da incontinência, algumas medidas gerais são normalmente úteis.

• Modificação da ingestão de líquido

• Treinamento da bexiga

• Exercícios dos músculos pélvicos

A ingestão de líquidos pode ser limitada a certos horários (por exemplo, antes de sair ou três a quatro horas antes de se deitar). Os médicos podem sugerir que as pessoas evitem líquidos que irritem a bexiga (como líquidos contendo cafeína). Entretanto, as pessoas devem beber de 1.500 a 2.000 ml (de 48 a 64 onças) de líquido por dia porque a urina concentrada irrita a bexiga.

O treinamento da bexiga é uma técnica em que a pessoa segue uma programação fixa para urinar enquanto está acordada. O médico trabalha com a pessoa para estabelecer uma programação de micção a cada duas ou três horas e reduz a urgência de urinar em outros horários (por exemplo, relaxando e respirando profundamente). À medida que a pessoa se torna mais capaz de reduzir a urgência de urinar, o intervalo é gradualmente aumentado. Uma técnica similar, chamada de micção solicitada, pode ser usada por aqueles que cuidam de pessoas com demência ou outro problema cognitivo. Nela, pergunta-se à pessoa se ela precisa urinar e se fica úmida ou seca em intervalos específicos.

Exercícios dos músculos pélvicos (exercícios de Kegel) são frequentemente eficazes, especialmente para a incontinência de esforço. As pessoas devem estar certas de que exercitam os músculos corretos, os músculos ao redor da uretra e reto que param o fluxo da urina. Os músculos são fortemente apertados por um a dois segundos e, em seguida, relaxados por cerca de dez segundos. Os exercícios são repetidos cerca de dez vezes, três vezes por dia. As pessoas ficam gradualmente capazes de aumentar o tempo que os músculos ficam apertados até a contração ser mantida por cerca de dez segundos a cada vez. Como pode ser difícil aprender a controlar os músculos corretamente, os médicos podem precisar fornecer instruções ou recomendar o uso de biofeedback ou estímulo elétrico (uma versão eletrônica dos exercícios do assoalho pélvico em que uma corrente elétrica é usada para estimular os músculos corretamente).

A meta é relaxar os músculos da parede da bexiga. O treinamento da bexiga, os exercícios de Kegel e as técnicas de relaxamento são tentadas em primeiro lugar. Biofeedback também pode ser tentado. Com a urgência para urinar, a pessoa pode tentar relaxar ficando em pé ou sentada ou apertando os músculos pélvicos. Os dois medicamentos mais comumente usados são oxibutinina e tolterodina. A oxibutinina está disponível como um adesivo para a pele ou gel para pele ou como pílula. Medicamentos mais novos incluem mirabegrona, fesoterodina, solifenacina, darifenacina e tróspio.

Se outros tratamentos são ineficazes para incontinência de urgência, tratamentos adicionais podem ser tentados, como estímulos elétricos suaves dos nervos sacrais por um dispositivo similar a um marca-passo, instilação dos produtos químicos na bexiga (quando a causa é um distúrbio da medula espinhal ou do cérebro) ou, raramente, cirurgia.

O tratamento normalmente começa com treinamento da bexiga e exercícios de Kegel. Evitar esforços físicos que causam perda de urina (por exemplo, levantamento de peso) e perda de peso pode ajudar a controlar a incontinência. Pseudoefedrina pode ser útil em mulheres com incompetência da saída da bexiga. Imipramina pode ser usada para esforço misto e incontinência de urgência ou para cada um deles, separadamente. Duloxetina também é usada para a incontinência de esforço. Se a incontinência de esforço é causada por uretrite atrófica ou vaginite, creme de estrogênio é frequentemente eficaz. Para as pessoas com incontinência de esforço, costuma ser útil urinar frequentemente para evitar que a bexiga se encha.

Esfíncter urinário artificial

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Para incontinência de esforço que não é aliviada com medicamentos e medidas comportamentais, a cirurgia ou dispositivos como pessários podem ser úteis. O procedimento de tipoia vaginal cria uma rede de suporte para ajudar a evitar que a uretra se abra durante a tosse, espirro ou risada. Mais comumente, uma tipoia é criada a partir de malha sintética. Os implantes de malha são eficazes, mas poucas pessoas com implantes de malha têm complicações. Alternativamente, os médicos podem criar uma tipoia usando o tecido da parede abdominal ou perna. Nos homens com incontinência de esforço, uma tipoia de malha ou um implante de esfíncter urinário artificial pode ser colocado ao redor da uretra para evitar o vazamento de urina.

O tratamento depende da causa, se é obstrução da saída da bexiga, músculos da parede da bexiga fracos ou ambos. Para a incontinência por transbordamento causada por obstrução de saída da bexiga, tratamentos específicos podem ajudar a aliviar a obstrução (por exemplo, cirurgia ou medicamentos para a doença da próstata, cirurgia para cistocele e dilatação ou colocação de stent para estreitamento da uretra).

Para incontinência por transbordamento causada por músculos fracos da parede da bexiga, os tratamentos podem incluir a redução da quantidade de urina na bexiga por inserção intermitente de um cateter de bexiga ou, raramente, inserção de um cateter que permanece na bexiga. A meta é reduzir o tamanho da bexiga, permitindo que suas paredes recuperem um pouco da capacidade de evitar o transbordamento. Outras medidas podem ajudar a esvaziar a bexiga após a micção. Podem incluir tentar urinar novamente após a micção ter terminado (chamada esvaziamento duplo) pressão no final da micção e/ou pressão sobre o baixo-ventre ao final da micção. Ocasionalmente, o estímulo elétrico pode ser usado para ajudar a esvaziar a bexiga mais completamente.