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Hemorragia gastrointestinal

Por Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine; Senior Physician, Harvard Medical School; Brigham and Women's Hospital

A hemorragia pode ocorrer em qualquer região do trato digestivo (gastrointestinal [GI]), da boca ao ânus. A hemorragia pode ser facilmente vista a olho nu (exposta) ou ocorrer em quantidades muito pequenas para serem visíveis (oculta). A hemorragia oculta é detectada apenas por exames químicos de uma amostra de fezes.

O sangue pode ser visível no vômito (hematêmese), o que indica que a hemorragia provém do aparelho GI superior, normalmente do estômago ou da primeira parte do intestino delgado. Quando se vomita sangue, este pode apresentar um tom vermelho vivo se a hemorragia for ativa e contínua. Por outro lado, o sangue vomitado também pode ter o aspecto de borra de café, indicando, nesse caso, uma redução ou interrupção da hemorragia, devido à digestão parcial do sangue pelo ácido gástrico.

O sangue também pode passar pelo reto em forma de fezes negras com aparência de alcatrão (melena), como sangue vermelho vivo (hematoquezia) ou em fezes aparentemente normais, se a hemorragia for inferior a poucas colheres de chá por dia. A ocorrência de melena é mais provável quando a hemorragia tem origem no esôfago, estômago ou intestino delgado. A cor negra da melena resulta do sangue exposto aos ácidos e às enzimas do estômago por várias horas e das bactérias que se alojam normalmente no intestino grosso. A melena pode continuar por vários dias depois de a hemorragia cessar. A hematoquezia é mais provável quando a hemorragia tem origem no intestino grosso, embora também possa ser decorrente de uma hemorragia muito rápida originada nas porções superiores do trato digestivo.

Pessoas que perderam apenas uma pequena quantidade de sangue podem se sentir bem no demais. Porém, a perda considerável e súbita de sangue pode ser acompanhada de pulso acelerado, pressão arterial baixa e redução do fluxo urinário. A pessoa também pode apresentar as mãos e pés frios e úmidos. A hemorragia grave pode reduzir o fluxo de sangue para o cérebro, causando confusão, desorientação, sonolência e mesmo pressão arterial extremamente baixa (choque). A perda lenta e crônica de sangue pode causar sintomas e sinais de anemia (como fraqueza, cansaço fácil, palidez, dor torácica e tontura). Pessoas com doença cardíaca isquêmica subjacente podem desenvolver dor torácica (angina) ou um ataque cardíaco (infarto do miocárdio) devido ao menor fluxo de sangue para o coração.

Causas

As causas dividem-se em três regiões: aparelho GI superior, aparelho GI inferior e intestino delgado ( Algumas causas e características da hemorragia gastrointestinal).

As causas mais comuns são de difícil especificação, pois variam conforme a área da hemorragia e a idade da pessoa.

Entretanto, em geral, as causas mais comuns de hemorragia no aparelho GI superior são

  • Úlceras ou erosões do esôfago, estômago ou duodeno

  • Veias expandidas no esôfago (varizes esofágicas)

  • Um ferimento no revestimento do esôfago após vômito (síndrome de Mallory-Weiss)

As causas mais comuns de hemorragia GI inferior são

  • Pólipos do intestino grosso

  • Doença diverticular

  • Hemorroidas

  • Doença inflamatória intestinal

  • Câncer de cólon

Outras causas de hemorragia GI inferior incluem vasos sanguíneos anormais no cólon, fissura na pele do ânus (fissura anal), colite isquêmica e inflamação do intestino grosso resultante de radiação ou fluxo sanguíneo insuficiente.

A hemorragia do intestino delgado é rara, mas pode resultar de anormalidades nos vasos sanguíneos, de tumores ou de um divertículo de Meckel ( Divertículo de Meckel).

Hemorragia por qualquer causa, e potencialmente mais aguda, mais provável em pessoas com doença hepática crônica (causada por abuso de álcool ou hepatite crônica), com distúrbios de coagulação sanguínea hereditários ou que tomem certos medicamentos. Medicamentos que podem causar ou piorar hemorragias incluem anticoagulantes (como heparina e varfarina), medicamentos que afetam a função plaquetária (como aspirina, certos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides [AINE] e clopidogrel) e medicamentos que afetam a barreira de proteção do estômago contra ácidos (como os AINEs).

Avaliação

A hemorragia GI geralmente requer avaliação por um médico. As seguintes informações podem ajudar as pessoas a decidirem se a avaliação médica é necessária e a saberem o que esperar durante a avaliação.

Sinais de alerta

Em pessoas com hemorragia GI, certos sintomas e características são motivo de preocupação. Incluem

  • Desmaio (síncope)

  • Sudorese (diaforese)

  • Frequência cardíaca rápida (mais de 100 batidas por minuto)

  • Evacuar mais de uma xícara (250 mililitros) de sangue

Quando consultar um médico

Pessoas com hemorragia GI devem consultar um médico imediatamente, a menos que fezes negras ou sangue no papel higiênico após a defecação sejam o único sinal de hemorragia. Se pessoas com tais achados não tiverem sinais de alerta e se sentirem bem no demais, esperar um ou dois dias não é prejudicial.

O que o médico faz

Primeiro, os médicos fazem perguntas sobre os sintomas e o histórico médico. Em seguida, os médicos fazem um exame físico. O que eles encontram durante a avaliação do histórico e o exame físico geralmente sugere uma causa para a hemorragia GI, além de exames que podem ser necessários ( Algumas causas e características da hemorragia gastrointestinal).

O histórico enfoca a identificação de qual é a fonte da hemorragia, bem como sua velocidade e causa. Os médicos precisam saber quanto sangue foi perdido (por exemplo, algumas colheres de chá ou vários coágulos) e com qual frequência ocorre perda de sangue. Os médicos perguntam às pessoas com hematêmese se havia sangue quando vomitaram pela primeira vez ou só após vomitarem algumas vezes sem sangue.

Os médicos perguntam às pessoas com hemorragia retal se houve evacuação de sangue puro, se o sangue estava misturado com fezes, pus ou muco ou se o sangue apenas cobria as fezes. Pessoas com diarreia sanguinolenta são indagadas sobre viagens recentes ou outras formas de exposição possíveis a outros agentes que podem causar doenças do trato digestivo (por exemplo, intoxicação alimentar).

Em seguida, os médicos perguntam sobre sintomas de desconforto abdominal, perda de peso, fácil ocorrência de sangramento ou hematoma, além de sintomas de anemia (como fraqueza, cansaço fácil [fatigabilidade] e tontura).

Os médicos precisam ser informados de qualquer hemorragia, anterior ou atual, no trato digestivo, bem como dos resultados das colonoscopias já realizadas (exame completo do intestino grosso, reto e ânus, usando-se um tubo flexível para visualização). As pessoas informam os médicos se elas têm doença inflamatória intestinal, tendências a hemorragia e doenças hepáticas, bem como se estão utilizando medicamentos que aumentam a probabilidade de hemorragias ou de doença hepática crônica (como álcool).

O exame físico enfoca os sinais vitais da pessoa (como pulso, respiração, pressão arterial e temperatura) e outros indicadores de choque ou redução no volume de sangue em circulação (hipovolemia — frequência cardíaca rápida, respiração ofegante, palidez, sudorese, pouca produção de urina e confusão) e anemia.

Os médicos também procuram por pequenas manchas entre vermelho e púrpura (petéquias) parecidas com hematomas (equimoses) na pele, que são sinais de distúrbios hemorrágicos. Os médicos também pesquisam por sinais de doença hepática crônica (como angioma estelar, líquido na cavidade abdominal [ascite] e palmas avermelhadas) e hipertensão portal (como baço expandido [esplenomegalia] e veias dilatadas da parede abdominal).

Os médicos realizam um exame retal para pesquisar a cor das fezes, massas e fissuras, bem como para verificar se há sangue nas fezes. Os médicos também examinam o ânus para identificar hemorroidas.

Algumas causas e características da hemorragia gastrointestinal

Causa*

Características comuns

Exames

Trato digestivo superior (indicado por vômito de sangue ou material marrom escuro)

Úlceras ou erosões do esôfago, estômago ou da primeira parte do intestino delgado (duodeno)

Dor que

  • É constante e leve ou moderadamente grave

  • Está normalmente localizada logo abaixo do esterno

  • Pode despertar a pessoa durante a noite e/ou melhorar fazendo-se uma refeição

Endoscopia GI alta (exame do esôfago, estômago e duodeno usando-se um tubo flexível para visualização chamado endoscópio)

Às vezes, angiografia (radiografia feita após a injeção de um corante que pode ser visualizado na radiografia em uma artéria através de um cateter)

Varizes esofágicas (veias expandidas no esôfago)

Normalmente, hemorragia muito intensa

Geralmente, em pessoas com diagnóstico de doença hepática crônica, como cirrose

Às vezes, sinais de doença hepática crônica, como abdômen distendido e pele amarelada, assim como a parte branca dos olhos (icterícia)

Endoscopia GI alta

Laceração de Mallory-Weiss (ferimento no esôfago causado por vômito— Laceração esofágica (síndrome de Mallory-Weiss))

Em pessoas que vomitaram uma ou mais vezes antes de começarem a vomitar sangue

Às vezes, dor na parte inferior do tórax durante vômito

Endoscopia GI alta

Crescimento anormal dos vasos sanguíneos (como angiomas)

Às vezes, manchas rosadas, avermelhadas, púrpura ou marrom avermelhado na pele, ao redor ou dentro da boca

Endoscopia GI alta

Ligações anormais entre as artérias e as veias (malformações arteriovenosas) no intestino

Geralmente, nenhum outro sintoma

Endoscopia GI alta

Trato digestivo inferior (indicado pela presença de sangue nas fezes)

Fissuras anais

Dor ao defecar

Sangue vermelho vivo apenas no papel higiênico ou na superfície de fezes formadas

Fissura identificada durante o exame médico

Exame médico

Vasos sanguíneos anormais (angiodisplasia) no intestino

Evacuação indolor de sangue vermelho vivo pelo reto (hematoquezia)

Colonoscopia (exame de todo o intestino grosso, reto e ânus através de um endoscópio)

Inflamação do intestino grosso devido a radioterapia, infecção ou interrupção do fluxo sanguíneo (como ocorre na colite isquêmica)

Diarreia sanguinolenta, febre e dor abdominal

Colonoscopia

Câncer de cólon

Às vezes, fadiga, fraqueza e/ou sensação de inchaço

Geralmente, em pessoas de meia-idade ou idosas

Colonoscopia e biópsia (exame de amostras de tecido retiradas do revestimento do intestino)

Pólipos do cólon

Frequentemente, nenhum outro sintoma

Colonoscopia

Doença diverticular (como diverticulose)

Hematoquezia indolor

Às vezes, em pessoas com diagnóstico de doença diverticular

Colonoscopia

Doença inflamatória intestinal (como proctite ulcerativa, colite ulcerativa ou doença de Crohn)

Diarreia sanguinolenta, febre, dor abdominal e cólica

Às vezes, em pessoas que tiveram vários episódios de hemorragia originada no reto

Colonoscopia e biópsia

Hemorroidas internas

Sangue vermelho vivo apenas no papel higiênico ou na superfície de fezes formadas

Anoscopia (exame do ânus e do reto com um tubo curto e rígido) ou sigmoidoscopia

*As causas estão listadas em ordem decrescente de frequência.

As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

GI = gastrointestinal.

Exames

A necessidade dos testes depende do que os médicos encontrarem na anamnese e no exame físico, particularmente se estiverem presentes sinais de alerta.

Há quatro principais abordagens com respeito aos exames para hemorragia GI:

  • Exames de sangue e outros exames laboratoriais

  • Endoscopia digestiva alta para hemorragia do trato GI superior

  • Colonoscopia para hemorragia do trato GI inferior (a menos que claramente causada por hemorroidas)

  • Angiografia, se a hemorragia for rápida ou grave

A contagem de plaquetas sanguíneas da pessoa ajuda a indicar quanto sangue foi perdido. Uma contagem baixa de plaquetas é um fator de risco para hemorragia. Outros exames de sangue incluem tempo de protrombina (TP), tempo parcial de tromboplastina (TPT) e testes de função hepática, que ajudam, todos, a detectar problemas com a coagulação sanguínea. Os médicos geralmente não fazem exames de sangue em pessoas com hemorragias menores causadas por hemorroidas.

Se a pessoa vomitou sangue ou material escuro (que pode representar sangue parcialmente digerido), às vezes, o médico passa um pequeno tubo plástico oco pelo nariz da pessoa até o estômago (tubo nasogástrico – Intubação do trato digestivo) e suga o conteúdo para fora do estômago. Conteúdo sanguinolento ou rosado indica hemorragia GI superior ativa e material escuro ou como borra de café indica que a hemorragia diminuiu ou parou. Às vezes, não há sinal de sangue, mesmo caso a pessoa tenha sangrado bem recentemente. Um tubo nasogástrico pode ser inserido em qualquer pessoa que não vomitou, mas que perdeu uma grande quantidade de sangue pelo reto (caso a origem não seja uma hemorroida óbvia), pois o sangue pode ter se originado no trato digestivo superior.

Se o tubo nasogástrico revelar sinais de hemorragia ativa, ou se os sintomas da pessoa sugerirem que a hemorragia tem origem no trato digestivo superior, o médico normalmente realiza uma endoscopia digestiva alta. A endoscopia digestiva alta é um exame visual do esôfago, estômago e do primeiro segmento do intestino delgado (duodeno) usando-se um tubo flexível chamado endoscópio. Uma endoscopia digestiva alta permite que o médico visualize a fonte da hemorragia e que, frequentemente, a trate; geralmente, é realizada sem a inserção de um tubo nasogástrico.

Pessoas com sintomas típicos de hemorroidas podem precisar apenas de sigmoidoscopia (exame da parte inferior do intestino grosso, reto e ânus usando-se um endoscópio). Todas as demais pessoas com hematoquezia devem se submeter a uma colonoscopia (exame de todo o intestino grosso, reto e ânus usando-se um endoscópio).

Raramente, a endoscopia (superior e inferior) e a colonoscopia não indicam a causa da hemorragia. Há ainda outras opções para encontrar a fonte da hemorragia. Os médicos podem fazer uma série de radiografias detalhadas do intestino delgado. Os médicos podem fazer uma endoscopia do intestino delgado (enteroscopia). Se a hemorragia for rápida ou grave, os médicos, às vezes, fazem uma angiografia. Durante a angiografia, os médicos usam um cateter para injetar um corante que pode ser visto em radiografias em uma artéria. A angiografia ajuda os médicos a diagnosticar hemorragias no trato digestivo superior e permite que eles realizem certos tratamentos (como embolização e infusão vasoconstritora — Estancamento de hemorragias). Os médicos também injetam hemácias com marcadores radioativos na pessoa (varredura por radionuclídeos — Exame por radionuclídeo). Com o uso de uma câmera especial para a varredura, o marcador radioativo pode, às vezes, indicar a localização aproximada da hemorragia.

Outra opção é o exame de cápsula endoscópica ( Exame de cápsula endoscópica), na qual as pessoas engolem uma pequena câmera que fotografa enquanto passa pelos intestinos. O exame de cápsula endoscópica é especialmente útil no intestino delgado, mas não é muito útil no cólon nem no estômago, pois esses órgãos são muito grandes para obtenção de boas fotografias de seu revestimento interior.

Tratamento

Há duas metas para tratar pessoas com hemorragia GI:

  • Substituir o sangue perdido por líquidos injetados na veia (via intravenosa) e, às vezes, realizar uma transfusão de sangue

  • Estancar qualquer hemorragia em andamento

A hematêmese, hematoquezia ou melena devem ser tratadas como emergência. Pessoas com hemorragia GI grave devem ser hospitalizadas em unidade de terapia intensiva e devem ser examinadas por um gastroenterologista e um cirurgião.

Reposição de líquidos

Pessoas com perda súbita e grave de sangue necessitam de líquidos por via intravenosa e, às vezes, transfusão de sangue emergencial para estabilizar seu quadro clínico. Pessoas com anormalidades de coagulação sanguínea podem necessitar de transfusão de plaquetas, plasma fresco congelado, fatores de coagulação sanguínea ou injeções de vitamina K.

Estancamento de hemorragias

A maioria das hemorragias GI cessa sem tratamento. Às vezes, porém, isso não acontece. O tipo e a localização da hemorragia dizem aos médicos qual tratamento aplicar. Por exemplo, os médicos podem, geralmente, interromper uma hemorragia de úlcera péptica durante uma endoscopia, usando um dispositivo que aplica uma corrente elétrica para produzir calor (eletrocauterização), sondas de aquecimento, laser ou injeções com certos medicamentos (escleroterapia por injeção). Se a endoscopia não interromper a hemorragia, é necessário realizar uma cirurgia.

Os médicos interrompem a hemorragia de veias varicosas com bandas endoscópicas, escleroterapia por injeção ou através de um procedimento de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (APIT – Hipertensão portal: Tratamento).

Os médicos podem, às vezes, controlar hemorragias GI inferiores graves e contínuas causadas por divertículos ou angiomas durante a colonoscopia usando um dispositivo de eletrocauterização, coagulação com uma sonda de aquecimento ou através de injeção de epinefrina. Pólipos podem ser removidos através de um laço de arame ou eletrocauterização. Se esses métodos não funcionarem ou forem impossíveis, os médicos realizam uma angiografia ( Exames), durante a qual passam um cateter pelo vaso com hemorragia e, então, injetam fragmentos químicos de uma esponja gelatinosa ou uma mola de arame para bloquear o vaso sanguíneo e, assim, interromper a hemorragia (embolização) ou injetar vasopressina para reduzir o fluxo sanguíneo para o vaso com hemorragia. Pessoas com hemorragia contínua podem precisar de cirurgia, então, é importante que os médicos localizem a hemorragia.

A hemorragia de hemorroidas internas para espontaneamente, na maioria dos casos. Para as pessoas com hemorragia que não cessa sem tratamento, os médicos realizam anoscopia e podem colocar bandas de borracha ao redor das hemorroidas, injetar substâncias que estancam a hemorragia, bem como realizar uma eletrocauterização ou cirurgia.

Informações essenciais para idosos

Em idosos, as hemorroidas e o câncer colorretal são as causas mais comuns de hemorragias menores. Úlceras pépticas, doença diverticular (como a diverticulite) e vasos sanguíneos anormais (angiodisplasia) são as causas mais comuns de hemorragias intensas. A hemorragia das veias expandidas no esôfago (varizes esofágicas) é menos comum do que em pessoas mais jovens.

Pessoas mais velhas toleram mal hemorragias GI intensas. Os médicos devem diagnosticar pessoas idosas rapidamente e o tratamento deve começar antes do que em pessoas mais jovens, que podem tolerar melhor episódios recorrentes de hemorragia.

Pontos-chave

  • A hemorragia retal pode resultar de hemorragia GI inferior ou superior.

  • A hemorragia cessa espontaneamente na maioria das pessoas.

  • A endoscopia normalmente é a primeira opção para pessoas com hemorragia que não cessa sem tratamento.

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