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Diagnóstico de câncer

Por Bruce A. Chabner, MD, Director of Clinical Research;Professor of Medicine, Massachusetts General Hospital Cancer Center;Harvard Medical School ; Elizabeth Chabner Thompson, MD, MPH, Founder, BFFL Co

O câncer é suspeito com base nos sintomas, nos resultados de um exame físico e, por vezes, nos resultados de testes de triagem. Ocasionalmente, as radiografias obtidas por outras razões, como uma lesão, mostram anormalidades que podem ser câncer. A confirmação de que o câncer está presente requer outros testes (ou seja, testes diagnósticos). Uma vez diagnosticado o câncer, este deve ser classificado em estágios. O estadiamento é uma forma de descrever a sua progressão, incluindo critérios como o tamanho e a disseminação a tecidos próximos ou mais distantes em gânglios linfáticos ou outros órgãos.

Triagem

Os exames de triagem servem para detectar a possibilidade de um câncer estar presente antes da ocorrência de sintomas. Os exames de triagem geralmente não são definitivos. Os resultados são confirmados ou invalidados com mais exames e testes. Os exames diagnósticos são realizados quando o médico suspeita que a pessoa tem câncer.

Embora os exames para detecção (triagem) possam ajudar a salvar vidas, eles podem ser muito caros e, por vezes, ter repercussões físicas ou psicológicas. Os exames para detecção podem produzir resultados falsos-positivos, resultados que sugerem a presença de um câncer quando, na realidade, não é o caso. Os resultados falsos-positivos podem criar estresse psicológico inútil e podem levar à realização de outros exames, difíceis e com riscos. Podem também apresentar igualmente resultados falsos-negativos (resultados que não mostram indícios de câncer que, na realidade, existe). Os resultados falsos-negativos podem tranquilizar a pessoa examinada, mas é uma falsa segurança. Por essas razões, há somente um pequeno número de exames de detecção que são considerados confiáveis o suficiente para os médicos usarem rotineiramente.

Os médicos determinam se uma pessoa em particular corre risco maior de ter câncer, devido à idade, sexo, histórico familiar, antecedentes ou estilo de vida, antes de escolherem fazer os exames de detecção. A Sociedade Americana do Câncer (American Cancer Society) forneceu as diretrizes de triagem do câncer que são amplamente usadas. Outros grupos também desenvolveram diretrizes de triagem. Por vezes, as recomendações variam entre os diferentes grupos, dependendo de como os especialistas dos grupos ponderam a força relativa e a importância científica disponível.

Alguma triagem é realizada como parte dos exames físicos de rotina. Os médicos podem palpar a glândula tireoide ou os gânglios linfáticos para detectar crescimentos. Os dentistas examinam a boca e a língua para procurar sinais de cânceres da boca.

Dois dos testes de triagem mais utilizados nas mulheres são o teste de Papanicolau, que é utilizado para detectar o câncer do colo do útero, e a mamografia, que detecta o câncer da mama. Ambos os testes de detecção fornecem resultados satisfatórios na diminuição dos índices de morte por esses cânceres em algumas faixas etárias.

Nos homens, níveis de antígeno específico da próstata (PSA) no sangue podem ser usados para detectar câncer de próstata. Os níveis de PSA aumentam nos homens que têm câncer da próstata, mas também nos homens que apresentam um crescimento não canceroso (benigno) da próstata. Como tal, o principal inconveniente da sua utilização como teste de detecção é o número elevado de resultados falsos-positivos que geralmente levam à realização de exames mais invasivos, como a biópsia da próstata. Ainda não foi possível determinar se o teste de PSA deve ser utilizado sistematicamente para detectar o câncer da próstata, com recomendações variadas de diferentes grupos. Os homens com mais de 50 anos devem conversar com seus médicos sobre o teste de PSA.

Um teste de detecção comum para câncer do cólon envolve a pesquisa de sangue nas fezes, que não pode ser detectado a olho nu (sangue oculto). Descobrir sangue oculto nas fezes é um indício de que existe algo errado em algum lugar do aparelho digestivo. O problema pode ser um câncer, embora inúmeras doenças, como úlceras, hemorroidas, diverticulite (pequenas bolsas na parede do cólon), e vasos sanguíneos anormais nas paredes intestinais, também podem causar o vazamento de pequenas quantidades de sangue nas fezes. Além disso, tomar aspirina ou outro fármaco anti-inflamatório não esteroide (AINE) ou até mesmo comer carne vermelha, pode causar temporariamente um resultado positivo no teste. Os resultados positivos nos testes mais comumente usados, podem ser causados, por vezes, pelo consumo de determinadas frutas cruas e vegetais (nabo, couve-flor, brócolis, melão, rabanete e pastinaca). Algumas pessoas com sangue nas fezes podem ter resultados negativos nos testes porque consumiram vitamina C. Os exames de detecção mais novos para sangue oculto que utilizam uma técnica diferente são muito menos propícios a tais erros, mas são, de certa forma, custosos. Procedimentos ambulatoriais, como sigmoidoscopia, colonoscopia e um tipo especial de tomografia computadorizada (CT) do cólon (colonografia TC) são também frequentemente usados para detecção de câncer do cólon.

Alguns testes de detecção podem ser feitos em casa. Por exemplo, o autoexame mensal da mama pode ajudar a detectar o câncer da mama. O exame periódico dos testículos pode ajudar os homens a detectar um câncer dos testículos, uma das formas de câncer mais curáveis, especialmente quando o diagnóstico é precoce. A verificação da boca para presença de aftas pode contribuir para detectar o câncer da boca em fase inicial.

Os marcadores tumorais são substâncias secretadas na corrente sanguínea por certos tumores. Inicialmente se pensou que medir os níveis desses marcadores seria uma excelente maneira de triar pessoas assintomáticas para câncer. No entanto, os marcadores tumorais estão muitas vezes presentes no sangue de pessoas sem câncer. A descoberta de um marcador tumoral não significa necessariamente que uma pessoa tenha câncer, e marcadores tumorais possuem uma função muito limitada na detecção de câncer.

Recomendações para detecção do câncer*

Procedimento

Frequência

Câncer de pele

Exame físico

Deve ser parte da avaliação de rotina

Exames ou testes de detecção especiais (como a fotografia de corpo inteiro) não são recomendados

Câncer do pulmão

Tomografia computadorizada helicoidal de baixa dose

Não recomendada como parte de avaliações de rotina

Grandes fumantes entre 55 e 74 anos de idade devem conversar com seus médicos sobre os riscos e benefícios das triagens

Câncer retal e do cólon

Exame para sangue oculto nas fezes

Anualmente após os 50 anos

Exame de sigmoidoscopia ou colonoscopia

A cada 5 anos começando aos 50 anos de idade (sigmoidoscopia)

A cada 10 anos começando aos 50 anos de idade (colonoscopia)

Colonografia por tomografia computadorizada

A cada 5 anos, começando aos 50 anos

Câncer de próstata

Exame do reto para palpar uma próstata aumentada ou irregular, mais exame de sangue para o antígeno específico da próstata

O benefício da triagem é incerto, portanto os homens com mais de 50 anos e seus médicos devem conversar sobre os possíveis riscos e benefícios do exame

Câncer cervical

Exame de Papanicolau e teste de DNA para papilomavírus humano (HPV)

Exame de Papanicolau a cada 3 anos entre os 21 e 29 anos de idade

Exames de Papanicolau mais teste de DNA do HPV a cada 5 anos entre os 30 e 65 anos de idade ou exame de Papanicolau a cada 3 anos

Nenhum teste após a idade de 65 anos se os resultados de testes anteriores forem normais e o teste mais recente tiver acontecido dentro dos últimos 5 anos

Câncer de mama

Autoexame da mama

Consideração de autoexames mensais após a idade de 20 anos

Exame físico da mama por um profissional de saúde

A cada 3 anos entre os 20 e 39 anos de idade, depois anualmente

Mamografia

Anualmente, começando aos 40 anos

Ressonância magnética

Anualmente (além da mamografia), começando aos 30 anos de idade para algumas mulheres que tiverem alto risco de câncer de mama

*Recomendações para detecção são influenciadas por muitos fatores. Essas recomendações de detecção, com base principalmente nas recomendações da American Cancer Society, são para pessoas assintomáticas com um risco médio de câncer. No caso de pessoas com um risco mais alto, como aquelas com histórico familiar importante de certos cânceres ou aquelas que tiveram um câncer anterior, a triagem pode ser recomendada com mais frequência ou se iniciar em uma idade mais jovem. Exames de detecção diferentes daqueles listados aqui podem também ser recomendados. Além disso, outras organizações, como a U.S. Preventive Services Task Force (Força Tarefa de Serviços de Prevenção dos EUA), podem ter recomendações ligeiramente diferentes. O médico de uma pessoa pode ajudá-la a decidir quando começar a detecção e quais exames devem ser usados.

A combinação de exame anual par sangue oculto nas fezes e sigmoidoscopia a cada 5 anos é preferível a qualquer dessas duas opções isoladamente.

Diagnóstico

Geralmente, quando um médico tem sua primeira suspeita de câncer, algum tipo de estudo de imagem, como radiografia (Radiografias simples), ultrassonografia (Ultrassonografia) ou tomografia computadorizada (TC, Tomografia computadorizada (TC)), é realizado. Por exemplo, uma pessoa com tosse crônica e perda de peso deve fazer uma radiografia do tórax. Uma pessoa com dores de cabeça recorrentes e dificuldade de enxergar deve fazer TC ou ressonância nuclear magnética (RM —Imagem por ressonância magnética (IRM)). Embora esses testes possam mostrar a presença, a localização e o tamanho de uma massa anômala, eles não conseguem confirmar se o câncer é a causa. O câncer é confirmado ao obter um pedaço do tumor, por meio de uma biópsia por agulha ou cirurgia, e encontrar células cancerígenas em exames microscópicos de amostras da área suspeita. Geralmente, a amostra deve ser um pedaço de tecido, embora às vezes o exame de sangue seja adequado (tal como leucemia). Obter uma amostra de tecido é chamado biópsia. As biópsias podem ser feitas ao cortar um pequeno pedaço de tecido com um bisturi, mas muito comumente, a amostra é obtida usando uma agulha oca. Tais testes são geralmente feitos sem necessidade de hospitalização por um dia (procedimento ambulatorial). Os médicos utilizam também a ultrassonografia ou TC para guiar a agulha para o local certo. Como as biópsias podem ser dolorosas, a pessoa geralmente recebe um anestésico local para anestesiar a área.

Quando os achados dos exames ou resultados dos exames de imagem sugerem câncer, a medição dos níveis dos marcadores tumorais no sangue pode fornecer evidências adicionais para ou contra o diagnóstico de câncer. Em pessoas diagnosticadas com certos tipos de câncer, os marcadores tumorais podem ser úteis para monitorar a eficácia do tratamento e detectar uma possível reincidência do câncer. Para alguns cânceres, o nível de um marcador tumoral cai após o tratamento e aumenta se houver recorrência do câncer.

Alguns marcadores tumorais*

Marcadores tumorais

Descrição

Comentário sobre testes

Alfafetoproteína (AFP)

Níveis elevados de AFP são muitas vezes detectados no sangue de pessoas com câncer do fígado (carcinoma hepatocelular). Além disso, AFP elevada é muitas vezes detectada em pessoas com certos cânceres do ovário ou testículos.

Os testes podem ser úteis no monitoramento do tratamento e talvez para diagnóstico do câncer em uma pessoa com cirrose (lesão do fígado devido ao álcool ou hepatite viral).

Beta gonadotropina coriônica humana (ß-HCG)

Esse hormônio é produzido durante a gravidez, mas também ocorre em mulheres que têm um câncer originário na placenta e em homens com câncer testicular.

O teste pode ser útil no diagnóstico de tais cânceres e no monitoramento do tratamento.

Beta22)-microglobulina

Os níveis podem ficar elevados em pessoas com mieloma múltiplo e alguns linfomas.

Esse teste não é recomendado para triagem de câncer.

Calcitonina

A calcitonina é produzida por certas células na glândula tireoide (células C). Os níveis no sangue são elevados no câncer medular da tireoide.

Esse teste pode ser usado para detectar a presença de câncer e monitorar a resposta ao tratamento do câncer medular da tireoide.

Antígeno carboidrato 125 (CA-125)

Os níveis podem ser elevados em mulheres com várias doenças ginecológicas, incluindo câncer do ovário.

Esse teste não é recomendado para triagem de câncer.

Antígeno carboidrato 19-9 (CA 19-9)

Os níveis podem ser elevados em pessoas com cânceres do aparelho digestivo, particularmente câncer do pâncreas.

Esse teste é usado no monitoramento da resposta ao tratamento e no diagnóstico de tumores de origem desconhecida.

Antígeno carboidrato 27,29 (CA 27,29)

Os níveis podem estar elevados em pessoas com câncer de mama.

Esse teste pode ser usado no monitoramento do tratamento.

Antígeno carcinoembriônico (CEA)

Os níveis podem estar elevados no sangue de pessoas com câncer do cólon. Os níveis no sangue também podem estar elevados em outros cânceres ou quadros inflamatórios não cancerosos.

Após a cirurgia para câncer do cólon, testes podem ser úteis no monitoramento do tratamento e na detecção de reincidência.

Antígeno específico da próstata (PSA)

Os níveis estão elevados em homens com aumento de tamanho não canceroso (benigno) da próstata e muitas vezes estão consideravelmente mais elevados em homens com câncer da próstata. Homens com um nível de PSA elevado devem ser avaliados mais a fundo por um médico.

Os testes podem ser úteis na triagem de câncer e na detecção de reincidência após o tratamento.

Tiroglobulina

Os níveis podem estar elevados em pessoas com câncer da tireoide ou em condições benignas da tireoide.

Esse teste não é recomendado para triagem de rotina, mas pode ser útil para o monitoramento da resposta ao tratamento do câncer da tireoide.

*Como os marcadores tumorais também podem ser produzidos por tecido não canceroso, os médicos geralmente não os utilizam para triar pessoas saudáveis. As exceções podem incluir PSA para câncer de próstata e AFP para pessoas em risco de hepatoma. Em famílias com câncer medular da tiroide herdado, um quadro clínico raro, também pode ser um teste de triagem útil para obter os níveis de calcitonina no sangue.

Estadiamento

Quando um câncer é diagnosticado, exames de estadiamento ajudam a determinar a sua extensão em termos de localização, tamanho, invasão de estruturas próximas e disseminação para outras partes do corpo. Os pacientes com câncer mostram-se, por vezes, impacientes e ansiosos durante os testes de estadiamento, desejando o início imediato do tratamento. No entanto, o estadiamento permite que os médicos determinem o tratamento mais apropriado e ajudam a definir o prognóstico.

O estadiamento pode usar varreduras ou outros exames de imagem, como radiografia, TC, RM, cintilografias ósseas com materiais radioativos ou PET. A escolha do(s) teste(s) de estadiamento depende do tipo de câncer. A TC é utilizada para detectar um câncer em muitas partes do corpo, entre elas o cérebro, os pulmões e algumas partes do abdome, como as glândulas suprarrenais, os gânglios linfáticos, o fígado e o baço. A RM é útil principalmente na detecção de cânceres do cérebro, dos ossos e da medula espinhal.

As biópsias são muitas vezes necessárias para confirmar a presença do tumor para fins de estadiamento e podem, por vezes, ser feitas juntas com o tratamento cirúrgico inicial de um câncer. Por exemplo, durante uma laparotomia (uma cirurgia abdominal) para remover o câncer de cólon, um cirurgião remove gânglios linfáticos próximos para verificar a disseminação do câncer. Durante a cirurgia para câncer de mama, o cirurgião faz a biópsia ou remove um gânglio linfático localizado na axila (os primeiros gânglios linfáticos para os quais o câncer é provável de se disseminar, também chamado linfonodo sentinela) para determinar se o câncer de mama se disseminou para lá. Estas informações, juntamente com características do tumor primário, ajuda o médico a determinar se é necessário tratamento adicional. Quando o estadiamento se baseia somente nos resultados de biópsia inicial, exame físico e exames de imagem, o estadiamento é denominado estadiamento clínico. Quando o médico utiliza resultados de um procedimento cirúrgico ou biópsias adicionais, o estadiamento é denominado patológico. O estadiamento clínico e o patológico podem diferir.

Além dos exames de imagem, os médicos podem requisitar exames de sangue para ver se o câncer começou a afetar o fígado, ossos ou rins.

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