의료 서비스 사전의료지시서는 환자가 의료 서비스 결정을 내릴 수 없는 경우 의료 서비스 결정에 관한 환자의 바람을 전달하는 법적 문서입니다. 사전의료지시서에는 기본적으로 생존 유서 및 의료 서비스 위임장의 2개 유형이 있습니다. (의료 서비스에서의 법적 문제와 윤리적 문제 개요도 참조하십시오.)
생존 유서는 환자가 의료 서비스 결정을 내릴 수 있는 능력을 상실하는 경우를 대비하여 향후 치료, 특히 임종 치료에 관한 환자의 지시나 선호사항을 사전에 표시합니다.
의료 서비스 위임장은 법적 무능력으로 인하여(일시적이거나 영구적으로) 의료 서비스 결정을 내릴 수 없는 개인(당사자)을 위해 결정을 내릴 수 있는 개인(의료 서비스 대리인, 또는 주에 따라 기타 명칭으로 불릴 수 있음)을 지명합니다.
일반적으로 환자는 의사에게 본인의 바람을 직접 전달합니다. 그러나 환자가 의료 서비스 결정을 전달할 수 있는 능력이 없을 경우에는 결정을 내리고 이를 전달할 수 있는 다른 방도를 모색해야 합니다. 사전의료지시서는 바로 이러한 역할을 수행합니다. 사전의료지시서를 작성하지 않았다면 주의 법률에 의해 인정받았거나 법원에 의해 임명된 자에게 의료 서비스 결정을 요청할 수 있습니다. 대다수의 주에서는 환자의 능력이 부족하고 의료 서비스 대리인을 지정하지 않았다면 일반적으로 기본 대리 의사결정권자를 최근친으로 허가합니다.
주법이 기본 대리 의사결정권자를 허가하지 않을 경우에도 의사와 병원은 일반적으로 최근친에 의존하지만 이들의 법적 권한은 범위가 명확하지 않습니다. 드물기는 하지만 이 같은 문제가 법원에 회부될 경우, 법원은 일반적으로 의료 서비스 결정을 내릴 후견인이나 보호자로서 가족을 지명하는 것을 선호하지만 친구나 타인에게 치료 지시를 일임할 수도 있습니다. 의료 서비스 위임장(및 유용한 지침을 제공하는 경우 생존 유서)이 있으면 법원이 개입할 필요성이 대부분 해소되고 환자의 의료 서비스 결정이 존중받도록 보장하는 데 도움이 됩니다.
생존 유서
생존 유서는 향후 의료 서비스에 대한 개인의 선호를 나타내는 제한적인 문서입니다. 사람이 살아있을 때 유효하기 때문에 "생존" 유서이라고 합니다. 대다수 주에서 문서의 정식 명칭은 의사에 대한 의료지시서나 선언입니다.
일반적으로 생존 유서가 중점을 두는 분야는 임종 치료이지만, 간호나 치료의 모든 측면에 관한 지시가 포함될 수 있습니다. 생존 유서는 환자가 의료 서비스 결정을 내릴 수 있는 능력을 상실하고 환자가 주법에서 정하는 특정 증상, 일반적으로 말기 증상이나 영구 의식불명에 처하는 경우에만 발효됩니다. 일부 주는 말기 증상(예: 진행성 알츠하이머병)과 같은 추가 증상 또는 생존 유서에 지정되는 증상을 인정합니다.
환자는 대부분 영원히 의료 장비에 의존하거나 일정한 삶의 질로 돌아갈 수 있다는 희망이 없으니 차라리 죽음이 낫다고 생각합니다. 필요한 의료 개입의 수준이나 그로 인한 삶의 질에 관계 없이 생명을 최대한 연장하기 위해 극단적인 영웅적 조치와 기술을 사용해야 한다고 굳게 믿는 환자들도 있습니다. 환자는 생존 유서를 이용하여 이러한 선호사항(또는 환자가 허용할 수 있다고 판단하는 중간 조치)을 표현할 수 있습니다. 대부분의 구체적인 치료 결정을 예측할 수 없기 때문에 임종 간호와 관련된 핵심 가치에 관하여 생존 유서에 관한 정보와 더불어 개인적인 우선순위와 간호 목적은 특정 치료 희망사항만큼, 어쩌면 그보다 더 도움이 될 수 있습니다.
생존 유서는 법적 효력을 갖기 위해 문서 서명 방법과 증인, 문서 본문에 포함해야 하는 내용에 관한 요건과 같이 주법 요건을 준수해야 합니다. 대다수 주에서는 환자가 원할 경우 사용할 수 있는 구체적인 양식을 제공하고 있습니다. 환자는 일반적으로 병원과 기타 보건의료인, 지방노인사무소, 또는 법률(변호사)협회 웹사이트에서 허용되는 양식의 견본을 확인할 수 있습니다.
언어의 사례
일반적으로 생존 유서에는 치료 목적을 적극적 치료 노력으로부터 주로 안위 치료를 제공하고 자연사를 허용하는 치료 노력으로 변경해야 하는 시기에 관한 문제가 언급됩니다. 환자의 가치와 신념, 목적에 따라 이는 다소 다르게 구분됩니다. 일부 환자는 생존 유서에 주로 일반적인 지침을 제공하는가 하면, 인공 영양이나 수분공급(튜브 영양법), 심폐 소생술(CPR), 기계적 환기와 같은 특정 치료에 관한 지시도 제공하는 환자도 있습니다.
환자의 상황과 바람은 저마다 독특하고 복잡합니다. 따라서 여기에 포함되는 생존 유서 내용의 간략한 사례는 다양한 문제를 예시하는 데 도움을 주기 위한 것에 불과합니다. 예를 들어, 전면적인 공격적 치료에 대한 선호사항을 나타내기 위해 문서는 아래와 같이 규정할 수 있습니다. "본인은 본인의 증상이나 회복 확률, 치료비 부담, 시술 비용에 관계 없이 본인의 생명을 최대한 연장하고 싶습니다." 그러나 환자의 선택에는 일정한 한계가 있다는 점에 유의해야 합니다. 예를 들어, 보건의료인은 의학적으로 부적절하거나 소용이 없는 것이 분명한 치료는 제공하지 않아도 됩니다.
생명 연장을 위한 최후의 시도를 방지하기 위해 문서는 아래와 같이 규정할 수 있습니다. "본인의 증상이 말기이거나 회복이 예상되지 않는 지속적 식물상태에 있고 생명 유지가 사망의 순간만 지연할 경우, 본인은 생명의 연장을 원하지 않으며 연명 치료(인공 영양법 및 수분공급 포함)의 제공이나 지속을 원하지 않습니다."
하지만 이를 다른 방식으로 구분하는 사람들도 있습니다. 예를 들어, 문서를 아래와 같이 규정할 수 있습니다. "본인은 영구적이고 심각한 뇌손상(예: 눈은 뜰 수 있지만 말을 할 수 없거나 이해할 수 없는 경우)을 입어 회복할 기미가 없을 경우, 본인은 생명의 연장을 원하지 않으며 연명 치료(인공 영양법 및 수분공급 포함)의 제공이나 지속을 원하지 않습니다."
환자가 사전의료지시서를 통해 치료를 거부하는 모든 경우에도 보건의료인은 항상 환자의 상태에 필요한 안위 조치를 제공해야 합니다.
제한
생존 유서에는 상당한 제한이 있습니다. 예를 들어, 생존 유서는 일반적으로 협의의 임종 결정만 언급하고 현실적으로 향후 환자에게 나타날 수 있는 심각한 의료 상황을 모두 예상할 수 없으며 서면 문서가 필요한 순간과 장소에 제공되지 않을 수 있습니다. 또한 진행성 질환에 걸리거나 시간이 경과하면서 환자의 가치나 선호사항이 달라지므로 사람들이 선호하는 것도 종종 변합니다.
생존 유서는 흔히 심각한 결정이 정말 필요한 시기보다 훨씬 앞서 작성되는 경우가 많기 때문에 예기치 않게 새로 등장하는 상황에 적합한 구체적인 지시가 포함될 수 없습니다. 그럼에도 불구하고 생존 유서는 심각한 질환이 나타날 때 보건의료인과 환자의 대리 의사결정권자에게 일반적 지침을 제공할 수 있습니다.
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의료 서비스 위임장
의료 서비스 위임장은 한 개인(당사자)이 의료 서비스 관련 결정을 내릴 능력이 없을 경우에 대비하여 의료 서비스에 대한 결정을 내릴 다른 개인(주에 따라 의료 서비스 대리인, 대리자, 대표 또는 대리)을 지명하는 문서입니다. 이러한 문서는 생존 유서와 마찬가지로 각 주마다 다른 명칭이 부여될 수 있습니다.
의료 서비스 위임장은 특정한 결정이 아니라 의사결정 과정에 주로 중점을 둔다는 점에서 생존 유서와 다릅니다. 환자는 생존 유서를 작성할 때 가능한 상황을 모두 예상할 수 없습니다. 따라서 의료 서비스를 위한 대리 위임장은 환자가 원하는 의료 서비스 결정을 최대한 광범위하게 언급할 수 있습니다.
위임장이 발효되면 대리인은 즉시 환자를 대리하여 의무 기록을 검토하고 변호인의 역할을 맡고 의료진과 치료 및 문제점을 의논하고 환자의 의사가 무엇인지 알 수 없는 경우 환자가 원하거나 환자에게 가장 이익이 될 치료를 결정할 수 있습니다. 의료 서비스 위임장에는 의료 서비스 선호사항의 서술과 같은 생존 유서 조항이나 기타 지시사항이 포함될 수 있지만 가급적 이는 구속력 있는 지시라기 보다는 대리인에 대한 지침용으로만 제공해야 합니다.
대리인을 선정할 때는 신중을 기해야 합니다. 적극적 치료만은 피하고 싶은 환자는 이런 바람을 실행하지 않을 수 있는 대리인을 지명해서는 안 됩니다. 예를 들어, 생명을 연장하기 위해서는 가능한 의학적 개입을 모두 동원해야 한다고 믿는 개인이나 정서적 상태로 인하여 치료를 제한하거나 종료하기 어려운 배우자를 대리인으로 선정하는 것은 바람직하지 않을 수 있습니다. 신뢰할 수 있는 동료나 조언자, 절친한 친구가 바람직한 선택이 될 수 있습니다.
이상적인 대리인은 보건의료인과 효과적으로 소통하고 환자의 가족이나 친구, 보건의료인의 저항에 직면했을 때 적극적인 중재자이자 변호인으로 활동할 수 있는 능력이 있습니다. 대리인은 극도로 어려울 수 있는 결정을 내릴 때 가급적 모든 지침이 있어야 하기 때문에 환자는 대리인이 지침으로 사용할 수 있는 목적과 가치, 바람을 언급해야 합니다. 또한 당사자는 어떤 사람을 대리인으로 지명하기 전에 그 대리인이 이러한 책임을 맡을 의사가 있는지 확인해야 합니다.
대부분의 주에서는 공동 대리인(연대)이나 단독 대리인(개별)으로 활동할 수 있는 사람을 2명 이상 지명할 수 있습니다. 그러나 이러한 공동 지명은 갈등과 문제를 초래할 수 있기 때문에 가급적 피하거나 변호사와 상의해야 합니다. 가능하다면, 의료 서비스 위임장에는 처음 지명받은 사람이 대행할 능력이 없거나 의사가 없을 경우 대체 또는 후임 대리인을 지명해야 합니다.
각 주법에는 생존 유서뿐 아니라 유효한 의료 서비스 위임장을 작성하는 데 필요한 규칙과 절차가 명시되어 있습니다. 이러한 규칙을 주의깊게 준수해야 합니다. 대부분의 주에서는 자격을 갖춘 증인 2명이 문서에 서명해야 하며 이에 대한 대안으로 공증이 허용되는 주도 있습니다. 법적 능력이 있는 당사자는 언제든지 의료 서비스 위임장을 취소할 수 있습니다. 대리인의 선택은 영구적이지 않아도 됩니다. 상황이 바뀔 경우 당사자는 의료 서비스 위임장을 새로 작성하고/하거나 대리인을 새로 지명할 수 있고, 이와 같이 해야 합니다.
의료 서비스 위임장은 의료 서비스 대리인이 일시적인 임상적 무능력 기간 뿐만 아니라 임종이 임박한 영구적인 무능력 상태 시에도 활동할 수 있기 때문에 고령자뿐 아니라 젊은 사람에게도 중요합니다. 최근친 외에 타인(예: 동거인, 친구, 법적 관계가 없는 타인)에게 의사결정의 통제를 맡기고 싶은 환자에게는 특히 중요합니다. 이는 법적 절차를 제외하고(이는 복잡한 절차입니다) 해당 개인이 의료 서비스 결정을 내리고 방문권 및 의료정보 접근권을 확보할 수 있는 법적 권한을 부여할 수 있는 유일한 방법입니다.
생존 유서나 의료 서비스 위임장 사본은 입원 시 당사자에게 치료를 제공하는 모든 의사와 해당 병원에 제공하는 것이 이상적입니다. 또한 사본은 환자의 영구 의무 기록에 비치하고 환자가 지명하는 대리인과 변호사에게 제공하며 주요 서류와 함께 비치해야 합니다. 또한, 심각한 질병을 앓는 동안 관여할 가능성이 높은 다른 가까운 가족이나 친구들에게 사본을 제공해야 합니다. 이렇게 하면 대리인이 어려운 결정을 내려야 할 때 놀랄만한 일과 논쟁을 방지하는 데 도움이 됩니다. 환자의 사전의료지시서에 대한 정보를 저장하고 보건의료인이 접속할 수 있는 웹 기반 데이터베이스가 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 사전의료지시서 스마트폰 앱도 사용할 수 있어 환자가 사전의료지시서를 저장하고 가족과 공유하며 의사에게 전송할 수 있습니다.
여러 개의 사전의료지시서나 과도하게 복잡한 의료지시서를 제공하면 혼동을 초래할 수 있습니다. 생존 유서와 의료 서비스 위임장이 모두 있을 경우, 당사자는 문서가 상충되는 것으로 보일 경우 준수해야 할 사항을 명시해야 합니다. 일반적으로 당사자가 신뢰하는 개인을 대리인으로 지명할 경우 의료 서비스 위임장이 바람직합니다.
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