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小児における尿失禁

執筆者:

Teodoro Ernesto Figueroa

, MD, Nemours/A.I. duPont Nemours Hospital for Children

レビュー/改訂 2019年 10月
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本ページのリソース

尿失禁は,日中または夜間の意図しない排尿が月2回以上の頻度で発生する場合と定義される。失禁の時間帯について用語の変更が提唱されている(International Incontinence Societyのウェブサイトを参照):

  • 日中の尿失禁:昼間尿失禁(diurnal incontinence)(または昼間の尿漏れ[diurnal wetting])

  • 夜間の尿失禁:夜尿症(enuresis)(または夜尿[bed-wetting])

昼間(日中の)尿失禁は通常,5~6歳までは診断されない。夜間尿失禁(すなわち,夜尿症)は通常,7歳までは診断されない。これより前に起きる夜尿症は,典型的にはおねしょと呼ばれる(1 総論の参考文献 尿失禁は,日中または夜間の意図しない排尿が月2回以上の頻度で発生する場合と定義される。失禁の時間帯について用語の変更が提唱されている(International Incontinence Societyのウェブサイトを参照): 日中の尿失禁:昼間尿失禁(diurnal incontinence)(または昼間の尿漏れ[diurnal... さらに読む )。これらの年齢制限は小児における典型的な発達経過に基づいたものであり,発達遅滞のある小児には適用できない。夜間尿失禁と昼間尿失禁は,どちらも診断ではなく症状であることから,基礎にある原因を考慮する必要がある。

小児が排尿の禁制を獲得する年齢は一様ではないが,90%以上の小児が5歳までに尿禁制を獲得する。夜間の尿禁制の獲得には,日中のそれよりも長い時間がかかる。夜尿症は4歳で約30%,7歳で10%,12歳で3%,18歳で1%にみられる。成人の約0.5%では,夜尿が持続している。夜尿症は男児で多く,また家族歴のある小児で多い(2 総論の参考文献 尿失禁は,日中または夜間の意図しない排尿が月2回以上の頻度で発生する場合と定義される。失禁の時間帯について用語の変更が提唱されている(International Incontinence Societyのウェブサイトを参照): 日中の尿失禁:昼間尿失禁(diurnal incontinence)(または昼間の尿漏れ[diurnal... さらに読む )。

一次性の尿失禁では,6カ月以上にわたり尿失禁がみられない期間が過去に一度もない。二次性の尿失禁では,6カ月以上にわたり尿失禁がみられない期間があった後に失禁がみられるようになる。二次性の尿失禁では器質的原因が存在する可能性がより高い。たとえ器質的原因が存在しない場合でも,尿漏れは身体的および心理的な影響を及ぼすため,適切な治療および親の教育が不可欠である(3 総論の参考文献 尿失禁は,日中または夜間の意図しない排尿が月2回以上の頻度で発生する場合と定義される。失禁の時間帯について用語の変更が提唱されている(International Incontinence Societyのウェブサイトを参照): 日中の尿失禁:昼間尿失禁(diurnal incontinence)(または昼間の尿漏れ[diurnal... さらに読む )。

総論の参考文献

  • 1.Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence.In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I.Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp.37–60.

  • 2.Horowitz M: Diurnal and nocturnal enuresis.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.853–872.

  • 3.Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. In Campbell-Walsh Urology, ed.11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp.3297–3316.

病態生理

蓄尿相では,膀胱は尿の貯留槽として機能する。蓄尿量は膀胱の大きさおよびコンプライアンスにより影響される。蓄尿量は成長とともに増大する。コンプライアンスは繰り返す感染または膀胱頸部閉塞によって減少し,結果として膀胱筋が肥厚する。

排尿相では,膀胱収縮が膀胱頸部の開口部と外尿道括約筋で同時に生じる。排尿機能の協調または一連の排尿プロセスが障害されると,尿失禁が起こりうる。機能障害には複数の原因がある。その一例として膀胱刺激症状があり,これにより膀胱が不規則に収縮して一連の排尿プロセスが同期しなくなることで,尿失禁が起こる。膀胱刺激症状は,尿路感染症(UTI)または何らかの理由による膀胱圧迫(例,便秘により拡張した直腸; 2 病態生理に関する参考文献 尿失禁は,日中または夜間の意図しない排尿が月2回以上の頻度で発生する場合と定義される。失禁の時間帯について用語の変更が提唱されている(International Incontinence Societyのウェブサイトを参照): 日中の尿失禁:昼間尿失禁(diurnal incontinence)(または昼間の尿漏れ[diurnal... さらに読む )によって起こりうる。

病態生理に関する参考文献

  • 1.Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.803–819.

  • 2.Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms.In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed.6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP.Boca Raton, CRC Press, 2019, pp.873–883.

病因

小児の尿失禁では, 成人の尿失禁 成人の尿失禁 尿失禁とは,意図せずに尿が流出することであるが,患者がそれを問題視することを必須の条件とする専門家もいる。尿失禁は,大幅に過少認識および過少報告されている。多くの患者は医師にこの問題を報告せず,多くの医師は尿失禁を具体的には尋ねない。尿失禁は,どの年齢でも起こりうるが,高齢者と女性に多く,女性高齢者の約30%および男性高齢者の15%で発生... さらに読む とは異なる原因および治療法がある。夜間尿失禁と昼間尿失禁の両方を引き起こす原因もあるが,典型的には,尿失禁がみられるのが夜間か日中か,また尿失禁が一次性か二次性かによって病因は異なる。一次性の尿失禁は,大半が夜間に起こるもの(すなわち夜尿症)であり,器質的疾患によるものではない。夜尿症は,単一症候性(夜間のみ出現)および複雑性(昼間尿失禁や泌尿器症状などの他の異常を伴う)に分けられる。

夜間尿失禁(夜尿症)

器質的疾患が原因の症例は全体の約30%を占め,単一症候性夜尿症よりも複雑性夜尿症でよくみられる。

残りの症例の多くは病因不明であるが,以下の因子が複合的に関与していると考えられる:

  • 成熟の遅れ

  • 未完了のトイレトレーニング

  • 機能的膀胱容量が小さい(実際の膀胱容量は小さくないが,膀胱が十分充満する前に収縮する)

  • 夜間尿量の増加

  • 睡眠からの覚醒の困難

  • 家族歴(片方の親に夜尿症があった場合,その児に夜尿症がみられる確率は30%で,両親とも夜尿症があった場合の確率は70%まで上昇する)

夜間尿失禁の器質的原因に対する寄与因子としては,以下のものがある:

昼間尿失禁

昼間尿失禁の一般的な原因としては以下のものがある:

評価

病歴

現病歴では,発症様式(一次性か二次性か),症状が出現するタイミング(例,夜間,日中,排尿後のみ),および症状が持続的(常時の尿滴下)か間欠的かについて問診する。タイミング,頻度,排尿量などの排尿について記録を付けること(排尿日誌)が役立つ。重要な合併症状として,多飲,排尿困難,尿意切迫,頻尿,尿滴下,腹圧排尿などがある。排尿姿勢および尿線の強さに注目すべきである。尿失禁を有する小児は尿漏れを防ぐため,脚を交叉させる,しゃがむ(ときに,さらに手や踵で会陰を圧迫する)など,排尿を我慢する姿勢をとる。一部の小児では,排尿を我慢することによってUTIのリスクが増大しうる。排尿日誌と同様に,排便日誌は便秘の同定に役立つ。

システムレビュー(review of systems)では,排便回数および便の硬さ(便秘);発熱,腹痛,排尿困難,および血尿(UTI);肛門周囲そう痒および腟炎(蟯虫感染症);多尿および多飲(尿崩症または糖尿病);睡眠中のいびきまたは呼吸停止(睡眠時無呼吸症候群)など,原因を示唆する症状の有無を調べるべきである。性的虐待はまれであるが見逃してはならない非常に重要な原因であり,その可能性について調べるべきである。

既往歴では,周産期の損傷または先天異常(例,二分脊椎),神経疾患,腎疾患,UTIの既往など,可能性のある既知の原因を同定すべきである。尿失禁に対する現在の治療または過去の治療および実際にそのような治療がどのように確立されたか,ならびに現在の薬剤全てにも注目すべきである。

発達歴では,発達遅滞や排尿機能障害に関係する他の発達障害(例,注意欠如・多動症[尿失禁の可能性を高める])に注目すべきである。

家族歴では,夜尿症および何らかの泌尿器疾患の有無に注目すべきである。

社会歴の聴取では,学校,友人,または家庭での問題など,症状出現前後にあったストレス因子に注目すべきである;尿失禁は精神障害ではないが,ストレス発生時には短期的に尿漏れがみられることがある。

尿失禁が小児に及ぼす影響は,治療方針の決定に関わるため,医師はこれについて問診すべきである。

身体診察

発熱(UTI)に対するバイタルサイン,体重減少の徴候(糖尿病),および高血圧(腎疾患)の評価から診察を始める。頭頸部の診察では,扁桃腫大,口呼吸,または発育不良(睡眠時無呼吸症候群)に注目すべきである。腹部診察では,便塊または充満した膀胱に一致する腫瘤に注目すべきである。

女児の外陰部の診察では,陰唇癒着,瘢痕,性的虐待が疑われる病変に注意すべきである。尿管異所開口はしばしば確認困難であるが,検索すべきである。男児の診察では,外尿道口の炎症,亀頭病変,直腸周囲病変の有無を調べるべきである。男児と女児ともに,肛門周囲の表皮剥離は蟯虫を示唆している可能性がある。

脊椎を診察して,正中部異常(例,腰仙部の深い小陥凹,腰仙部の限局的な多毛)の有無を調べるべきである。徹底的な神経学的評価が不可欠であり,特に下肢の筋力,感覚および深部腱反射,仙髄反射(例,肛門括約筋反射),ならびに男児では精巣挙筋反射に注目して,脊椎癒合不全の可能性を同定すべきである。便秘または直腸緊張度の減弱の検出には直腸診が有用となりうる。

警戒すべき事項(Red Flag)

特に問題となる所見は以下のものである:

  • 性的虐待の徴候または懸念

  • 過度の口渇,多尿,および体重減少

  • 一次性の昼間尿失禁の持続(6歳以上まで)

  • あらゆる神経学的徴候,特に下肢にみられるもの

  • 神経学的異常の身体徴候

所見の解釈

一次性の夜尿症は通常,その他の点では病歴・診察ともに異常がない小児で起こり,おそらくは成熟の遅れを反映したものである。一部の小児には治療可能な医学的疾患があり,ときに所見から疑われる病因が示唆される( Professional.see table 夜間尿失禁に対する寄与因子 夜間尿失禁に対する寄与因子 夜間尿失禁に対する寄与因子 )。

夜尿症の精査を受けている小児では,尿意切迫,頻尿,姿勢や排尿を我慢する様子,失禁の症状が日中にみられるか確認することが重要である。このような症状がみられる小児には複雑性夜尿症が生じており,その管理における第一の目標は,日中の症状のコントロールとすべきである。

昼間尿失禁では,間欠的な尿失禁に先立って尿意切迫感,遊びによる注意低下,またはその両方がみられる場合は,排尿機能障害が示唆される。排尿後の尿失禁(膀胱が完全に空となった感覚の欠如による)も病歴の一部の可能性がある。

検査

尿失禁の診断は病歴聴取と身体診察で明らかである場合が多い。尿検査および尿培養は男児と女児ともに行うことが望ましい。主に病歴,身体診察,またはその両方から器質的原因が示唆される場合は,さらなる検査が有用である( Professional.see table 夜間尿失禁に対する寄与因子 夜間尿失禁に対する寄与因子 夜間尿失禁に対する寄与因子 および Professional.see table 昼間尿失禁の器質的原因 昼間尿失禁の器質的原因 昼間尿失禁の器質的原因 )。尿路の解剖が正常であるか確認するため,しばしば腎臓および膀胱の超音波検査が施行される。排尿機能障害がある患者では,尿流検査でスタッカート排尿(staccato voiding)を認めることがある。

治療

治療で最も重要なことは,尿失禁の原因および臨床経過に関する家族の教育である。教育によって尿漏れによる負の心理的影響が弱まり,治療に対するアドヒアランスが向上する。

尿失禁の治療は同定された原因を対象とすべきであるが,何の原因も同定されないことも多い。そのような場合は以下の治療が有用な可能性がある。

夜間尿失禁

最も効果的な長期戦略は夜尿アラームである。労力を要するものの,小児に夜尿を終わらせたいという意欲があり,家族が治療に従うことが可能な場合は,成功率は高く70%である。症状が完全に消失するには,最長4カ月にわたる夜間の使用が必要である。夜尿が起こるとアラームが作動する。当初は夜尿が続くが,時間がたつにつれて,充満した膀胱とアラームが関連していることを学習する結果,夜尿が起こる前に排尿するため覚醒するようになる。このようなアラーム装置は,処方箋なしでインターネット上から容易に購入できる。複雑性夜尿症または膀胱容量減少(排尿日誌で確認されたもの)がある小児には,アラーム療法を使用すべきでない。そのような小児には昼間尿失禁を有する小児と同様の治療を行うべきである。懲罰的なアプローチは,治療を困難にして小児の自尊心を低下させるだけであるため,避けることが非常に重要である。

デスモプレシン(DDAVP)やイミプラミン( Professional.see table 小児の尿失禁に使用される薬剤* 小児の尿失禁に使用される薬剤* 小児の尿失禁に使用される薬剤* )などの薬剤は,夜尿の回数を減らせる可能性がある。しかしながら,中止後はほとんどの患者で効果が持続しないため,失望を抑えるため,親および小児にあらかじめそのことを告げておくべきである。イミプラミンには,まれであるが突然死の可能性があるため,イミプラミンよりもDDAVPの方が望ましい。

昼間尿失禁

一般的な方法としては,以下のものが挙げられる:

陰唇癒着には,結合型エストロゲンまたはトリアムシノロン0.5%クリームも使用することがある。

薬物療法( Professional.see table 小児の尿失禁に使用される薬剤* 小児の尿失禁に使用される薬剤* 小児の尿失禁に使用される薬剤* )はときに助けになるが,典型的には第1選択の治療法ではない。排尿機能障害による昼間尿失禁がある患者で行動療法または理学療法が不成功に終わった場合は,抗コリン薬(オキシブチニンおよびトルテロジン)が有益となりうる。夜尿症治療薬も夜尿回数の減少に有用なことがあり,お泊まり会などの宿泊行事中に夜尿を予防するのにときに有用である。

成人の過活動膀胱の治療に処方される抗コリン薬(例,ソリフェナシン,ダリフェナシン)は小児で有効性が示されている。同様に,β3受容体作動薬のミラベグロンも,排尿筋の過活動に起因し抗コリン薬に抵抗性の尿失禁の症状を治療する目的で小児に使用されている。

治療に関する参考文献

  • 1.Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders.In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I.Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp.145–152.

要点

  • 一次性の尿失禁は夜間尿失禁として出現することが最も多い(夜尿症)。

  • 寄与因子の1つとして便秘を考慮すべきである。

  • ほとんどの夜間尿失禁は成熟とともに消失するが(無介入でも年15%のペースで消失),成人の0.5%以上に夜尿がみられる。

  • 尿失禁の器質的原因はまれであるが,考慮すべきである。

  • アラームの使用が夜尿症に対する最も効果的な治療法である。

  • その他の治療法としては行動療法などがあり,ときに薬剤も使用される。

  • 良好な転帰および健康を達成するには親の教育が不可欠である。

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