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乳児および小児における悪心・嘔吐

執筆者:

Deborah M. Consolini

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

レビュー/改訂 2020年 6月
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悪心とは嘔吐が今にも起こりそうな感覚で,心拍数増加や唾液分泌亢進などの自律神経系の変化をしばしば伴う。典型的には悪心と嘔吐は続いて起こるが,別々に起こることもある(例,頭蓋内圧亢進により,悪心が先行せず嘔吐が起こりうる)。

嘔吐は不快であり,水分が失われかつ経口による水分補給が制限されるため,脱水を引き起こしうる。

病態生理

嘔吐は,延髄に位置する嘔吐中枢によって調節される一連の事象の最終的な結果である。消化器系(例,咽頭,胃,小腸)および消化器系以外(例,心臓,精巣)からの求心性神経経路,第4脳室底の最後野に位置する化学受容器引金帯(ドパミンおよびセロトニン受容体が発現している),ならびに中枢神経系にある他の中枢(例,脳幹,前庭系)を介して嘔吐中枢が刺激される。

病因

乳児

乳児では正常でも授乳中または授乳直後,しばしばげっぷをさせるときに少量(通常< 5~10mL)の溢乳がみられる。急速な授乳,空気嚥下,および授乳過多が原因となりうるが,このような因子がなくても溢乳がみられることがある。ときにみられる嘔吐も正常でありうるが,反復する嘔吐は異常である。

乳児および新生児の嘔吐で最も頻度の高い原因には以下のものがある:

乳児および新生児の嘔吐でその他の重要な原因は以下の通りである:

反復性嘔吐の比較的まれな原因には 敗血症 新生児敗血症 新生児敗血症は,新生児期に発生する侵襲性感染症であり,通常は細菌性である。徴候は非特異的なものが多数あり,具体的には自発運動の減少,哺乳力低下,無呼吸,徐脈,体温調節障害,呼吸窮迫,嘔吐,下痢,腹部膨隆,jitteriness,痙攣,黄疸などがある。診断は臨床所見と培養結果に基づいて行う。治療は,まずアンピシリンをゲンタマイシンまたはセフォタキシムと併用し,できるだけ速やかに起因菌に応じた薬剤に変更する。... さらに読む および食物不耐症などがある。 代謝性疾患 遺伝性代謝疾患に関する序論 遺伝性代謝疾患(先天性代謝異常症とも呼ばれる)の大半は,酵素をコードする遺伝子の突然変異によって引き起こされ,酵素の欠損または活性低下により,以下の結果に至る: 基質またはその代謝物の蓄積 酵素産物の欠乏 何百もの疾患が存在し,遺伝性代謝疾患の大半は個別に見ると極めてまれであるが,全体で見るとまれではない。... さらに読む (例, 尿素サイクル異常症 尿素サイクル異常症 尿素サイクル異常症は,異化状態またはタンパク質負荷状態下での高アンモニア血症を特徴とする。 他の多くの アミノ酸・有機酸代謝異常症と同様,尿素サイクル異常症とその関連疾患にも多数の病型がある( 表を参照)。 遺伝性代謝疾患が疑われる患者へのアプローチも参照のこと。 原発性尿素サイクル異常症(UCD)には,カルバモイルリン酸合成酵素(CPS)欠損症,オルニチントランスカルバミラーゼ(OTC)欠損症,アルギニノコハク酸合成酵素欠損症(シトル... さらに読む ,有機酸血症)はまれであるが嘔吐とともに発現しうる。

年長児

最も頻度の高い原因は

消化管以外の感染症でも,数回の嘔吐エピソードが起きる可能性がある。考慮すべき他の原因としては,重篤な感染症(例, 髄膜炎 髄膜炎の概要 髄膜炎は髄膜および,くも膜下腔の炎症である。感染症,その他の疾患,または薬剤への反応によって起こりうる。重症度および急性度は様々である。典型的な所見には,頭痛,発熱,項部硬直などがある。診断は髄液検査による。治療は適応に応じて抗菌薬を投与する他に,補助的手段などがある。 ( 脳感染症に関する序論および... さらに読む ,腎盂腎炎),急性腹症(例, 虫垂炎 虫垂炎 虫垂炎は虫垂の急性炎症で,典型的には腹痛,食欲不振,および腹部圧痛を引き起こす。診断は臨床的に行い,しばしばCTまたは超音波検査で補完する。治療は虫垂の外科的切除である。 ( 急性腹痛も参照のこと。) 米国では,急性虫垂炎は外科手術を要する急性腹痛の最も頻度の高い原因である。一般集団の5%以上がいずれかの時点で虫垂炎を発症する。10~20歳代に最も多く発症するが,あらゆる年齢層で起こりうる。... さらに読む 虫垂炎 ),占拠性病変(例,外傷または腫瘍による)に続発する頭蓋内圧亢進, 周期性嘔吐症 病因 悪心は,嘔吐しそうな不快感で,延髄嘔吐中枢の求心性刺激(副交感神経緊張亢進など)の認識を表す。嘔吐は,胃内容物を強制的に排出させる運動で,胃底部および下部食道括約筋が弛緩している時点で腹筋系が不随意収縮することで起こる。 嘔吐は逆流,つまり関連する悪心や腹筋の強制的収縮を伴わない胃内容物の吐出と鑑別すべきである。 アカラシア, 反芻症候群,または ツェンカー憩室の患者では,悪心を伴わずに未消化食物の逆流がみられることがある。... さらに読む などがある。

青年では嘔吐の原因として, 妊娠 避妊と青年期の妊娠 多くの青年が性行為を行っているが,避妊,妊娠およびC型肝炎やHIV感染症などの性感染症については十分な情報を与えられていない。衝動性,計画性の欠如,および薬物やアルコールを同時に摂取していることにより,青年がバリア法などによる避妊を行う可能性が低くなる。 成人の 避妊法のいずれも青年は使用できる。最も多い問題は,方法の原理を理解し,能動的に,正しく実施できるか否かである。である(例,経口避妊薬の毎日の服用を忘れる,または,しばしば別の避... さらに読む 摂食障害 摂食障害群に関する序論 摂食障害群では,摂食または摂食に関連する行動に関して,以下のような持続的な障害が認められる: 食物の摂取または吸収を変容させる 身体的健康および/または心理社会的機能を大きく損なう 具体的な摂食障害群としては以下のものがある: 神経性やせ症 さらに読む ,および毒性物質の摂取(例, アセトアミノフェン アセトアミノフェン中毒 アセトアミノフェン中毒は,摂取から数時間以内に胃腸炎,および1~3日後に肝毒性を引き起こしうる。単回急性過剰摂取後の肝毒性の重症度は,血清アセトアミノフェン濃度から予測される。治療は,肝毒性を予防するかまたは最小限に抑えるN-アセチルシステインによる。 ( 中毒の一般原則も参照のこと。) アセトアミノフェンはOTC医薬品として販売されている100種類を超える製品に含まれている。製品には多数の小児用の液剤,錠剤,およびカプセ... さらに読む 鉄中毒 鉄中毒は,小児における中毒死の主要な原因である。症状は,急性胃腸炎に始まり,続いて無症状期,その後ショックおよび肝不全を来す。診断は,血清鉄の測定,消化管内の放射線不透過性の鉄錠剤の検出,または鉄中毒を示唆する他の所見のある患者における説明のつかない代謝性アシドーシスの検出により行う。大量摂取の治療は,通常は全腸管洗浄およびデフェロキサミン静注によるキレート療法である。 ( 中毒の一般原則も参照のこと。)... さらに読む ,エタノール)などがある。

評価

評価には,重症度(例,脱水や外科的疾患または他の生命を脅かす疾患の有無)および原因の診断などがある。

病歴

現病歴の聴取では,嘔吐エピソードの開始時期,頻度,およびエピソードの特徴(特に,噴出性か,胆汁性か,または少量で溢乳により一致しているか)を明らかにすべきである。嘔吐に至るあらゆるパターン(例,哺乳後,特定の食物の摂取時のみ,主に朝か,または反復性周期性エピソードなのかなど)を確定すべきである。重要な関連症状には,下痢(血性または非血性),発熱,食欲不振,および腹痛と腹部膨隆,またはその両方などがある。排便回数および便の粘度ならびに尿量に注意すべきである。

システムレビュー(review of systems)では,脱力,吸啜不良,および発育不良(代謝性疾患);胎便排泄遅延,腹部膨隆,および嗜眠(腸閉塞);頭痛,項部硬直,および視覚の変化(頭蓋内疾患);過食または歪んだ身体像の徴候(摂食障害);無月経および乳房腫脹(妊娠);発疹(食物アレルギーでの湿疹または蕁麻疹,敗血症または髄膜炎での点状出血);耳痛または咽頭痛(消化管以外の限局性の感染症);頭痛,頸部痛もしくは背部痛,または腹痛を伴う発熱(髄膜炎,腎盂腎炎,または虫垂炎)などの原因疾患の症状がないか検討すべきである。

既往歴の聴取では,旅行(感染性胃腸炎の可能性),最近の頭部外傷,および無防備な性行為(妊娠)の既往に注意すべきである。

身体診察

バイタルサインでは,感染症(例,発熱)および体液量減少(例,頻脈,低血圧)の指標を評価する。

一般診察の際には,苦痛の徴候(例,嗜眠,易刺激性,なだめられない啼泣)および体重減少(悪液質)または増加の徴候に注意する。

腹部の診察により不快感が起こる可能性があるため,身体診察は頭部から始めるべきである。頭頸部の診察では,感染症の徴候(例,鼓膜の発赤および膨隆,大泉門の膨隆,扁桃の発赤)および脱水の徴候(例,粘膜の乾燥,涙液の不足)に集点を置くべきである。頸部を受動的に屈曲し,髄膜刺激症状を示唆する抵抗性または不快感を調べる。

心臓の診察では,頻脈の有無(例,脱水,発熱,苦痛)に注意すべきである。腹部の診察では,膨隆;腸音の有無と質(例,高調,正常,消失);筋性防御,筋硬直,または反跳痛を伴う圧痛(腹膜刺激徴候);および臓器腫大または腫瘤の有無に注意すべきである。

皮膚および四肢の診察では,点状出血もしくは紫斑(重度の感染症)または他の発疹(ウイルス感染またはアトピーの徴候の可能性),黄疸(代謝性疾患の可能性),および脱水の徴候(例,皮膚ツルゴールの低下,毛細血管再充満時間の延長)を調べる。

成長パラメータおよび順調な発達の徴候に注意すべきである。

警戒すべき事項(Red Flag)

以下の所見は特に注意が必要である:

  • 胆汁性嘔吐

  • 嗜眠または元気がない

  • 乳児では,なだめられない状態および泉門膨隆

  • より年長の小児では,項部硬直,羞明,および発熱

  • 腹膜刺激徴候または腹部膨隆(急性腹症)

  • 成長または発育不良を伴う持続的嘔吐

所見の解釈

初期所見は,疾患の重症度および即時介入の必要性を決定するのに役立つ。

乳児では,易刺激性,窒息,および呼吸器の徴候(例,吸気性喘鳴)は 胃食道逆流 乳児の胃食道逆流 胃食道逆流とは,胃内容物が食道に移動することである。胃食道逆流症(GERD)とは,刺激感,呼吸障害,発育不良などの合併症を引き起こす逆流である。食習慣の変更を試みるなどの方法により,しばしば臨床的に診断されるが,上部消化管造影検査,食道pHおよびインピーダンスの測定のほか,ときに内視鏡検査が必要になる乳児もいる。胃食道逆流については親を安心させるだけでよい。GERDの治療は,まず授乳時および授乳後の体位の変更から始まるが,プロトンポンプ... さらに読む の症状である可能性がある。発達不良または神経症状の既往がある場合,中枢神経系疾患または代謝性疾患が示唆される。胎便排泄の遅延,その後の嘔吐の出現,またはその両方は ヒルシュスプルング病 ヒルシュスプルング病 ヒルシュスプルング病は,下部腸管(通常は結腸に限定される)の神経支配の先天異常であり,部分的または完全な機能的閉塞を引き起こす。症状は便秘と腹部膨隆である。診断は下部消化管造影と直腸生検による。肛門内圧検査が評価に役立つ可能性があり,内肛門括約筋の弛緩欠如が認められる。治療は手術である。 ( 消化器系の先天異常の概要も参照のこと。) ヒルシュスプルング病は,腸壁のマイスナーおよびアウエルバッハ神経叢が先天的に欠如すること(無神経節症)が... さらに読む ヒルシュスプルング病 または腸狭窄を示唆している場合がある。

小児および青年では,発熱は感染症を示唆し,嘔吐と下痢を併発している場合は急性 胃腸炎 胃腸炎 胃腸炎は,胃,小腸,および大腸の粘膜組織に炎症が生じる病態である。大半の症例が感染性胃腸炎であるが,薬剤や化学的毒性物質(例,金属,植物性物質)の摂取後に発生する場合もある。感染は食品,水,またはヒトからヒトの経路を介して成立する。米国では,毎年6人に1人が食中毒にかかると推定されている。症状としては食欲不振,悪心,嘔吐,下痢,腹部不快感... さらに読む を示唆する。指の病変および歯のエナメル質溶解がみられる,または体重の減少を気にしない青年や身体像に歪みのある青年では 摂食障害 摂食障害群に関する序論 摂食障害群では,摂食または摂食に関連する行動に関して,以下のような持続的な障害が認められる: 食物の摂取または吸収を変容させる 身体的健康および/または心理社会的機能を大きく損なう 具体的な摂食障害群としては以下のものがある: 神経性やせ症 さらに読む が示唆される。朝の悪心および嘔吐,無月経,そしておそらく体重増加は, 妊娠 避妊と青年期の妊娠 多くの青年が性行為を行っているが,避妊,妊娠およびC型肝炎やHIV感染症などの性感染症については十分な情報を与えられていない。衝動性,計画性の欠如,および薬物やアルコールを同時に摂取していることにより,青年がバリア法などによる避妊を行う可能性が低くなる。 成人の 避妊法のいずれも青年は使用できる。最も多い問題は,方法の原理を理解し,能動的に,正しく実施できるか否かである。である(例,経口避妊薬の毎日の服用を忘れる,または,しばしば別の避... さらに読む を示唆する。以前にも起こったことがあり発作性,一時的,かつ他に合併症状がない嘔吐は, 周期性嘔吐症 病因 悪心は,嘔吐しそうな不快感で,延髄嘔吐中枢の求心性刺激(副交感神経緊張亢進など)の認識を表す。嘔吐は,胃内容物を強制的に排出させる運動で,胃底部および下部食道括約筋が弛緩している時点で腹筋系が不随意収縮することで起こる。 嘔吐は逆流,つまり関連する悪心や腹筋の強制的収縮を伴わない胃内容物の吐出と鑑別すべきである。 アカラシア, 反芻症候群,または ツェンカー憩室の患者では,悪心を伴わずに未消化食物の逆流がみられることがある。... さらに読む を示唆する。

検査

検査は疑われる原因疾患に照準を当てて行うべきである( Professional.see table 乳児,小児,および青年における嘔吐の主な原因 乳児,小児,および青年における嘔吐の主な原因 乳児,小児,および青年における嘔吐の主な原因 )。典型的には,腹部または中枢神経系の病態を評価するため画像検査を行う。遺伝性代謝疾患または重篤な感染症を診断するため,様々な特異的な血液検査または培養を行う。

脱水が疑われる場合,血清電解質を測定すべきである。

治療

悪心および嘔吐を減少させるために成人でしばしば使用される薬剤は,小児での投与の有用性が証明されていないことから,また,それらの薬剤には有害作用のリスクや悪心・嘔吐の原因となっている病態を覆い隠すリスクがあることから,小児で使用されることはさほど多くない。ただし,悪心または嘔吐が重症であるか寛解しない場合や,2歳以上の小児では,慎重に制吐薬を使用してもよい。有用な薬剤としては以下のものがある:

  • プロメタジン:2歳以上の場合,0.25~1mg/kg(最高25mg)経口,筋肉内,静脈内,または直腸内投与,4~6時間毎

  • プロクロルペラジン:2歳以上で体重9~13kgの場合,2.5mg経口投与,12~24時間毎;体重13~18kgの場合,2.5mg経口投与,8~12時間毎;体重18~39kgの場合,2.5mg経口投与,8時間毎;体重39kgを超える場合,5~10mg経口投与,6~8時間毎

  • メトクロプラミド:0.1mg/kg経口または静注,6時間毎(最高10mg/回)

  • オンダンセトロン:0.15mg/kg(最高8mg)静注,8時間毎または,経口剤使用の場合,2~4歳は2mg,8時間毎;4~11歳,4mg,8時間毎;12歳以上,8mg,8時間毎

プロメタジンはH1受容体拮抗薬(抗ヒスタミン薬)で末梢刺激に対する嘔吐中枢の反応を阻害する。最も頻度の高い有害作用は,呼吸抑制,鎮静,めまい,不安,霧視,口腔乾燥,勃起障害,および便秘であり,この薬剤は2歳未満の小児には禁忌である。プロメタジンの治療量により,斜頸などの錐体外路系有害作用が生じることがある。

プロクロルペラジンは弱いドパミン受容体遮断薬で,化学受容器引金帯を抑制する。眠気,めまい,不安,奇妙な夢,不眠症,乳汁漏出症,アカシジア,およびジストニアが最も頻度の高い有害作用である。

メトクロプラミドはドパミン受容体拮抗薬で,中枢性かつ末梢性に作用し,胃の運動を増加させ,化学受容器引金帯への求心性インパルスを減少させる。眠気,めまい,興奮,頭痛,下痢,アカシジア,およびジストニアが最も頻度の高い有害作用である。

オンダンセトロンは選択的セロトニン(5-HT3)受容体遮断薬で,末梢での嘔吐反射の開始を阻害する。急性胃腸炎で 経口補水療法 経口補液 経口補液療法は,静注療法に比べて効果的で安全,便利,かつ安価である。経口補液療法は米国小児科学会(American Academy of Pediatrics)およびWHOにより推奨されており,軽度から中等度の脱水のある経口摂取が可能な小児では,頻回の嘔吐または基礎疾患(例,急性腹症, 腸閉塞)によって不可能でなければ,経口補液療法を用いるべきである。 ( 小児における脱水も参照のこと。)... さらに読む (ORT)が無効な小児では,オンダンセトロンの単回投与は安全かつ効果的である。オンダンセトロンによりORTが容易になることで,輸液の必要性を回避でき,また輸液を受けている小児では入院を避けるのに役立つ場合がある。典型的には,反復投与により下痢が持続する原因となる恐れがあるため,単回投与のみ行う。その他の頻度の高い有害作用としては,頭痛,めまい,眠気,霧視,便秘,筋硬直,頻脈,幻覚などがある。

要点

  • 一般に,嘔吐の最も頻度の高い原因は急性ウイルス性胃腸炎である。

  • 下痢の合併は消化管の感染症が原因であることを示唆する。

  • 胆汁性嘔吐,血便,または排便の停止は,原因が閉塞性であることを示唆する。

  • 持続する嘔吐(特に乳児)では直ちに評価が必要である。

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