リウマチ熱

関節病変は，非特異的な滑膜の炎症像として現れ，これを生検すると，ときにAschoff小体に似た小病巣（白血球，筋細胞，および間質コラーゲンの肉芽腫性集積）がみられる。しかしながら，心臓の所見とは異なり，関節の異常は慢性化せず，瘢痕や後遺症を残さない（「ARF licks the joints but bites the heart（ARFは関節を舐め，心臓に噛みつく）」と表現される）。

心臓病変は心炎として現れ，典型的には内側から外側へ拡がる（すなわち，弁および心内膜の後に心筋，最後に心膜へ拡がる）。ときに，数年から数十年後に慢性リウマチ性心疾患が発生し，主として弁狭窄の症候が現れるが，ときに逆流，不整脈，心室機能障害の症候が現れる場合もある。

リウマチ熱の概要

動画

急性リウマチ熱では，Aschoff小体が心筋や心臓のその他の部位にしばしば発現する。非特異的な線維性心膜炎が，ときとして心嚢液滲出を伴い，心内膜炎の患者のみでみられ，通常は永続的な障害を残すことなく沈静化する。潜在的危険性をはらむ特徴的な弁の変化が生じる場合がある。急性の間質性弁膜炎により弁の浮腫が生じる場合がある。

慢性リウマチ性心疾患では，弁の肥厚，癒合，弁尖の退縮やその他の破壊が起こり，狭窄や閉鎖不全が生じる。同様に，腱索の短縮，肥厚，癒合が生じ，損傷した弁で逆流が悪化したり，損傷のない弁で新たに逆流が発生したりすることがある。弁輪の拡大が逆流の原因になることもある。

リウマチ性弁膜症は僧帽弁と大動脈弁に好発する。三尖弁および肺動脈弁は仮に侵されることがあるとしても，単独で侵されることはまれである。

急性リウマチ熱で最もよくみられる心臓の病態は以下のものである：

• 僧帽弁逆流症

• 心膜炎

• ときに大動脈弁逆流症

慢性リウマチ性心疾患で最もよくみられる心臓の病態は以下のものである：

• 僧帽弁狭窄症

• 大動脈弁逆流症（しばしばある程度の狭窄を伴う）

• おそらく三尖弁逆流症（しばしば僧帽弁狭窄症を伴う）

皮下結節は，若年性特発性関節炎（JIA）のものと鑑別不能にみえるが，生検ではAschoff小体に類似した特徴を示す。輪状紅斑は，例えば全身型JIAの発疹，IgA血管炎（かつてのヘノッホ-シェーンライン紫斑病），慢性遊走性紅斑，多形紅斑など，肉眼的な外観が類似する他の皮膚病変とは組織学的に異なる。真皮の血管周囲に好中球および単核細胞浸潤が起こる。

小舞踏病は，ARFに併発して舞踏運動がみられる病態であるが，中枢神経系では基底核における過灌流および代謝増加として現れる。また抗神経抗体レベルの上昇も示されている。

移動性の多関節炎は急性リウマチ熱の臨床像として最もよくみられ，患児の約35～66％に起こり，しばしば発熱を伴う。「移動性」とは，関節炎がある部位に現れ，治癒した後に別の部位に現れるため，関節炎が関節から関節へ移動しているかのように見えることをいう。ときに，単関節炎が高リスクの先住民族（例，オーストラリア，インド，フィジーなど）の間で起こるが，米国では非常にまれである。関節の疼痛と圧痛は極めて強くなり，診察でみられる軽度の熱感と腫脹とは釣り合わない場合が多い（このことは，診察所見が症状より重度になりやすいライム病と対照的である）。

通常は足関節，膝関節，肘関節，および手関節が侵される。肩関節，股関節，および手足の小関節に発生することもあるが，決して単独では生じない。脊椎関節が侵された場合は，他疾患を疑うべきである。

関節痛様症状は関節周囲における非特異的な筋肉痛あるいは腱痛によるものであり，筋付着部で腱鞘滑膜炎が発生することもある。関節痛と発熱は通常2週間以内に消失し，1カ月以上続くことはまれである。

心炎が単独で，または心膜摩擦音や心雑音，心拡大，心不全などを伴って発生する。急性リウマチ熱の初発時に，約50～70％で心炎が発生する。患児には高熱，胸痛，またはその両方がみられることがある；頻脈は一般的で，特に睡眠中にみられる。約50％の症例では，心障害（すなわち，持続性の弁機能障害）はかなり後になってから発生する。

ARFの心炎は汎心炎（心内膜，心筋，心膜に及ぶ）であると考えられてはいるものの，ARFで最もよくみられる特徴は弁膜炎であり，これがないのであれば診断を再検討すべきである。従来より，弁膜炎の診断は雑音の聴診で行われてきたが，無症候性の症例（すなわち，弁機能障害は雑音として現れず，心エコーおよびドプラ心エコー検査で確認される）がARFの最大18％にみられると考えられている。

心雑音が一般的であり，通常は早期より明らかであるが，初診では聴取されないこともある；そのような症例では，診察と心エコー検査を繰り返して心炎の有無を確認することが推奨される。僧帽弁逆流：腋窩に向かって放散する心尖部の吹鳴様（blowing）汎収縮期雑音を特徴とする。大動脈弁逆流による胸骨左縁の弱い拡張期灌水様雑音と僧帽弁狭窄の前収縮期雑音は，聴取が難しいことがある。心雑音はしばしばいつまでも続く。その後の2～3週間に病状が増悪しなければ，心炎による新たな徴候が生じることは少ない。ARFの典型例では，心炎が慢性でくすぶり型となることはない。弁の急性損傷による瘢痕が収縮および変化を起こし，急性炎症の持続がない場合でも心筋で二次性の血行動態障害が発生することがある。

心膜炎は胸痛および心膜摩擦音として現れることがある。

心炎と弁機能障害の組合せにより生じる心不全では，ラ音を伴わない呼吸困難，悪心および嘔吐，右上腹部または心窩部痛，短く強い乾性咳嗽などが発生する。著明な嗜眠および疲労が心不全の初期症状のこともある。

皮膚および皮下組織の病像はまれであり，まず単独で起こることはなく，通常はすでに心炎，関節炎，または舞踏運動が発生している患児に現れる。

皮下結節は，大関節（例，膝関節，肘関節，手関節）の伸側に最もよくみられ，通常は関節炎および心炎が併発している。急性リウマチ熱の患児の10％未満に皮下結節がみられる。通常，皮下結節は無痛性かつ一過性で，関節炎や心炎の治療への反応がみられる。

リウマチ熱の輪状紅斑

画像

© Springer Science+Business Media

輪状紅斑は，蛇行状で平坦またはわずかに隆起した瘢痕のない無痛性発疹である。患児の6％未満にこの発疹がみられる。この発疹は通常，体幹と四肢近位部に現れるが，顔面には現れない。ときに1日もたたないうちに消失する。紅斑はしばしばその原因となるレンサ球菌感染に遅れて出現し，他のリウマチ性炎症の発現に伴うかまたは遅れて出現することがある。

小舞踏病は患児の約10～30％に発生する。他の症状とともに発生することもあるが，他の症状の消失後に生じることも多く（しばしば，急性レンサ球菌感染の数カ月後），そのため急性リウマチ熱の指標としては見落とされることがある。舞踏運動の発症は，典型的には潜行性で，不適切な状況で笑ったり泣いたりする行為が先行することがある。舞踏運動は，手から始まる速く不規則な痙動で構成されるが，しばしば全身化して足や顔面にまで及ぶこともある。

特徴的所見として，握力の変動（milkmaid’s grip），舌の線維束性収縮または舌の出し入れ（挺舌時に必ず素早い出し入れが伴う），しかめ面，舌打ちを伴うまたは伴わない爆発性言語などがある。合併する運動症状として，微細運動制御の喪失，筋力低下および筋緊張低下（麻痺と間違われるほど重度のことがある）などがある。

多くの患者で，以前は診断されていなかった強迫行動が顕在化する可能性がある。

発熱（≥ 38.5℃）および他の全身症状（食欲不振や倦怠感など）が顕著になりうるが，特異的ではない。同定可能な徴候が発生するまで，ARFはときに不明熱とされることがある。心不全に伴う肝障害のために，あるいは腸間膜リンパ節炎の併発のために腹痛および食欲不振が起こることがあり，まれに急性虫垂炎に似た状況になることがある。

ARFの再発時のエピソードは，初発時のエピソードに似ることが多い；心炎は，過去に中等度から重度の心炎があった患者に再発する傾向があり，心炎を伴わない舞踏運動は，初発児に心炎を伴わない舞踏運動がみられた患者に再発する。

1. 1.Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation 131:1806–1818, 2015.doi: 10.1161/CIR.0000000000000205.

1. 1.Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association.Circulation 131:1806–1818, 2015.doi: 10.1161/CIR.0000000000000205.

ARFが検出される時点でレンサ球菌感染後の炎症はかなり進行しているが，残存する菌体を根絶し再感染を予防するため，ペニシリンまたはアモキシシリンを10日間経口投与するか，またはベンジルペニシリンベンザチンの単回注射が行われる。具体的なレジメンについてはレンサ球菌咽頭炎の治療を参照のこと。抗菌薬の予防投与については以下に記載している。

アスピリンにより発熱および疼痛が管理できるため，関節炎および/または軽症の心炎のある全ての患者に投与すべきである。アスピリンは何十年間にもわたり使用されてきたにもかかわらず，最適な投与スケジュールを決めるために行われた比較試験のデータは驚くほど少ない。専門医のほとんどは小児および青年に15～25mg/kg/回，1日4回（1日最大用量は4～6g）の経口投与を2～4週間継続し，その後さらに4週間かけて漸減している。症候性のARFはアスピリンに劇的に反応する。高用量のアスピリンを24～48時間投与しても改善がみられない場合，ARFの診断を再検討すべきである。サリチル酸塩の副作用はアスピリンによる治療を制限し，耳鳴，頭痛，または過呼吸として出現する；副作用は治療開始から1週間以上経たないと現れないことがある。サリチル酸塩の濃度測定は，毒性管理のためだけに行われる。サリチル酸の腸溶剤，緩衝剤，および分子複合体に利点はない。

最小限から軽度の心炎の患者において，アスピリンにプレドニゾンを加えることで回復が加速しリウマチ性心疾患を予防できることを示唆する比較試験のデータはない。

その他の非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）は，小規模試験でその有効性が報告されている；最も研究が進んでいるのはナプロキセン（7.5～10mg/kg/回，経口，1日2回）である。しかしながら，その他のNSAIDがアスピリンに勝る利点は少なく，また治療1週目はサリチル酸中毒がまれであるため，特にその傾向がある。アセトアミノフェンは，急性リウマチ熱の症状には無効である。

中等度から重度の心炎の患者には，アスピリンの代わりにプレドニゾン1mg/kg/回，経口，1日2回（最大60mg/日）が推奨される（重症度は，臨床所見，心肥大の有無のほか，場合によっては心エコー検査所見の重度の異常も考慮して，総合的に判断する）。2日経過後も炎症が抑制されない場合，または重度の心不全がある場合は，コハク酸メチルプレドニゾロンの静注ステロイドパルス療法（30mg/kg/回，静注，1日1回，最大1g/日，連続3日間）を行う場合がある。典型的には，コルチコステロイドを2～4週間経口投与し，さらに2～3週間かけて漸減する。コルチコステロイド漸減中にアスピリンを開始し，コルチコステロイドの中止から2～4週間後まで続けるべきである。アスピリンの用量は上記と同様である。疾患の活動性および治療に対する反応をモニタリングするために赤血球沈降速度およびC反応性タンパク（CRP）などの炎症性マーカーを用いることがある。

心臓の軽い炎症の再発（発熱または胸痛によって示唆される）は自然消失することがあるが，再発症状が数日以上続く場合，もしくは標準的管理（例，利尿薬，アンジオテンシン変換酵素阻害薬，β遮断薬，強心薬）によって心不全がコントロールできない場合は，アスピリンまたはコルチコステロイドの投与を再開すべきである。

再発を予防するために，最初の急性リウマチ熱エピソードの後もレンサ球菌に対する感染予防を継続すべきである（ see table A群レンサ球菌感染症の再発に対して推奨される予防投与）。抗菌薬の経口投与は，注射に比べて若干効果が劣る。しかしながら，経口投与の場合，注射による痛みが回避され，受診および注射後反応の観察が不要となる。

レンサ球菌に対する感染予防の至適な継続期間は不明である。心炎のない患児は，5年間または21歳まで（いずれか長い方）予防投与を受けるべきである。米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）は，心炎はあるが残存する心障害の所見がみられない患者に対して，10年間または21歳まで（いずれか長い方）の予防投与を推奨している。心炎があり心臓の後遺症の所見もある小児には，10年以上の予防投与を行うべきであり，多くの専門家はそのような患者に対し無期限（あるいは40歳まで）の予防投与を推奨している。幼児はGASの保菌者である可能性が高いため，幼児との濃厚な接触がある重症弁膜症の患者には，全例で生涯にわたる予防投与を行うべきである。

American Heart Associationは，リウマチ性弁膜症患者またはその疑いのある患者（現在予防的抗菌薬投与を受けていない患者）が歯科処置または口腔外科処置を受ける際に，細菌性心内膜炎に対する抗菌薬の短期予防投与をもはや推奨していない（ see page 予防）。