瞳孔不同

現病歴には症状の有無，性状，および持続を含める。頭部または眼の外傷の既往がないか注意する。

システムレビュー（review of systems）では，原因を示唆している可能性のある症状，例えば出生時の異常や染色体異常（先天異常）；眼瞼下垂，咳嗽，胸痛，または呼吸困難（ホルネル症候群）；性器病変，リンパ節腫脹，発疹，または発熱（梅毒）；および頭痛またはその他の神経症状（ホルネル症候群または第3脳神経麻痺）を探す。

既往歴には，眼疾患および眼手術ならびに薬物への曝露歴を含める。

瞳孔径の測定および対光反射の確認は，明るい部屋および暗い部屋で行うべきである。調節運動および外眼筋運動を検査すべきである。構造的異常および眼瞼下垂を同定するため，細隙灯顕微鏡またはその他の拡大鏡を用いて眼構造を調べる。臨床的適応に応じて，眼科診察を行ってその他の眼症状を評価する。患者の古い写真または患者の運転免許証を見て（可能であれば拡大して），瞳孔不同が以前からあったか確認すべきである。

以下の所見は特に注意が必要である：

• 眼瞼下垂

• 無汗症

• 瞳孔が光よりも調節によりよく反応

• 外眼筋運動障害

瞳孔径の差が暗い所でより大きい場合，小さいほうの瞳孔が異常である。一般的な原因としては，ホルネル症候群や生理学的瞳孔不同などがある。ホルネル症候群により瞳孔径が縮小している場合，瞳孔を拡大させる薬剤（例，10％コカイン）を点眼しても瞳孔が拡大しないことにより，生理学的瞳孔不同と鑑別できる。生理的瞳孔不同では，左右の瞳孔径の差は，明るい所でも暗い所でも同じである。

瞳孔径の差が明るい所でより大きい場合，大きいほうの瞳孔が異常である。外眼筋運動障害で，特に眼瞼下垂を伴う場合は，第3脳神経麻痺の可能性が高い。外眼筋運動が正常であれば，瞳孔縮小薬（例，0.1％ピロカルピン）を点眼することによりさらに原因の鑑別ができる。大きいほうの瞳孔が収縮すれば，原因はおそらくアディ緊張性瞳孔である；大きいほうの瞳孔が縮小しなければ，原因はおそらく薬物または虹彩の構造的（例，外傷，手術）損傷である。

検査は通常不要であるが，臨床的に疑いのある疾患には適応となる。ホルネル症候群または第3脳神経麻痺の患者では，通常脳MRIまたはCTが必要であり，ホルネル症候群では胸部CTが必要である。