神経障害性疼痛

末梢神経の損傷または機能障害は，神経障害性疼痛の発生につながる可能性がある。具体例を以下に示す：

• 単神経障害（例，手根管症候群，神経根障害）

• 神経叢障害（一般に，神経腫，腫瘍，または椎間板ヘルニアなどによる神経圧迫に起因する）

• 多発神経障害（一般に，様々な代謝性神経障害に起因する―末梢神経系疾患の主な原因の表を参照）

機序は多様と考えられているが，再生中の神経膜上でのナトリウムチャネルの増加が関与している可能性がある。

中枢性神経障害性疼痛には，中枢の体性感覚処理過程の再構築が関与するようであり，大きく分けて求心路遮断痛と交感神経依存性疼痛がある。これらはともに複雑で，おそらく互いに関連しているが，大きな相違がある。

求心路遮断痛は，末梢または中枢の求心性神経活動の部分的または完全な遮断により生じる。具体例を以下に示す：

• 帯状疱疹後神経痛

• 中枢性疼痛（中枢神経系損傷後の疼痛）

• 幻肢痛（切断された部位があった領域に感じられる疼痛）

機序は不明であるが，活性化の閾値低下と受容野の拡大を伴う中枢ニューロンの感作が関与すると考えられる。

交感神経依存性疼痛は遠心性交感神経活動に依存する。複合性局所疼痛症候群は，ときに交感神経依存性疼痛を伴う。その他の種類の神経障害性疼痛にも，交感神経依存性の要素が存在することがある。おそらくその機序には，交感神経と体性神経の異常な連結（エファプス），局所の炎症性変化，および脊髄の変化が関与している。

異常感覚（自発性または誘発性の灼熱痛で，しばしば電撃痛が重複する）は典型的な症状であるが，深部痛や疼くような痛みもみられる。その他の感覚異常，例えば知覚過敏，痛覚過敏，アロディニア（非侵害刺激で疼痛が生じる病態），ヒペルパチー（特に不快で過度に増強された疼痛反応）なども起こりうる。

患者が痛みのある部分を動かしたがらないことがあり，その結果，筋萎縮，関節強直，および運動制限が生じる。

中枢神経系に感作およびリモデリングが生じているため，症状は長期間持続し，典型的には一次的な原因（あれば）が解消されてからも持続する。

• 臨床的評価

神経障害性疼痛は，神経損傷が既知または疑われる場合，典型的な症状から示唆される。原因（例，切断，糖尿病）は容易に判明することもある。そうでない場合は，しばしば患者の説明から本病態が推測される。交感神経ブロックで改善される疼痛は，交感神経依存性疼痛である。

• 集学的治療（例，心理学的治療，理学療法，抗うつ薬または抗てんかん薬，ニューロモジュレーション，ときに手術）

診断，リハビリテーション，および心理社会的問題への配慮を欠いた神経障害性疼痛の治療は，成功の可能性が限られる。末梢神経病変には，萎縮性変化，廃用性萎縮，および関節強直の予防のために運動が必要である。圧迫の軽減に手術が必要になる場合もある。心理的因子は治療開始時から常に考慮する必要がある。不安や抑うつは適切に治療しなければならない。機能障害が成立している場合は，ペインクリニックによる包括的なアプローチが有益となりうる。

ニューロモジュレーション（脊髄または末梢神経刺激）は，神経障害性疼痛に特に効果的である。

いくつかのクラスの薬剤に中等度の有効性が認められているが（神経障害性疼痛に対する薬剤の表を参照），完全ないし完全に近い鎮痛が得られる可能性は低い。抗うつ薬と抗てんかん薬が最も頻用されている。いくつかの抗うつ薬および抗てんかん薬は，その効力を裏付ける強いエビデンスがある(1)。

オピオイド鎮痛薬は，一般にいくらかの緩和をもたらすが，急性侵害受容性疼痛に対するほどの効果は望めず，有害作用により十分な鎮痛が得られないこともある。

外用薬とリドカインパッチは，末梢性の症候群に効果的となることがある。

その他に効果的となりうる治療法としては以下のものがある：

• 特定の種類の神経障害性疼痛（例，脊椎手術後の慢性下肢痛）に対する硬膜外留置電極による脊髄刺激療法

• 特定の慢性神経痛に対して末梢神経および神経節に沿った領域に電極を埋め込む治療法

• 交感神経ブロックは，一部の複合性局所疼痛症候群患者を除いて，通常は効果的でない

• 神経ブロックまたはアブレーション（ラジオ波焼灼術，冷凍アブレーション，chemoneurolysis）

• 経皮的電気神経刺激（TENS）