滑液包は,摩擦が生じる部位(例,腱または筋肉が骨突出部の上を通る箇所)に位置する,滑液で満たされた嚢状の腔または潜在的な腔である。滑液包は可動部分の間の摩擦を最小限にし,運動を容易にする。関節と連絡しているものもある。
滑液包炎は肩関節に起こる(肩峰下滑液包炎または三角筋下滑液包炎)ことがあり,特に 肩腱板の腱炎 肩腱板損傷/肩峰下滑液包炎 肩腱板損傷(rotator cuff injury)には,腱炎,部分断裂,完全断裂などがある;肩峰下滑液包炎(subacromial bursitis)は腱炎から起こることがある。症状は肩関節部の疼痛と,重度の断裂を伴う筋力低下である。診断は診察およびときに診断検査による。治療には,非ステロイド系抗炎症薬(NSAID),可動域の維持,肩腱... さらに読む (通常は肩関節の初期病変)の患者でその可能性が高い。他によく侵される滑液包には,肘頭(miner's elbowまたはbarfly's elbow),膝蓋前(housemaid's knee),膝蓋上,踵骨後方,腸恥(腸腰筋),坐骨(weaver’s bottom),大転子,鵞足部,および第1中足骨頭(バニオン)などの滑液包がある。ときに,滑液包炎は連絡している関節に炎症を引き起こす。
滑液包炎の病因
滑液包炎は以下によって生じることがある:
外傷
慢性的なオーバーユースおよび/または圧迫
炎症性関節炎(例, 痛風 痛風 痛風は,高尿酸血症(血清尿酸値が6.8mg/dL[0.4mmol/L]を超える状態)により尿酸一ナトリウム結晶が関節内と関節周囲に析出する疾患であり,ほとんどの場合,急性または慢性関節炎が繰り返し発生する。痛風の最初の発作は通常は単関節性であり,第1中足趾節関節を侵すことが多い。痛風の症状としては,重度の急性疼痛,圧痛,熱感,発赤,腫脹な... さらに読む , 関節リウマチ 関節リウマチ(RA) 関節リウマチ(RA)は,主に関節を侵す慢性の全身性自己免疫疾患である。RAは,サイトカイン,ケモカイン,およびメタロプロテアーゼを介した損傷を引き起こす。特徴として,末梢関節(例,手関節,中手指節関節)に対称性に炎症が生じ,結果として関節構造が進行性に破壊される(通常は全身症状を伴う)。診断は特異的な臨床所見,臨床検査結果,および画像所見... さらに読む , 乾癬性関節炎 乾癬性関節炎 乾癬性関節炎は 脊椎関節症の1つであり,皮膚または爪に乾癬のある人に生じる慢性の炎症性関節炎である。乾癬性関節炎は非対称性であることが多く,病態によっては遠位指節間関節が侵される。診断は臨床的に行う。治療には疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)と生物学的製剤を使用する。 乾癬性関節炎は... さらに読む , 脊椎炎 強直性脊椎炎 強直性脊椎炎は,代表的な 脊椎関節症であり,体幹骨,末梢の大関節,および指の炎症,夜間の背部痛,背部のこわばり,脊柱後弯症の増強,全身症状,大動脈炎,心伝導異常,ならびに前部ぶどう膜炎を特徴とする全身性疾患である。診断には,X線上で仙腸関節炎を示す必要がある。治療は,非ステロイド系抗炎症薬および/または腫瘍壊死因子阻害薬もしくはインターロ... さらに読む )
急性または慢性感染症(例,化膿性微生物,特に黄色ブドウ球菌[Staphylococcus aureus])
特発性および外傷性の原因が圧倒的に最も多い。急性滑液包炎は,通常と異なる運動または過負荷による損傷に続いて起こることがあり,通常は滑液包の液貯留を生じる。感染症がある場合,肘頭および膝蓋骨前方の滑液包が最もよく侵される。
慢性滑液包炎は,それ以前の滑液包炎の発作または反復する外傷の後に発生することがある。滑液包の壁が滑膜表層の増殖によって肥厚する;滑液包の癒着,絨毛形成,垂れ下がる突起物,およびチョーク状の沈着物が生じることがある。
滑液包炎の症状と徴候
急性滑液包炎は疼痛を引き起こす(特に動作中に滑液包が圧迫されるまたは引き延ばされるとき)。滑液包が表在性の場合(例,膝蓋骨前方,肘頭),腫脹がよくみられる(ときに他の炎症徴候[例,紅斑]を伴う)。肘頭滑液包炎では疼痛より腫脹が著明になることがある。結晶誘発性または細菌性の滑液包炎は通常,滑液包上の部位に紅斑,圧痕性浮腫,疼痛,および熱感を伴う。
慢性滑液包炎は,数カ月持続することがあり,また頻回に再発することもある。発作は数日から数週間続く可能性がある。炎症が関節の近くで持続すると,関節の可動域が制限されることがある。長期間の運動制限は筋萎縮を招くことがある。
滑液包炎の診断
臨床的評価
深部の滑液包炎に対し超音波検査またはMRI
感染症,出血(外傷または抗凝固薬による),または結晶誘発性の滑液包炎の疑いに対し吸引
滑液包上に腫脹または炎症の徴候のある患者では表在性の滑液包炎を疑うべきである。滑液包炎と一致する部位に動かすと悪化する説明のつかない疼痛がある患者では,深部の滑液包炎を疑う。通常,滑液包炎は臨床的に診断できる。深部の滑液包で視診,触診,または吸引を行おうとしても容易に到達できない場合は,超音波検査またはMRIが診断を確定するのに役立つ。これらの検査は疑われる診断を確定するため,または他の可能性を除外するために行う。これらの画像検査法により罹患した構造を同定する精度が上がる。
滑液包の腫脹に特に疼痛,発赤,または熱感がある場合や,肘頭または膝蓋前滑液包が侵されている場合は,滑液包の吸引によって感染症と 結晶誘発性の疾患 結晶誘発性関節炎の概要 関節炎は,関節内に以下の結晶が沈着することで発生することがある: 尿酸一ナトリウム ピロリン酸カルシウム二水和物 塩基性リン酸カルシウム(アパタイト) まれに他の結晶(シュウ酸カルシウムなど) さらに読む を除外すべきである。局所麻酔薬を注射してから,無菌操作を用いて滑液包から滑液を吸引する;分析には細胞数測定,グラム染色および培養,ならびに結晶の顕微鏡的検索などがある。グラム染色は役立つが特異的でないことがあり,感染した滑液包における白血球数は細菌感染が起きた関節における白血球数よりも通常は少ない。尿酸結晶は偏光顕微鏡下で容易に観察されるが,石灰沈着性腱炎で典型的なアパタイト結晶は輝く複屈折性でない塊としてしか見えない。リウマチ性の慢性滑液包炎では,コレステロールの板状結晶がみられることがある。
急性滑液包炎は滑液包内への出血と鑑別すべきであり,後者はワルファリンを投与されている患者が急性滑液包炎を発症した場合に特に考慮すべきである。出血性の滑液包炎は,血液が炎症性であるために,似た症状を引き起こすことがある。外傷性の滑液包炎における滑液は,通常は漿液血性である。 蜂窩織炎 蜂窩織炎 蜂窩織炎は皮膚および皮下組織の急性細菌感染で,最も頻度の高い原因菌はレンサ球菌とブドウ球菌である。症状と徴候は疼痛,熱感,急速に拡大する紅斑,および浮腫である。発熱がみられる場合もあるほか,より重篤な感染例では所属リンパ節腫脹を認めることもある。診断は病変の外観によるほか,培養も参考になるが,その結果を待つために治療(抗菌薬投与)を遅らせ... さらに読む は炎症の徴候を引き起こすことがあるが,通常は滑液包に液貯留を生じることはない;滑液包上の蜂窩織炎は,蜂窩織炎を通しての滑液包穿刺の相対的禁忌であるが,化膿性滑液包炎が強く疑われる場合,穿刺吸引を行う必要がある。
滑液包炎の治療
安静
高用量の非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)
結晶誘発性の疾患または感染症の治療
ときにコルチコステロイド注射
結晶誘発性の疾患については, 痛風の治療 治療 痛風は,高尿酸血症(血清尿酸値が6.8mg/dL[0.4mmol/L]を超える状態)により尿酸一ナトリウム結晶が関節内と関節周囲に析出する疾患であり,ほとんどの場合,急性または慢性関節炎が繰り返し発生する。痛風の最初の発作は通常は単関節性であり,第1中足趾節関節を侵すことが多い。痛風の症状としては,重度の急性疼痛,圧痛,熱感,発赤,腫脹な... さらに読む を参照のこと。
感染症が疑われる場合は,まずは黄色ブドウ球菌(S. aureus)に効果のある抗菌薬を経験的に投与すべきである(ブドウ球菌感染症の治療 治療 ブドウ球菌はグラム陽性好気性細菌である。黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)は最も病原性が強く,典型的には皮膚感染症を引き起こすほか,ときに肺炎,心内膜炎,骨髄炎を引き起こすこともある。一般的には膿瘍形成につながる。一部の菌株は,胃腸炎,熱傷様皮膚症候群,および毒素性ショック症候群を引き起こす毒素を産... さらに読む を参照)。その後の抗菌薬の選択はグラム染色および培養の結果により決定する。感染性の滑液包炎では,抗菌薬に加えて,ドレナージやときに切除が必要である。
急性の非化膿性の滑液包炎は,一時的な安静または固定および高用量のNSAIDならびにときに他の鎮痛薬により治療する。疼痛が治まるにつれて,随意運動を増やしていくべきである。肩関節に対しては振り子運動が役立つ。
経口薬および安静では不十分な場合,吸引およびコルチコステロイドのデポ剤0.5~1mL(例,トリアムシノロンアセトニド40mg/mL)の滑液包内注射が第1選択の治療法である。コルチコステロイドの注射前に約1mLの局所麻酔薬(例,2%リドカイン)を注射することがある。同じ注射針を用いる,すなわち注射針を留置したまま注射筒を取り換える。コルチコステロイドの用量および液量は,滑液包の大きさに従って変わりうる。まれに,コルチコステロイドのデポ剤を注射してから数時間以内に急性増悪(flare-up)が起こるが,そのような急性増悪はおそらく,注射剤中の結晶あるいは注射針によって破砕したカルシウム沈着物に反応した滑膜炎と考えられる。持続時間は通常24時間以下であり,冷罨法に加えて鎮痛薬に反応する。局所注射ができない場合,主要な問題の治療に経口コルチコステロイド(例,プレドニゾン)を用いてもよい。
慢性滑液包炎の治療は急性滑液包炎の場合と同様であるが,副子固定および安静が有用である可能性が比較的低く,関節可動域訓練が特に重要である点が異なる。まれに,滑液包を切除する必要がある。
滑液包炎の要点
滑液包炎の通常の原因は外傷およびオーバーユースであるが,感染症および結晶誘発性の疾患が原因となる可能性もある。
肘頭もしくは膝蓋骨前方の滑液包が侵されている場合,または熱感,発赤,圧痛,および圧痕性浮腫がある場合は,細菌性または結晶誘発性の滑液包炎を診断するために滑液を吸引する。
感染がない場合,ほとんどの症例は,安静,高用量のNSAID,およびときにコルチコステロイドの滑液包内注射で治療する。