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心室頻拍(VT)

執筆者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

レビュー/改訂 2021年 1月
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心室頻拍は,連続で3拍以上にわたり心拍数が120/分以上となる状態である。症状は持続時間に依存し,無症状から動悸,血行動態の破綻,さらには死に至ることもある。診断は心電図検査による。短時間の発作に収まらない場合の治療には,症状に応じてカルディオバージョンまたは抗不整脈薬を用いる。必要な場合は,植込み型除細動器による長期治療を行う。

心室頻拍(VT)のカットオフ値としては,心拍数100/分以上を採用している専門家もいる。拍動数の低い反復性の心室調律は促進性心室固有調律または遅いVT(slow VT)と呼ばれ,通常は良性であり,血行動態障害による症状を伴わない限り治療は行わない。

ほとんどのVT患者は有意な心疾患(特に 心筋梗塞 急性心筋梗塞 急性心筋梗塞は,冠動脈の急性閉塞により心筋壊死が引き起こされる疾患である。症状としては胸部不快感がみられ,それに呼吸困難,悪心,発汗を伴う場合がある。診断は心電図検査と血清マーカーの有無による。治療法は抗血小板薬,抗凝固薬,硝酸薬,β遮断薬,スタチン系薬剤,および再灌流療法である。ST上昇型心筋梗塞に対しては,血栓溶解薬,経皮的冠動脈インターベンション,または(ときに)冠動脈バイパス術による緊急再灌流療法を施行する。非ST上昇型心筋梗塞... さらに読む 急性心筋梗塞 の既往または 心筋症 心筋症の概要 心筋症は心筋の原発性疾患である。冠動脈疾患や弁膜症,先天性心疾患といった構造的心疾患とは明確に異なる疾患概念である。心筋症は病理学的特徴に基づき,以下に示す3つの主な病型に分類される( 心筋症の病型の図を参照): 拡張型 肥大型 拘束型 虚血性心筋症という用語は,重症 冠動脈疾患の患者で(梗塞領域の有無にかかわらず)発生することがある,心... さらに読む )を有する。電解質異常(特に 低カリウム血症 低カリウム血症 低カリウム血症とは,体内の総カリウム貯蔵量の不足またはカリウムの細胞内への異常な移動によって血清カリウム濃度が3.5mEq/L(3.5mmol/L)未満となった状態である。最も頻度の高い原因は腎臓または消化管からの過剰喪失である。臨床的特徴としては筋力低下や多尿などがあり,重度の低カリウム血症では心臓の興奮性亢進が生じることがある。診断は血清学的検査による。治療はカリウム投与および原因の管理である。... さらに読む または 低マグネシウム血症 低マグネシウム血症 低マグネシウム血症とは,血清マグネシウム濃度が1.8mg/dL(0.70mmol/L)未満となった状態である。原因には,マグネシウムの摂取不足および吸収不足や,高カルシウム血症またはフロセミドなどの薬物による排泄増加がある。臨床的特徴はしばしば随伴する低カリウム血症や低カルシウム血症によるものであり,嗜眠,振戦,テタニー,痙攣,不整脈がある。治療はマグネシウムの補充による。 (... さらに読む ),アシデミア,低酸素血症,および薬物有害作用が一因となる。 QT延長症候群 QT延長症候群とトルサード・ド・ポワンツ型心室頻拍 トルサード・ド・ポワンツは,QT延長を呈する患者でみられる特殊な形態の多形性心室頻拍である。速く不規則なQRS波を特徴とし,心電図の基線を中心にねじれたような形を呈する。この不整脈は自然に治まることもあれば,増悪して心室細動に移行することもある。有意な血行動態障害を引き起こし,しばしば死に至る。診断は心電図検査による。治療はマグネシウムの静注,QT間隔を短縮する処置,および心室細動の可能性が高まっている場合は電気的除細動による。... さらに読む (先天性または後天性)には,特殊な形態のVTであるトルサード・ド・ポワンツが関連する。

心室頻拍は単形性と多形性に,また非持続性と持続性に分類される。

  • 単形性VT:単一の異常興奮起源またはリエントリー伝導路に起因し,同じ形態のQRS波が規則的に生じる。

  • 多形性VT:いくつかの興奮起源または伝導路に起因し,そのためQRS波は不規則で,形態が変化する。

  • 非持続性VT:持続時間30秒未満

  • 持続性VT:30秒以上継続するか,血行動態の破綻により30秒未満で停止する。

心室頻拍の症状と徴候

持続時間の短い心室頻拍や心拍数の低い心室頻拍は無症状のことがある。持続性VTはほぼ常に症状を伴い,動悸や血行動態障害の症状を引き起こし,心臓突然死につながることもある。

心室頻拍の診断

  • 心電図検査

心室頻拍の診断は心電図検査による(QRS幅の広い心室頻拍 QRS幅の広い心室頻拍 QRS幅の広い心室頻拍 の図を参照)。QRS幅の広い頻拍(QRS 0.12秒)は,VTでないことが証明されるまでは,全てVTとみなすべきである。

診断は,解離したP波活動,融合収縮または心室捕捉収縮,V誘導における均一なQRSベクトル(一致)とそれに伴うT波ベクトルの不一致(QRSベクトルと反対),前額面QRS軸の極端な右軸偏位などの心電図所見により裏付けられる。鑑別診断として,脚ブロックを伴ってまたは副伝導路を介して伝導される 上室頻拍 リエントリー性上室頻拍(SVT),WPW症候群を含む リエントリー性上室頻拍(SVT)は,ヒス束分岐部より上位の要素を含むリエントリー性伝導路が関与する。患者には突然始まって突然停止する突発性の動悸がみられ,患者によっては呼吸困難や胸部不快感もみられる。診断は臨床および心電図所見による。通常,初期治療は迷走神経刺激による。それが無効に終わった場合,QRS幅の狭い調律,あるいは房室結節伝導を必要とする変行伝導を伴うリエントリー性SVTと判明しているQRS幅の広い調律は,静注のアデノシンまたは... さらに読む がある(心室頻拍の改変Brugada基準の図を参照)。しかしながら,VTに驚くほどよく耐える患者もいるため,耐容性が良好なQRS幅の広い頻拍であることから上室起源と決めつけるのは誤りである。上室頻拍に適切な薬剤(例,ベラパミル,ジルチアゼム)をVT患者に投与すると,血行動態の破綻や死亡につながる可能性がある。

パール&ピットフォール

  • 心室頻拍に驚くほどよく耐える患者もいるため,耐容性が良好なQRS幅の広い頻拍であることから上室起源と決めつけるのは誤りである。

QRS幅の広い心室頻拍

QRS時間は160msecである。II誘導に独立したP波が観察される(矢印)。前額面の平均電気軸には左軸偏位が認められる。

QRS幅の広い心室頻拍

心室頻拍の治療

  • 急性:ときにカルディオバージョン,ときにI群またはIII群の抗不整脈薬

  • 長期:通常は植込み型除細動器

急性

急性心室頻拍の治療はVTの症状および持続時間によって異なる。

安定した持続性VTは,I群またはIII群抗不整脈薬の静注でも治療可能である(抗不整脈薬 抗不整脈薬(Vaughan Williams分類) 抗不整脈薬(Vaughan Williams分類) の表を参照)。リドカインは速やかに作用するが,しばしば無効である。リドカインが無効の場合はプロカインアミドを静注してもよいが,作用の発現までに最長で1時間を要する。しばしばアミオダロンの静注が選択されるが,通常は即効性がない。プロカインアミドまたはアミオダロンの静注が無効の場合は,カルディオバージョンの適応となる。

非持続性VTは,頻度または持続時間が症状を引き起こすほどでない限り,即時の治療は必要ない。症状がみられる症例では,持続性VTの場合と同様に抗不整脈薬を使用する。

長期

心室頻拍の初発エピソードが一過性の原因(例,心筋梗塞の発症から48時間以内)または可逆的な原因(酸塩基障害,電解質異常,薬剤の催不整脈作用)に起因する場合は,長期治療は必要ない。

一過性または可逆的な原因がいずれも認められない場合,持続性VTを発症した患者には通常ICDが必要である。持続性VTと有意な構造的心疾患がみられる患者の大半には,β遮断薬も投与すべきである。ICDを使用できない場合は,突然死を予防するための抗不整脈薬としてアミオダロンが望ましい可能性がある。

構造的心疾患を有する患者では非持続性VTは突然死のリスク上昇の指標であるため,このような患者(特に駆出率0.35未満の患者)には,さらなる評価が必要である。このような患者にはICDを使用すべきである。

VTの予防が重要である場合(通常はICDを使用しておりVTを頻回に起こしている患者)は,抗不整脈薬,または不整脈源性基質に対する経カテーテルまたは外科的 アブレーション 不整脈に対するアブレーション 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて, 抗不整脈薬, カルディオバージョン/電気的除細動, 植込み型除細動器(ICD), ペースメーカー(および特殊なペーシング, 心臓再同期療法),カテーテルアブレーション, 手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 頻拍性不整脈が特定の伝導路ないし異所性自動能に依存している場合には,治療のために問題の部位を意図的に破... さらに読む が必要である。 抗不整脈薬 不整脈に対する薬剤 不整脈治療のニーズは,不整脈の症状および重篤度に依存する。治療は原因に対して行う。必要に応じて,抗不整脈薬, カルディオバージョン/電気的除細動, 植込み型除細動器(ICD), ペースメーカー(および特殊なペーシング, 心臓再同期療法), カテーテルアブレーション, 手術,またはこれらの併用などによる直接的な抗不整脈療法が用いられる。 ほとんどの抗不整脈薬は,主要な細胞電気生理学的作用に基づき,大きく4つの群(Vaughan... さらに読む はIa群,Ib群,Ic群,II群,III群のいずれも使用できる。β遮断薬は安全であるため,禁忌がない限り第1選択となる。薬剤の追加が必要な場合は,一般的にソタロールが使用され,次いでアミオダロンが使用される。

心室頻拍の要点

  • QRS幅の広い頻拍(QRS ≥ 0.12秒)は,反証されるまでは,全て心室頻拍とみなすべきである。

  • 脈がない患者にはカルディオバージョンを行うべきである。

  • 患者の状態が安定している場合は,カルディオバージョンまたは抗不整脈薬を試してもよい。

  • 持続性VTを発症した患者で一過性の原因も可逆的な原因も認められない場合には,通常は植込み型除細動器(ICD)が必要である。

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