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膜性増殖性糸球体腎炎

(メサンギウム毛細管性糸球体腎炎;小葉性糸球体腎炎)

執筆者:

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

レビュー/改訂 2020年 1月
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膜性増殖性糸球体腎炎は,腎炎とネフローゼが混合した特徴と顕微鏡的所見を共有する非均一的な疾患群である。ほとんどが小児で発生する。原因は免疫複合体の沈着で,特発性または全身性疾患への続発性である。診断は腎生検による。予後は一般的に不良である。治療は,適応の場合はコルチコステロイドおよび抗血小板薬による。

膜性増殖性糸球体腎炎は,光学顕微鏡検査での糸球体基底膜(GBM)の肥厚および増殖性変化を組織学的特徴とする一群の免疫性疾患である。3種類の型があり,それぞれが原発性(特発性)または続発性の原因を有することがある。原発型は8~30歳の小児と若年成人で発生し,小児のネフローゼ症候群の症例の10%を占め,続発型は30歳以上の成人で発生する傾向がある。発生率は男性と女性で同じである。一部の型で報告されている家族性症例から,遺伝因子が少なくとも一部の症例では何らかの役割を果たすことが示唆される。低補体血症には多くの因子が寄与する。

膜性増殖性糸球体腎炎の概要
動画

膜性増殖性糸球体腎炎I型

I型(免疫沈着物を伴うメサンギウム増殖)は全症例の80~85%を占める。特発型はまれである。I型はほとんどの場合,以下のいずれかに続発する:

Dense deposit disease(膜性増殖性糸球体腎炎II型)

II型(I型に類似するが,メサンギウム増殖はより少なく,GBMの高電子密度沈着物を伴う)は15~20%を占める。おそらくは自己免疫疾患であり,IgG自己抗体(C3腎炎因子)がC3転換酵素に結合することで,C3に不活化に対する抵抗性が付与される;蛍光抗体染色法では,高電子密度沈着物の周辺とメサンギウム領域でC3が同定される。

膜性増殖性糸球体腎炎III型

III型はI型と類似の疾患と考えられ,症例数は少ない。原因は不明であるが,免疫複合体(IgG,C3)の沈着が関係している可能性がある。補体の終末成分に対するIgG自己抗体が患者の70%で認められる。上皮下沈着物が巣状に発生する可能性があり,GBMを破壊しているようにみえる。

症状と徴候

症状と徴候は,症例の60~80%で ネフローゼ症候群 症状と徴候 ネフローゼ症候群では,糸球体疾患が原因で尿タンパク排泄量が3g/日を超え,これに浮腫および低アルブミン血症が伴う。小児でより多くみられ,原発性および続発性いずれの原因もある。診断は随時尿検体の尿タンパク/クレアチニン比測定または24時間蓄尿での尿タンパクの測定により,原因は病歴,身体診察,血清学的検査,腎生検に基づき診断される。予後および治療は原因によって異なる。 ( 糸球体疾患の概要も参照のこと。)... さらに読む と同じである。 腎炎症候群 急性糸球体腎炎 腎炎症候群は,血尿および様々な程度のタンパク尿を認め,かつ尿沈渣の鏡検で通常は変形赤血球を,さらにしばしば赤血球円柱を認める場合として定義される。しばしば,浮腫,高血圧,血清クレアチニン値上昇,乏尿のうち1つ以上の要素が認められる。原因は原発性および続発性のいずれもある。診断は,病歴,身体診察,ときには 腎生検に基づく。治療および予後は原因によって異なる。 ( 糸球体疾患の概要も参照のこと。)... さらに読む (急性糸球体腎炎)の症状と徴候は,I型およびIII型症例の15~20%で診察時の特徴であり,II型ではより高い割合で認められる。診断時点で30%の患者に 高血圧 高血圧 高血圧とは,安静時の収縮期血圧(130mmHg以上),拡張期血圧(80mmHg以上),またはその両方が高値で維持されている状態である。原因不明の高血圧(本態性高血圧)が最も多くを占める。原因が判明する高血圧(二次性高血圧)は通常,睡眠時無呼吸症候群,慢性腎臓病,原発性アルドステロン症,糖尿病,または肥満に起因する。高血圧は重症となるか長期... さらに読む 高血圧 がみられ,20%の患者に腎機能不全がみられる;高血圧は糸球体濾過量(GFR)が低下する前から発生している場合も多い。

II型の患者は眼異常(基底層のドルーゼン,びまん性網膜色素変性,円板状黄斑剥離,脈絡叢の新血管新生)の発生率がより高く,最終的に視力低下をもたらす。

診断

  • 腎生検

  • 血清補体プロファイル

  • 血清学的検査

血清補体プロファイルは,膜性増殖性糸球体腎炎では他の糸球体疾患と比べて異常となる頻度が高く,その診断を裏付ける所見が得られる(膜性増殖性糸球体腎炎の血清補体プロファイル 膜性増殖性糸球体腎炎の血清補体プロファイル 膜性増殖性糸球体腎炎の血清補体プロファイル の表を参照)。C3値はしばしば低値である。I型では,古典的補体経路が活性化され,C3およびC4が低下する。診断時にC4と比べC3がしばしば低下していることがあり,フォローアップ中にさらに低下するが,最終的には正常化する。II型では,代替補体経路が活性化され,I型と比較してC3がより頻繁かつ重度に低下するが,C4は正常である。III型では,C3が低下するがC4は正常である。C3腎炎因子は,II型患者の80%,I型患者の一部で検出しうる。終末補体腎炎因子はI型患者の20%,II型患者ではまれに,III型患者では70%で検出しうる。

血清学的検査(例, 全身性エリテマトーデス 診断 全身性エリテマトーデスは,自己免疫を原因とする慢性,多臓器性,炎症性の疾患であり,主に若年女性に起こる。一般的な症状としては,関節痛および関節炎,レイノー症候群,頬部などの発疹,胸膜炎または心膜炎,腎障害,中枢神経系障害,血球減少などがある。診断には,臨床的および血清学的な基準が必要である。重症で進行中の活動性疾患の治療には,コルチコステロイドおよび免疫抑制薬を必要とする。 全症例のうち,70~90%が女性(通常妊娠可能年齢)に起こる。... さらに読む 診断 B型およびC型肝炎ウイルス 血清学的検査 急性ウイルス性肝炎は,多様な伝播様式と疫学的性質を有する一群の肝親和性ウイルスによって引き起こされる,肝臓のびまん性炎症である。ウイルス感染による非特異的な前駆症状に続いて,食欲不振,悪心,しばしば発熱または右上腹部痛がみられる。黄疸がしばしばがみられ,典型的には他の症状が消失し始める頃に発生する。ほとんどの症例で自然消失するが,慢性肝炎に進行する場合もある。ときに,急性ウイルス性肝炎から急性肝不全に進行する(劇症肝炎を示唆する)。診断... さらに読む ,クリオグロブリン血症)は,I型の続発性の原因を確認するため必要である。

診断評価の過程でしばしば行われる血算では,正色素性正球性貧血が認められ,しばしば腎機能不全の病期とは不釣合いで(おそらくは溶血が原因),さらに血小板消費に由来する血小板減少症が認められる。

予後

予後は続発性膜性増殖性糸球体腎炎の原因である病態の治療に奏効した場合は良好である。特発性I型膜性増殖性糸球体腎炎は,しばしば緩徐に進行するが,II型はより急速に進行する。一般に,長期予後は不良である。 末期腎臓病 慢性腎臓病 慢性腎臓病(CKD)とは,腎機能が長期にわたり進行性に悪化する病態である。症状は緩徐に現れ,進行すると食欲不振,悪心,嘔吐,口内炎,味覚異常,夜間頻尿,倦怠感,疲労,そう痒,精神的集中力の低下,筋収縮,筋痙攣,水分貯留,低栄養,末梢神経障害,痙攣発作などがみられる。診断は腎機能検査に基づき,ときに続いて腎生検を施行する。治療は主に基礎疾患... さらに読む 慢性腎臓病 は10年後には患者の50%で,20年後には90%で発生する。II型では自然寛解の発生は5%未満である。I型膜性増殖性糸球体腎炎は 腎移植 腎移植 腎移植は最もよく行われる実質臓器移植である。( 移植の概要も参照のこと。) 腎移植の主な適応は以下の通りである: 末期腎不全 絶対的禁忌としては以下のものがある: 移植片の生着を危うくしかねない併存症(例,重度の心疾患,悪性腫瘍),これらは徹底的なスクリーニングにより検出可能 さらに読む 患者の30%で再発し,II型では90%で再発するが,この高い再発率にもかかわらず,移植片の喪失が引き起こされるのはごくまれである。タンパク尿がネフローゼレベルに達している場合は,転帰が不良となる傾向がある。

治療

可能な場合は,基礎疾患を治療する。タンパク尿がネフローゼレベルに達しない(通常は進行が緩徐であることを示唆する)患者は,おそらく特異的な治療法の適応ではない。

ネフローゼレベルのタンパク尿を呈する小児には,コルチコステロイドによる治療(例,プレドニゾン2.5mg/kg,経口,1日1回を隔日[最大80mg/日])を1年間行い,その後は維持量20mgに漸減して隔日投与を3~10年間継続することで,腎機能が安定化する可能性がある。しかしながら,コルチコステロイド治療は発育遅滞および 高血圧 高血圧 高血圧とは,安静時の収縮期血圧(130mmHg以上),拡張期血圧(80mmHg以上),またはその両方が高値で維持されている状態である。原因不明の高血圧(本態性高血圧)が最も多くを占める。原因が判明する高血圧(二次性高血圧)は通常,睡眠時無呼吸症候群,慢性腎臓病,原発性アルドステロン症,糖尿病,または肥満に起因する。高血圧は重症となるか長期... さらに読む 高血圧 をもたらす可能性がある。

成人ではジピリダモール225mg,経口,1日1回とアスピリン975mg,経口,1日1日の1年間にわたる併用によって,3~5年後の腎機能を安定化できる可能性があるが,10年後の成績ではプラセボと差がみられない。抗血小板療法に関する試験の結果は一貫していない。

ときに通常とは異なる代替療法が施行される(例,コルチコステロイドは基礎疾患の C型肝炎 C型肝炎,慢性 C型肝炎は,慢性肝炎の一般的な原因の1つである。慢性肝疾患の症状が現れるまで無症状に経過する場合が多い。HCV抗体陽性の所見がみられ,かつ初回感染から6カ月以上経過してもHCV-RNAが陽性であれば,診断が確定する。治療は直接作用型抗ウイルス薬による;検出可能なウイルスRNAの永続的な排除が可能である。 ( 肝炎の原因, 慢性肝炎の概要,および C型急性肝炎も参照のこと。) 一般に6カ月以上持続する肝炎が慢性肝炎と定義されるが,この期間... さらに読む を増悪させる可能性がある)。代替療法としては,C型肝炎ウイルス関連疾患に対するペグインターフェロンα-2aまたはペグインターフェロンα-2b(クレアチニンクリアランスが50mL/minを超える場合はリバビリンを追加),重症クリオグロブリン血症または 急速進行性糸球体腎炎 急速進行性糸球体腎炎(RPGN) 急速進行性糸球体腎炎は,顕微鏡的な糸球体半月体形成を伴い,数週間から数カ月以内に腎不全に進行する,急性腎炎症候群である。診断は病歴,尿検査,血清学的検査,腎生検に基づく。治療は,コルチコステロイドの単剤またはシクロホスファミドまたはリツキシマブとの併用,ときに血漿交換による。 ( 腎炎症候群の概要も参照のこと。) 急速進行性糸球体腎炎(RPGN)は 腎炎症候群の一種であり,病理診断により診断し,広範な糸球体半月体形成を伴い(すなわち,採... さらに読む 急速進行性糸球体腎炎(RPGN) の併発に対する血漿交換とコルチコステロイドの併用などがある。アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬はタンパク尿の減少と高血圧のコントロールに役立つ場合がある。

要点

  • 膜性増殖性糸球体腎炎は免疫性疾患の1群であり,いくつかの組織学的特徴を共有する。

  • 患者はほとんどの場合,ネフローゼ症候群の状態で受診するが,腎炎症候群の状態で受診することもある。

  • 診断は腎生検により確定し,さらに血清補体プロファイルおよび血清学的検査を施行する。

  • ネフローゼレベルのタンパク尿を呈する小児はコルチコステロイドにより治療する。

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