女性化乳房とは,男性において乳腺組織が肥大する病態である。女性化乳房は,乳房の脂肪が増加するものの乳腺組織の肥大はみられない偽性女性化乳房と鑑別する必要がある。
病態生理
乳児期および思春期にみられる男性乳房の腫大は正常である(生理的女性化乳房)。通常,腫大は一過性かつ両側性で,平滑でかつ硬く,乳輪下に対称性に分布する;乳房に圧痛を伴うこともある。思春期に発生する生理的女性化乳房は,通常は約6カ月から2年以内に消失する。同様の変化が老年期にも生じることがあり,片側性の場合と両側性の場合がある。ほとんどの腫大は,乳管ではなく間質の増殖に起因する。発生機序は通常,アンドロゲン作用の低下またはエストロゲン作用の上昇である(例,アンドロゲン産生の減少,エストロゲン産生の増加,アンドロゲン遮断,性ホルモン結合グロブリンからのエストロゲンの置換遊離,アンドロゲン受容体の欠損)。
評価を行っても女性化乳房の原因が明らかにされない場合は,特発性とみなす。女性化乳房が生理的なものであるために,あるいは,誘発事象をもはや確認できなくなっているために,原因を特定できない場合がある。
病因
乳児および男児で最も一般的な原因は以下のものである:
生理的女性化乳房
成人男性で最も一般的な原因は以下のものである(女性化乳房の主な原因 女性化乳房の主な原因 の表を参照):
思春期の女性化乳房の持続
特発性女性化乳房
薬剤(特にスピロノラクトン,タンパク質同化ステロイド,抗アンドロゲン薬― 女性化乳房を引き起こす一般的な薬剤 女性化乳房を引き起こす一般的な薬剤* の表を参照)
乳癌(男性ではまれである)は,片側の乳房に異常を引き起こすが,女性化乳房と混同されることはまれである。
評価
病歴
現病歴の聴取では,乳房腫大の持続期間,第二次性徴が完全に出現しているどうか,女性化乳房の発症と思春期の関連性,ならびに性器症状(例, 性欲減退 性欲 男性性機能は主に以下の4つの要素で構成される: 性欲 勃起 射精 オルガスム さらに読む , 勃起障害 勃起障害 勃起障害とは,性交を行うのに十分な勃起を達成または持続できない状態である。大半の勃起障害は血管,神経,精神,または内分泌疾患に関連したものであり,さらに薬剤使用も原因となりうる。評価は典型的には基礎疾患のスクリーニングとテストステロン濃度の測定である。治療選択肢としては,ホスホジエステラーゼ阻害薬の服用,プロスタグランジンの尿道内または海綿体内投与,陰圧式勃起補助具,外科的インプラントなどがある。... さらに読む )および乳房症状(例,疼痛,乳頭分泌物)の有無を明らかにすることに努めるべきである。
システムレビュー(review of systems)では,以下に示すような可能性のある原因を示唆する症状がないか検討すべきである:
体重減少および疲労(肝硬変 肝硬変 肝硬変は,正常な肝構築が広範に失われた 肝線維化の後期の病像である。肝硬変は,密な線維化組織に囲まれた再生結節を特徴とする。症状は何年も現れないことがあり,しばしば非特異的である(例,食欲不振,疲労,体重減少)。後期の臨床像には, 門脈圧亢進症, 腹水,代償不全に至った場合の 肝不全などがある。診断にはしばしば肝生検が必要となる。肝硬変は通常,不可逆的と考えられている。治療は支持療法である。... さらに読む , 低栄養 低栄養の概要 低栄養は栄養障害の一種である。(栄養障害には栄養過多も含まれる。)低栄養は,栄養素の不十分な摂取,吸収不良,代謝障害,下痢による栄養素の喪失,または栄養必要量の増大(がんや感染症などで起こる)に起因する。低栄養は段階的に進行する;食欲不振による場合にゆっくりと発生することもあれば,ときにがん関連の急速に進行する悪液質による場合のように非常... さらに読む , 慢性腎臓病 慢性腎臓病 慢性腎臓病(CKD)とは,腎機能が長期にわたり進行性に悪化する病態である。症状は緩徐に現れ,進行すると食欲不振,悪心,嘔吐,口内炎,味覚異常,夜間頻尿,倦怠感,疲労,そう痒,精神的集中力の低下,筋収縮,筋痙攣,水分貯留,低栄養,末梢神経障害,痙攣発作などがみられる。診断は腎機能検査に基づき,ときに続いて腎生検を施行する。治療は主に基礎疾患... さらに読む , 甲状腺機能亢進症 甲状腺機能亢進症 甲状腺機能亢進症は,代謝亢進および血清遊離甲状腺ホルモンの上昇を特徴とする。症状は多数あり,頻脈,疲労,体重減少,神経過敏,振戦などを呈する。診断は臨床的に行い,甲状腺機能検査を用いる。治療は原因により異なる。 ( 甲状腺機能の概要も参照のこと。) 甲状腺機能亢進症は,甲状腺放射性ヨード摂取率および血中の甲状腺刺激物質の有無に基づいて分類できる( 様々な病態における甲状腺機能検査の結果の表を参照)。... さらに読む )
皮膚の変色(慢性腎臓病,肝硬変)
脱毛および頻回の感染症(低栄養)
脆弱性骨折(低栄養,性腺機能低下症)
気分および認知機能の変化(性腺機能低下症)
振戦,耐暑性低下,および下痢(甲状腺機能亢進症)
既往歴の聴取では,女性化乳房の原因となりうる疾患について言及するとともに,全ての処方薬およびOTC医薬品の使用歴を含めるべきである。
身体診察
バイタルサイン,皮膚,および全身状態の評価を含めて,徹底的な診察を行う。頸部を診察して,甲状腺腫がないか確認する。腹部を診察して, 腹水 腹水 腹水とは,腹腔内に液体が貯留した状態のことである。最も一般的な原因は門脈圧亢進症である。症状は通常,腹部膨隆により生じる。診断は身体診察のほか,しばしば超音波検査またはCTに基づく。治療法としては,食塩制限,利尿薬,腹腔穿刺などがある。腹水に感染が起こることもあり( 特発性細菌性腹膜炎),しばしば疼痛と発熱を伴う。感染の診断には腹水の分析および培養が必要である。感染は抗菌薬で治療する。... さらに読む ,静脈怒張,疑わしい副腎腫瘤がないか確認する。第二次性徴の発達(例,陰茎,陰毛,腋毛)を評価する。精巣を診察して,腫瘤または萎縮がないか確認する。
乳房の診察は,患者を臥位にして両手を頭の後ろに置かせて行う。検者の母指と示指を乳頭のそれぞれ反対側から指同士が接するまで寄せる。このとき乳頭分泌物がないか注意する。しこりについて,その位置,硬さ,下部組織への固着,および皮膚の変化について評価する。乳房にしこりがある男性では,腋窩を診察して,リンパ節が関与していないか確認する。
警戒すべき事項(Red Flag)
以下の所見は特に注意が必要である:
限局性または偏心性の乳房腫脹,特に乳頭分泌物または皮膚への固着を認めるか,腫脹が硬い場合
性腺機能低下症 男性性腺機能低下症 性腺機能低下症は,関連する症候,精子産生の欠乏,またはそれらの両方を伴うテストステロンの欠乏と定義される。精巣の疾患に起因する場合(原発性性腺機能低下症)と,視床下部-下垂体系の疾患に起因する場合(続発性性腺機能低下症)がある。どちらも先天性の場合と,加齢,疾患,薬剤,その他の因子による後天性の場合がある。さらに,いくつかの先天的な酵素欠損症により標的器官で種々の程度のアンドロゲン抵抗性が惹起される。診断はホルモン濃度により確定される。... さらに読む の症状または徴候(例,思春期遅発,精巣萎縮, 性欲減退 性欲 男性性機能は主に以下の4つの要素で構成される: 性欲 勃起 射精 オルガスム さらに読む , 勃起障害 勃起障害 勃起障害とは,性交を行うのに十分な勃起を達成または持続できない状態である。大半の勃起障害は血管,神経,精神,または内分泌疾患に関連したものであり,さらに薬剤使用も原因となりうる。評価は典型的には基礎疾患のスクリーニングとテストステロン濃度の測定である。治療選択肢としては,ホスホジエステラーゼ阻害薬の服用,プロスタグランジンの尿道内または海綿体内投与,陰圧式勃起補助具,外科的インプラントなどがある。... さらに読む ,除脂肪体重の割合の低下,視空間機能の喪失)
精巣腫瘤
成人における疼痛および圧痛を伴う女性化乳房の最近の発症
所見の解釈
偽性女性化乳房では,検者の母指と示指が乳頭上で接するまで,指の間に抵抗を感じない。対照的に女性化乳房では,直径0.5cmを超える組織の周縁が乳頭を対称性に取り囲み,その硬さは乳頭と同様である。以下のいずれかの特徴を伴う腫脹は乳癌を示唆する:
位置が偏心性かつ片側性
密または硬い
皮膚または筋膜への固着
乳頭分泌物
皮膚の陥凹
乳頭陥没
腋窩リンパ節の関与
成人で最近発症して疼痛を引き起こしている女性化乳房は,ホルモン異常(例,腫瘍,性腺機能低下症)または薬剤が原因であることが多い。その他の診察所見も参考にある場合がある(女性化乳房における所見の解釈 女性化乳房における所見の解釈 を参照)。
検査
乳癌が疑われる場合は,マンモグラフィーを施行すべきである。他の疾患が疑われる場合は,適切な検査を行うべきである(女性化乳房の主な原因 女性化乳房の主な原因 の表を参照)。包括的な検査は不要である場合が多く,特に女性化乳房が慢性で,身体診察時にのみ検出される患者では必要ない。加齢とともに 性腺機能低下症 男性性腺機能低下症 性腺機能低下症は,関連する症候,精子産生の欠乏,またはそれらの両方を伴うテストステロンの欠乏と定義される。精巣の疾患に起因する場合(原発性性腺機能低下症)と,視床下部-下垂体系の疾患に起因する場合(続発性性腺機能低下症)がある。どちらも先天性の場合と,加齢,疾患,薬剤,その他の因子による後天性の場合がある。さらに,いくつかの先天的な酵素欠損症により標的器官で種々の程度のアンドロゲン抵抗性が惹起される。診断はホルモン濃度により確定される。... さらに読む の頻度がいくらか高くなることから,高齢男性(特にその他の所見が性腺機能低下症を示唆する場合)では血清テストステロン濃度を測定することを推奨する専門家もいる。しかしながら,成人で疼痛を伴う女性化乳房を最近発症し,薬剤の使用も明らかな病理学的原因も認められない場合には,黄体形成ホルモン(LH),卵胞刺激ホルモン(FSH),テストステロン,エストラジオール,およびヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)の血清中濃度の測定が推奨される。生理的または特発性女性化乳房の患者は,6カ月内に再評価を行う。
治療
大半の症例では,女性化乳房は通常自然に軽快するか,原因薬剤(おそらくタンパク質同化ステロイドは例外である)の中止後または基礎疾患の治療後に消失するため,特異的な治療は必要ない。成人または青年男性で疼痛および圧痛が非常に煩わしい場合には,タモキシフェン10mg,経口,1日2回を試す臨床医もいるが,この治療法は常に効果的であるとは限らない。タモキシフェンは,前立腺癌に対して高用量抗アンドロゲン療法(例,ビカルタミド)を受けている男性における女性化乳房の予防にも有用となる可能性があり,また代替治療法として 乳房の放射線療法 放射線療法 乳癌は乳管や小葉の腺性の乳腺細胞を侵す。大半の患者に無症状の腫瘤があり,それらは診察やスクリーニングのマンモグラフィーで発見される。診断は生検により確定される。治療としては通常,外科的切除と,しばしば放射線療法との併用,場合によりアジュバント化学療法,ホルモン療法,またはその両方を施行することなどが含まれる。 米国では,白人,黒人,アジア系/太平洋諸島系,アメリカンインディアン/アラスカ先住民,ヒスパニック系の女性において,乳癌はがんに... さらに読む がある。12カ月以上経過してから女性化乳房が消失する可能性は低い。このため,12カ月時点で患者が審美的に外観を許容できない場合は,過剰な乳房組織の外科的除去(例,脂肪吸引を単独または美容手術と併用)を行ってもよい。
要点
女性化乳房は乳房の脂肪組織の増加と鑑別する必要がある。
女性化乳房は生理的または特発性であることが多い。
非常に多くの薬剤が女性化乳房の原因となりうる。
臨床的に疑われる性器または全身性疾患について評価すべきである。