マクロライド系薬剤（マクロライド系薬剤の表を参照）は，主に静菌的に作用する抗菌薬であり，リボソームの50Sサブユニットに結合することによって，細菌のタンパク質合成を阻害する。
薬物動態
マクロライド系薬剤の経口吸収性は比較的不良である。フィダキソマイシンは吸収性が特に低く，消化管内の局所でのみ活性を示す。食物はマクロライド系薬剤の吸収性に対して以下の影響を及ぼす：
クラリスロマイシンの徐放性製剤に対して，吸収を増加させる
クラリスロマイシンの即放錠または懸濁液に対して，影響を及ぼさない
アジスロマイシンカプセルおよびエリスロマイシン（塩基およびステアリン酸塩製剤を含む）に対して，吸収を減少させる
フィダキソマイシンに対して，ほとんど影響を及ぼさない
一旦吸収されると，マクロライド系薬剤は髄液を除く体液中によく拡散し，食細胞中で高濃度となる。主な排泄経路は胆汁中である。
マクロライド系薬剤の適応
マクロライド系薬剤は以下に対して活性を示す：
好気性および嫌気性のグラム陽性球菌，ただし，ほとんどの腸球菌，多くの黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）株（特にメチシリン耐性株），ならびに一部の肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）株および化膿レンサ球菌（S. pyogenes）株を除く
肺炎マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae）
Chlamydophila pneumoniae
ジフテリア菌（Corynebacterium diphtheriae）
梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）
Propionibacterium acnes
Bacteroides fragilisは耐性である。クラリスロマイシンおよびアジスロマイシンはインフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）に対して高い活性を示し，Mycobacterium avium complexに対しても活性を示す。
マクロライド系薬剤は，ペニシリンが使用できない状況でのA群レンサ球菌および肺炎球菌感染症に対する第1選択薬と考えられてきた。しかしながら，ペニシリンに対する感受性が低下した肺炎球菌は，しばしばマクロライド系薬剤に耐性であり，地域によっては化膿レンサ球菌（S. pyogenes）の最大20％がマクロライド耐性である。呼吸器に感染する非定型病原体に対して活性を示すことから，下気道感染症でしばしば経験的に使用されるが，マクロライド耐性肺炎球菌をカバーするために別の薬剤が必要になる場合が多い。マクロライド系薬剤には他にも臨床用途がある（マクロライド系薬剤の臨床用途の例の表を参照）。マクロライド系薬剤は髄膜炎治療には使用されない。
フィダキソマイシンはグラム陰性細菌に対してほとんどまたは全く活性を示さないが，Clostridioides difficile（かつてのClostridium difficile）には殺菌的に作用する。
マクロライド系薬剤の禁忌
マクロライド系薬剤は，同クラスの薬剤に対するアレルギー反応の既往がある患者では禁忌である。
クラリスロマイシンまたはエリスロマイシンをアステミゾール，シサプリド，ピモジド，またはテルフェナジンと同時に投与すると，致死的不整脈（例，QT延長，心室頻拍，心室細動，トルサード・ド・ポワンツ）を引き起こすことがあるため，マクロライド系とこれらの薬剤の同時投与は禁忌である。この作用については，これらの薬剤の代謝がエリスロマイシンやクラリスロマイシンによって阻害されることが原因である可能性が最も高い。
妊娠中および授乳中の使用
エリスロマイシンまたはアジスロマイシンの動物生殖試験では，胎児に対するリスクは示されていない。妊娠早期のエリスロマイシンへの曝露後にはペニシリン曝露時より心血管系異常の発生率が高くなるという試験結果が報告されているが，他の研究ではこうしたリスクの上昇は認められていない。臨床での使用経験がはるかに多いことから，アジスロマイシンよりエリスロマイシンの方が安全と考えられる。
クラリスロマイシンの動物生殖試験では，いくらかのリスクが示されている。クラリスロマイシンは，代わりの治療法がない場合を除き，妊婦に使用すべきではない。
エリスロマイシンは授乳期間中も使用できると考えられる。その他のマクロライド系薬剤の授乳期間中の安全性は不明である。
マクロライド系薬剤の有害作用
マクロライド系薬剤の主な懸念としては以下のものがある：
消化管障害（主にエリスロマイシン使用時）
エリスロマイシンによるQT延長
多数の薬物相互作用につながる肝代謝の阻害
エリスロマイシンは一般的に悪心，嘔吐，腹部痙攣，下痢などの消化管障害を用量依存的に引き起こすが，クラリスロマイシンとアジスロマイシンでは比較的少ない。食物とともに薬剤を服用することで，消化管障害の軽減に役立つ可能性がある。エリスロマイシンは，耳鳴，めまい，および可逆性の難聴などを用量依存的に引き起こすことがある。胆汁うっ滞性黄疸は，エリスロマイシンエストレートで最も高頻度に発生する。黄疸は通常，10日間の使用後に主として成人で出現するが，以前にこの薬剤を使用したことのある患者では，より早期に出現する可能性がある。重度の疼痛が生じるため，エリスロマイシンは筋肉内には投与しない；静脈内に投与すると，静脈炎や疼痛を引き起こすことがある。過敏反応はまれである。
エリスロマイシンはQT延長を引き起こし，心室性頻拍性不整脈を生じやすくするが，とりわけ女性患者，QT延長または電解質異常のある患者，およびQT間隔を延長させる可能性のある別の薬剤を投与されている患者では，特にその可能性が高くなる。
マクロライド系薬剤の投与に関する留意事項
アジスロマイシンについては，腎機能不全に対する用量調節は不要である。
チトクロムP450（CYP）を介した肝代謝を阻害するため，エリスロマイシンおよび（ある程度）クラリスロマイシンは多くの薬剤と相互作用を起こす。アジスロマイシンは他の薬剤と相互作用を起こす可能性が最も低い。
エリスロマイシンまたはクラリスロマイシンを以下の薬剤とともに服用すると，相互作用が生じる可能性がある：
ワルファリン：プロトロンビン時間/国際標準化比（PT/INR）のさらなる上昇
ロバスタチンおよびシンバスタチン：横紋筋融解症
ミダゾラムおよびトリアゾラム：傾眠
テオフィリン：悪心，嘔吐，および痙攣発作
タクロリムス，シクロスポリン，および麦角アルカロイド：これらの薬剤の血清中濃度の上昇
