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Enterocolite necrotizzante

Per James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Associate Medical Director, Newborn/Infant Intensive Care Unit and Attending Neonatologist, Division of Neonatology, Children’s Hospital of Philadelphia

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L'enterocolite necrotizzante è una patologia acquisita, principalmente in neonati prematuri o che presentano altre patologie, caratterizzata da necrosi intestinale a livello della mucosa o persino più profonda. È l'emergenza gastrointestinale più frequente nei neonati. La sintomatologia comprende intolleranza alimentare, letargia, ileo, instabilità termica, eruttazione, vomito biliare, ematochezia, comparsa di sostanze riducenti nelle feci, apnea e, talvolta, sintomi da sepsi. La diagnosi è clinica e viene confermata con gli studi di imaging. Il trattamento è principalmente di supporto e comprende aspirazione nasogastrica, liquidi parenterali, nutrizione parenterale totale, antibiotici, isolamento nei casi di infezione e, spesso, chirurgia.

Oltre l'85% dei casi di enterocolite necrotizzante si verifica nei neonati prematuri ( Neonato prematuro). Essa si verifica in circa l'1-8% dei ricoveri in unità di terapia intensiva neonatale.

Fattori di rischio

I fattori di rischio generali oltre alla prematurità comprendono

L'incidenza può essere più elevata nei neonati nutriti con formule ipertoniche.

Tre fattori intestinali sono di solito presenti:

  • Un precedente insulto ischemico

  • Colonizzazione batterica

  • Substrato intraluminare (ossia alimentazione enterale)

Eziologia

L'esatta eziologia non è certa. Si ipotizza che un danno ischemico interessi l'intestino causando un aumento della permeabilità intestinale e lasciando l'intestino esposto alle invasioni batteriche. L'enterocolite necrotizzante si verifica raramente prima dell'avvio dell'alimentazione enterale ed è meno diffusa tra i neonati allattati al seno. Una volta che si inizia l'alimentazione orale si fornisce un ampio substrato per la proliferazione intraluminale dei batteri che possono penetrare la parete intestinale danneggiata, producendo idrogeno. Il gas può collocarsi all'interno della parete intestinale (pneumatosi intestinale) o penetrare la vena porta.

La lesione ischemica può essere dovuta a un vasospasmo delle arteriole mesenteriche, prodotto da una lesione anossica che è il fattore scatenante un riflesso primitivo di immersione che diminuisce il flusso ematico a livello intestinale. La lesione ischemica può anche essere conseguente a un basso flusso durante un'exanguinotrasfusione, nel corso di una sepsi o per l'uso di formule iperosmolari. Allo stesso modo, una cardiopatia congenita che determina una ridotta perfusione sistemica o una desaturazione arteriosa di O2 possono indurre un'ipossia/ischemia intestinale e quindi predisporre all'enterocolite necrotizzante.

L'enterocolite necrotizzante si può verificare nelle unità di terapia intensiva neonatali in forma epidemica o sporadica. Alcuni gruppi sembrano essere associati a microrganismi specifici (p.es., Klebsiella, Escherichia coli, stafilococchi coagulasi-negativi), ma spesso non vengono identificati specifici patogeni.

Complicanze

La necrosi inizia nella mucosa e può progredire fino a coinvolgere l'intero spessore della parete intestinale, determinando una perforazione con conseguente peritonite e, spesso, presenza di aria libera intra-addominale. La perforazione avviene in genere a livello dell'ileo terminale; il colon e la parte prossimale del tenue sono interessati con minore frequenza. La sepsi si manifesta nel 33% dei lattanti ( Sepsi neonatale), e può condurre alla morte.

Sintomatologia

I neonati possono presentarsi con difficoltà di alimentazione e ristagno sanguigno o gastrico biliare (dopo i pasti) che può progredire fino all'emesi biliare, ileo con distensione addominale o con sangue nelle feci visibile. La sepsi si può manifestare con letargia, instabilità termica e/o aumentate crisi di apnea e acidosi metabolica.

Diagnosi

  • Ricerca di sangue nelle feci

  • RX addominale

Una RX precoce può risultare non specifica e rivelare soltanto l'ileo. Tuttavia, la presenza di un'ansa intestinale fissa, dilatata, che non si modifica nelle successive RX, è indice di enterocolite necrotizzante. Segni RX diagnostici di enterocolite necrotizzante sono la pneumatosi intestinale e la presenza di aria nella vena porta. L'evidenza di pneumoperitoneo indica perforazione intestinale e richiede un urgente intervento chirurgico.

Trattamento

  • Arresto dell'alimentazione

  • Aspirazione nasogastrica

  • Rianimazione con liquidi

  • Antibiotici ad ampio spettro

  • Nutrizione parenterale totale

  • Talvolta, chirurgia

Il tasso di mortalità è del 20-30%. Un approccio aggressivo e una giudiziosa scelta del momento opportuno per l'intervento chirurgico possono aumentare la probabilità di sopravvivenza.

Supporto

Il trattamento non chirurgico è sufficiente in oltre il 75% dei casi. L'alimentazione deve essere immediatamente sospesa se si sospetta un'enterocolite necrotizzante e si può decomprimere l'intestino con un sondino nasogastrico a due vie, collegato a un aspiratore. Si devono somministrare per via parenterale soluzioni di colloidi o cristalloidi per sostenere il circolo, poiché un processo infiammatorio e una peritonite possono determinare una perdita considerevole di liquidi dal 3o spazio. La nutrizione parenterale totale è necessaria per 14-21 die, mentre vanno migliorando le condizioni intestinali.

Bisogna iniziare subito una terapia antibiotica per via sistemica con un antibiotico β-lattamico (p.es., ampicillina, ticarcillina) e un aminoglicoside. Può anche essere presa in considerazione una copertura addizionale per gli anaerobi (p.es., clindamicina, metronidazolo) e il trattamento deve essere continuato per 10 die (per il dosaggio, Dosaggi raccomandati di antibiotici per uso parenterale per i neonati). Dato che alcune forme sporadiche possono essere infettive, deve essere preso in considerazione l'isolamento del paziente, in particolare se si verificano diversi casi in breve tempo.

I neonati richiedono uno stretto monitoraggio; frequente rivalutazione completa (p.es., almeno ogni 12 h); e RX dell'addome seriali, emocromo, conta piastrinica ed emogasanalisi. Le stenosi intestinali sono le più frequenti complicanze a lungo termine dell'enterocolite necrotizzante, verificandosi nel 10-36% dei lattanti che sopravvivono all'evento iniziale. Le stenosi di solito si manifestano entro 2 o 3 mesi da un episodio di enterocolite necrotizzante. Le stenosi sono più comunemente riscontrate nel colon, specialmente sinistro. La resezione della stenosi diventa quindi necessaria.

Chirurgia

L'asportazione chirurgica è necessaria in < 25% dei neonati. Indicazioni assolute sono la perforazione intestinale (pneumoperitoneo), i segni di peritonite (assenza della peristalsi, difesa addominale e dolorabilità o eritema ed edema della parete addominale) o aspirazione di materiale purulento dal cavo peritoneale. L'intervento chirurgico deve essere preso in considerazione nel caso di un lattante con enterocolite necrotizzante, che mostra un peggioramento delle condizioni cliniche e dei dati di laboratorio nonostante la terapia medica. Durante l'intervento si deve resecare il tratto intestinale gangrenoso e creare delle stomie. (Reanastomosi primaria può essere effettuata se l'intestino rimanente non mostra segni di ischemia). Con la risoluzione della sepsi e della peritonite, la continuità intestinale può essere ristabilita alcune settimane o mesi più tardi.

Prevenzione

I neonati a rischio devono essere nutriti con latte materno, e le poppate devono iniziare con piccole quantità che sono vanno via via aumentate secondo protocolli standardizzati. (La formula per pretermine è un sostituto adeguato, se il latte materno non è disponibile.) Formule ipertoniche, farmaci o mezzi di contrasto devono essere evitati. La policitemia deve essere trattata tempestivamente.

I probiotici (p.es., Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) aiutano a prevenire l'enterocolite necrotizzante, anche se altri studi sono necessari prima che essi possano essere raccomandati routinariamente.

Punti chiave

  • L'enterocolite necrotizzante è una necrosi intestinale ad eziologia incerta; si verifica principalmente nei neonati pretermine o ammalati dopo che l'alimentazione enterale viene avviata.

  • Le complicanze comprendono la perforazione intestinale (il più delle volte nell'ileo terminale) e la peritonite; la sepsi si verifica nel 33% dei casi, e può verificarsi anche la morte.

  • Le manifestazioni iniziali sono difficoltà ad alimentarsi, ristagno gastrico biliare o ematico (dopo i pasti) che può progredire fino ad emesi biliare, distensione addominale e/o sangue visibile nelle feci.

  • Diagnosticare mediante RX diretta.

  • Il trattamento di supporto con reintegrazione dei liquidi, aspirazione nasogastrica, antibiotici ad ampio spettro, e la nutrizione parenterale totale è efficace in > 75% dei casi.

  • L'asportazione chirurgica dell'intestino malato con la correzione della perforazione è necessaria in < 25% dei neonati.

Risorse