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Emorragia vaginale durante la fase avanzata della gravidanza

Per R. Phillip Heine, MD, Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center
Geeta K. Swamy, MD, Associate Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

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Un sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza ( 20 settimane di gestazione, ma prima della nascita) si verifica nel 3-4% delle gravidanze.

Fisiopatologia

Alcune patologie possono provocare importanti perdite ematiche, occasionalmente sufficienti a provocare shock emorragico o coagulazione intravascolare disseminata.

Eziologia

La causa più frequente di sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza è

  • La comparsa ematica del travaglio

La comparsa di materiale ematico preannuncia l'esordio del travaglio, è scarsa e mista a muco, e deriva dalla lacerazione di piccole vene quando la cervice si dilata e appiattisce all'inizio del travaglio.

Cause più gravi ma meno frequenti ( Alcune cause di sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza) comprendono

  • Distacco di placenta (distacco di placenta)

  • Placenta previa

  • Vasa previa

  • Rottura uterina (raro)

L'abruptio placentae è il distacco prematuro di una placenta normalmente inserita nella parete uterina. Il meccanismo non è chiaro, ma è probabilmente una conseguenza tardiva della cronica insufficienza utero-placentare vascolare. Alcuni casi seguono un trauma (p.es., aggressione, incidente automobilistico). Poiché alcuni o la maggior parte dei sanguinamenti possono essere nascosti tra la placenta e la parete uterina, la quantità di emorragia esterna (ossia vaginale) non riflette necessariamente l'entità della perdita di sangue o di separazione della placenta. Il distacco della placenta è la più frequente tra le cause potenzialmente letali di sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza, rappresentando circa il 30% dei casi. Può avvenire in ogni momento, ma è più frequente durante il 3o trimestre.

La placenta previa è un impianto anomalo della placenta sopra o in prossimità dell'ostio cervicale interno. Deriva da vari fattori di rischio. Il sanguinamento può essere spontaneo o scatenato da un'esplorazione digitale o dall'esordio del travaglio. La placenta previa rappresenta circa il 20% dei sanguinamenti durante la gravidanza avanzata ed è più frequente durante il 3o trimestre.

Nei vasa previa, i vasi sanguigni fetali che collegano cordone e placenta si sovrappongono all'ostio interno cervicale e sono di fronte alla parte fetale di presentazione. Solitamente, questa connessione anomala si verifica quando i vasi del cordone attraversano parte della membrana corionica anziché direttamente nella placenta (inserimento velamentoso). Le forze meccaniche del travaglio possono interrompere questi piccoli vasi sanguigni, causando la loro rottura. A causa del volume ematico relativamente modesto del feto, anche una piccola perdita di sangue dovuta a vasa previa può rappresentare un'emorragia catastrofica per il feto, e causare il suo decesso.

La rottura dell'utero si può verificare durante il travaglio, quasi sempre nelle donne che hanno avuto cicatrici dell'utero (p.es., a causa di parto cesareo, intervento chirurgico all'utero, o infezione uterina) o dopo un forte trauma addominale.

Alcune cause di sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Travaglio

Emissione di un tappo di muco tinto di sangue, non sanguinamento attivo

Contrazioni uterine dolorose, regolari, con dilatazione e appiattimento cervicale

Segni materni e fetali nella norma

Diagnosi di esclusione

Abruptio placentae

Utero dolente spontaneamente e alla palpazione, spesso teso per contrazioni

Sangue scuro o coagulato

Talora ipotensione materna

Segni di distress fetale (p.es., bradicardia o prolungata decelerazione, ripetitive decelerazioni tardive, andamento sinusoidale)

Sospetto clinico

Spesso, ecografia, benché non sia molto sensibile

Placenta previa

Improvvisa comparsa di sanguinamento vaginale non doloroso con sangue rosso vivo e dolorabilità uterina minima o assente

A volte sospettata sulla base dei reperti riscontrati durante l'ecografia di screening di routine

Ecografia transvaginale

Vasa previa

Sanguinamento vaginale indolore con instabilità del feto, ma normali segni materni

Spesso, sintomi di travaglio

A volte sospettata sulla base dei reperti riscontrati durante l'ecografia di screening di routine

Ecografia transvaginale con studio color-doppler

Rottura uterina

Intenso dolore addominale, dolorabilità, cessazione delle contrazioni, spesso perdita del tono uterino

Sanguinamento vaginale da lieve a moderato

Bradicardia fetale o perdita dei toni cardiaci

Sospetto clinico, generalmente anamnesi di pregresso intervento chirurgico uterino

Laparotomia

Valutazione

La valutazione mira a escludere cause potenzialmente gravi di sanguinamento (distacco di placenta, placenta previa, vasa previa, rottura uterina). La comparsa di materiale ematico del travaglio e il distacco di placenta sono diagnosi di esclusione.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere l'età gestazionale della paziente (numero di gravidanze confermate), la parità (numero di parti dopo la 20a settimana) e il numero di aborti (spontanei o indotti); durata del sanguinamento; e quantità e colore del sangue (rosso brillante versus nero). Importanti sintomi associati comprendono dolore addominale e rottura delle membrane. I medici devono tenere presente se questi sintomi sono presenti o meno e descriverli (p.es., se il dolore è intermittente e accompagnato da crampi, come nel travaglio, o costante e grave, suggerendo distacco di placenta o rottura uterina).

La rassegna dei sistemi deve valutare un'anamnesi di sincope o simil-sincope (suggerendo un'emorragia maggiore).

L'anamnesi patologica remota deve valutare i fattori di rischio per le principali cause di sanguinamento ( Alcuni fattori di rischio per cause importanti di sanguinamento durante la gravidanza avanzata) soprattutto precedenti parti cesarei. I medici devono annotare se le pazienti hanno un'anamnesi di ipertensione, fumo di sigaretta, fecondazione in vitro, o qualsiasi uso illecito di stupefacenti (in particolare cocaina).

Alcuni fattori di rischio per cause importanti di sanguinamento durante la gravidanza avanzata

Causa

Fattori di rischio

Abruptio placentae

Ipertensione

Età > 35 anni

Multiparità

Fumo di sigaretta

Cocaina

Precedente abruptio placentae

Traumi

Placenta previa

Precedente parto cesareo

Multiparità

Gravidanze multiple

Precedente placenta previa

Età > 35 anni

Fumo di sigaretta

Vasa previa

Placenta con basso impianto

Placenta bilobata o succenturiata

Gravidanze multiple

Fecondazione in vitro

Rottura uterina

Precedente parto cesareo

Qualsiasi intervento chirurgico all'utero

Età > 30 anni

Anamnesi di infezione uterina

Induzione del Travaglio

Trauma (p.es., ferita da arma da fuoco)

Esame obiettivo

L'esame inizia con la rassegna dei parametri vitali, particolarmente la pressione arteriosa, alla ricerca dei segni di ipovolemia. La frequenza cardiaca fetale viene valutata, e va avviato un monitoraggio fetale continuo se possibile.

L'addome è palpato per valutare volume uterino, dolorabilità, e tono (normale, aumentato o ridotto).

Un'esplorazione cervicale digitale è controindicata in caso di sanguinamento nelle fasi tardive della gravidanza, fino a che l'ecografia non confermi la sede normale di placenta e vasi (ed escluda una placenta previa e i vasa previa). Un attento esame con lo speculum può essere effettuato. Se l'ecografia è normale, i medici possono procedere a un esame digitale per determinare la dilatazione cervicale e la rimozione.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Ipotensione

  • Utero teso, dolente

  • Distress fetale (perdita dei toni cardiaci, bradicardia, decelerazioni variabili o decelerazioni tardive rilevate durante il monitoraggio)

  • Cessazione del travaglio e utero atonico

Interpretazione dei reperti

Se si osserva una quantità superiore a poche gocce di sangue e vi sono segni di sofferenza fetale, si devono escludere le cause più gravi: distacco della placenta, placenta previa, vasa previa, rottura dell'utero. Tuttavia, alcune pazienti con distacco di placenta o rottura uterina hanno un minimo sanguinamento visibile nonostante la maggiore emorragia intra-addominale o intrauterina.

I segni clinici aiutano a suggerire la causa (vedi anche Alcune cause di sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza). Un lieve sanguinamento con muco suggerisce un esordio ematico del travaglio. Un improvviso sanguinamento indolente con sangue rosso vivo suggerisce la placenta previa o i vasa previa. La presenza di sangue rosso scuro coagulato suggerisce distacco di placenta o rottura dell'utero. Un utero teso, contratto, dolente alla palpazione suggerisce il distacco di placenta; un utero atonico o di forma anomala con dolorabilità addominale suggerisce una rottura uterina.

Esami

Gli esami devono comprendere i seguenti:

  • Ecografia

  • Emocromo e tipizzazione e screening

  • Possibile test di Kleihauer-Betke

Tutte le donne con sanguinamento durante la gravidanza avanzata richiedono l'ecografia transvaginale, fatta al letto se la paziente è instabile. Una placenta e un'inserzione del cordone e dei vasi normale esclude la placenta previa e i vasa previa. Benché l'ecografia a volte evidenzi un distacco di placenta, questo esame non è sufficientemente affidabile per distinguere un distacco di placenta da una rottura uterina. Queste diagnosi vengono eseguite clinicamente, sulla base dei fattori di rischio e dei risultati dell'esame (un utero teso è più frequente nel distacco di placenta; la perdita di tono è più frequente nella rottura). La rottura è confermata in occasione della laparotomia.

Inoltre, si deve effettuare l'emocromo e la tipizzazione e lo screening (tipizzazione del sangue e lo screening per gli Ac anomali). Se il sanguinamento è grave, se si ha il sospetto di un distacco di placenta da moderato a grave, o se è presente ipotensione materna, si eseguono prove crociate per diverse unità di sangue e gli esami per la coagulazione intravascolare disseminata (TP/PTT, fibrinogeno e d-dimero).

Il test di Kleihauer-Betke può essere eseguito per misurare la quantità di sangue fetale nel circolo materno e determinare la necessità di dosi addizionali di immunoglobulina RhO(D) per prevenire la sensibilizzazione materna.

Trattamento

Il trattamento è volto alla causa specifica. I pazienti con segni di ipovolemia richiedono rianimazione con liquidi EV a partire da 20 mL/kg di soluzione fisiologica. Si devono prendere in considerazione le trasfusioni di sangue per pazienti che non rispondono a 2 L di soluzione fisiologica.

Punti chiave

  • Tutte le pazienti necessitano di un accesso EV per la rianimazione con liquidi o sangue, nonché un monitoraggio continuo materno e fetale.

  • Un esame digitale della cervice uterina è controindicato nella valutazione del sanguinamento durante la gravidanza fino a quando placenta previa e vasi previ sono esclusi.

  • Nel distacco di placenta, il sanguinamento vaginale può essere assente se il sangue è celato tra la placenta e la parete uterina.

  • La rottura dell'utero è sospettata nelle donne con un'anamnesi di parto cesareo o altra chirurgia uterina.

  • Il sanguinamento vaginale può essere modesto malgrado un'ipotensione materna.

Risorse