Il dolore pelvico è frequente nelle fasi iniziali della gravidanza e può accompagnare patologie gravi o minori. Alcune condizioni che causano dolore pelvico causano anche sanguinamento vaginale. In alcuni di questi disturbi (p. es., rottura di gravidanza ectopica, rottura di cisti emorragica del corpo luteo), il sanguinamento può essere grave, portando talvolta a shock emorragico.
Le cause di dolore addominale superiore e generalizzato sono simili a quelle presenti nelle pazienti non gravide.
Eziologia
Cause di dolore pelvico nelle fasi iniziali della gravidanza (vedi tabella Alcune cause di dolore pelvico) possono essere
Ostetriche
Ginecologiche
Non ginecologiche
Talvolta non viene identificata alcuna eziologia particolare.
Le cause ostetriche più comuni di dolore pelvico durante l'inizio della gravidanza sono
Cambiamenti normali della gravidanza
Aborto spontaneo (minacciato, inevitabile, incompleto, completo, mancato o settico)
La più frequente causa ostetrica grave è
Rottura di gravidanza ectopica
Le cause ginecologiche comprendono la torsione anessiale, che è più comune durante la gravidanza perché il corpo luteo causa l'ingrossamento delle ovaie, aumentando il rischio che l'ovaio si torca attorno sul suo peduncolo.
Cause frequenti non ginecologiche comprendono varie e frequenti patologie gastrointestinali e genitourinarie:
Gastroenterite virale
Durante la gravidanza avanzata, il dolore pelvico può derivare dal travaglio, da complicanze ostetriche o da una delle molte cause non ostetriche del dolore pelvico.
Valutazione
La valutazione delle pazienti con un dolore pelvico nella fase iniziale della gravidanza deve escludere gravi cause potenzialmente curabili (p. es., rottura o non rottura di gravidanza ectopica, aborto settico, appendicite).
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere la data prevista del parto (e se questa si basa sull'ultimo ciclo mestruale o sull'ecografia), eventuali fattori di rischio per complicanze ostetriche, e precedenti test o complicanze durante l'attuale gravidanza. Deve comprendere tutti gli eventi associati all'insorgenza del dolore (p. es., trauma fisico) e le caratteristiche del dolore: insorgenza (improvvisa o graduale), posizione (localizzata o diffusa), carattere (crampi, coliche, o forte), modello (costante o intermittente), e l'effetto del movimento. Qualunque febbre, brividi, o sanguinamento o secrezione vaginale deve essere annotato. Un'anamnesi di interruzione di gravidanza auto-indotta o illegale suggerisce un aborto settico, ma l'assenza di tale anamnesi non esclude questa diagnosi.
La rassegna dei sistemi comprende sintomi genitourinari e gastrointestinali che suggeriscano una causa.
Importanti sintomi genito-urinari ed eziologie suggerite comprendono
Sanguinamento vaginale: gravidanza extrauterina o aborto
Sincope o quasi-sincope: gravidanza ectopica
Pollachiuria, urgenza minzionale o disuria: infezione delle vie urinarie
Secrezione vaginale con febbre: malattia infiammatoria pelvica
Importanti sintomi gastrointestinali ed eziologie suggerite comprendono
Diarrea: gastroenterite, malattia infiammatoria intestinale, o sindrome dell'intestino irritabile
Vomito: a causa di molti disturbi, tra cui gastroenterite e occlusione intestinale
Stitichezza: ostruzione intestinale, intestino irritabile o disturbo funzionale
L'anamnesi patologica remota deve comprendere il numero di gravidanze confermate, la parità (numero di parti a termine e parti pretermine) e il numero di aborti (spontanei o indotti), e domande relative a disturbi noti per causare dolore pelvico (p. es., malattia infiammatoria intestinale, sindrome dell'intestino irritabile, nefrolitiasi, gravidanza ectopica, aborto spontaneo). I fattori di rischio per queste patologie vanno identificati.
I fattori di rischio per gravidanza ectopica più significativi comprendono
Precedente gravidanza ectopica (il più importante)
Chirurgia addominale precedente (soprattutto chirurgia tubarica, p. es., legatura delle tube)
Anomalie tubariche (p. es., idrosalpinge)
Uso attuale di dispositivi intrauterini
Fecondazione in vitro nell'attuale gravidanza
Altri fattori di rischio di gravidanza ectopica comprendono un'anamnesi di infezione a trasmissione sessuale o di malattia infiammatoria pelvica, l'uso attuale di contraccettivi orali estro/progestinici, il fumo di sigaretta, l'infertilità e un precedente aborto spontaneo o indotto.
I fattori di rischio per aborto spontaneo comprendono
Età > 35 anni
Anamnesi di aborto spontaneo
Fumo di sigaretta
Droghe illecite o altre sostanze (p. es., cocaina, eventualmente alcol o alte dosi di caffeina)
Anomalie uterine (p. es., leiomioma, aderenze)
I fattori di rischio per occlusione intestinale comprendono
Pregressa chirurgia addominale
Ernia
Malignità intraaddominale
Esame obiettivo
La valutazione delle pazienti durante la gravidanza deve comprendere la valutazione prenatale di routine dello stato materno e fetale, compresi quanto segue
Valutazione dei segni vitali materni
Esame addominale per valutare l'altezza del fondo
A volte, esame pelvico
Valutazione dello stato fetale mediante auscultazione della frequenza cardiaca fetale
A volte ecografia pelvica (a seconda dei sintomi e dell'età gestazionale)
L'esame obiettivo finalizzato alla valutazione del dolore pelvico comprende la verifica dei segni vitali come febbre e segni di ipovolemia (ipotensione, tachicardia).
L'addome è palpabile per dolorabilità, segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa), e dimensione uterina ed è timpanico alla percussione.
L'esame pelvico comprende l'ispezione della cervice alla ricerca di secrezione, dilatazione e sanguinamento. Se presente, è opportuno prelevare campioni di secrezione vaginale o cervicale e testarli per l'infezione, in caso di sospetta vaginite o cervicite.
Un'esplorazione bimanuale deve ricercare dolorabilità alla mobilizzazione cervicale, masse o dolorabilità annessiali, e definire il volume uterino. Se si sospetta una gravidanza ectopica, l'esame pelvico deve essere eseguito con attenzione senza applicare una pressione eccessiva sugli annessi, che potrebbe causare la rottura di una gravidanza tubarica.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Instabilità emodinamica (ipotensione, tachicardia, o entrambi)
Sincope o quasi-sincope
Segni peritoneali (rimbalzo, rigidità, difesa)
Febbre, brividi e/o secrezione vaginale purulenta
Interpretazione dei reperti
Alcuni reperti suggeriscono cause di dolore pelvico ma non sono sempre diagnostici (vedi tabella Alcune cause di dolore pelvico).
Per tutte le donne che si presentano con dolore pelvico durante la fase iniziale della gravidanza, la causa più grave, ovvero la gravidanza ectopica, deve essere esclusa, indipendentemente da eventuali altri reperti. Cause non ostetriche di dolore pelvico (p. es., l'appendicite acuta) devono essere sempre prese in considerazione e studiate come nelle donne non gravide.
Come in tutte le pazienti, i reperti di irritazione peritoneale (p. es., dolorabilità focale, difesa, rimbalzo, rigidità) sono segni preoccupanti. Cause frequenti sono l'appendicite, la rottura di gravidanza ectopica, e, meno spesso, la rottura di cisti ovarica. Tuttavia, l'assenza di irritazione peritoneale non esclude tali patologie, e conviene esercitare una grande prudenza.
I reperti che suggeriscono una causa comprendono
Un sanguinamento vaginale che accompagna il dolore: un aborto spontaneo o una gravidanza ectopica
Un ostio cervicale aperto o del tessuto che fuoriesce dalla cervice o dalla vagina: generalmente un aborto inevitabile, incompleto o completo
Presenza di febbre, brividi, e una secrezione purulenta vaginale: un aborto settico (in particolare nelle pazienti con un'anamnesi di strumentazione dell'utero o tentativo illecito di cessazione di gravidanza)
La malattia infiammatoria pelvica è rara durante la gravidanza ma può verificarsi.
Esami
Se si sospetta una causa ostetrica di dolore pelvico, si deve effettuare la misurazione quantitativa della beta-hCG e un emocromo con formula.
Se la paziente ha anche un sanguinamento vaginale o un sospetto sanguinamento interno, vengono eseguiti una ricerca del gruppo sanguigno e la tipizzazione Rh. Se la paziente è emodinamicamente instabile (con ipotensione, tachicardia persistente, o entrambi), il sangue deve essere cross-abbinato, e vanno determinati i livelli di fibrinogeno, i prodotti di degradazione della fibrina, e il tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale.
Se si sospetta una gravidanza ectopica, i test di funzionalità renale ed epatica possono essere eseguiti in anticipo, dal momento che questi saranno necessari per escludere una malattia renale o epatica prima della somministrazione di metotrexato.
L'ecografia pelvica viene eseguita per confermare una gravidanza intrauterina e per valutare
Battiti cardiaci, dimensioni e movimenti fetali
Patologia uterina
Tube di Falloppio o massa ovarica o altre anomalie
Liquido libero nella pelvi
Secondo necessità, si devono usare sia l'ecografia transaddominale che quella transvaginale. Se l'utero è vuoto e la paziente non ha notato l'eliminazione di tessuto dalla vagina, si sospetta una gravidanza ectopica. Se l'ecodoppler mostra che il flusso ematico agli annessi è assente o ridotto, si sospetta una torsione annessiale (ovarica). Tuttavia, questo reperto non è sempre presente poiché può verificarsi una detorsione spontanea.
Tuttavia, l'ecografia può e deve essere differita, se necessario, per accelerare il trattamento chirurgico della paziente emodinamicamente instabile con un test di gravidanza positivo, data la probabilità estremamente elevata di una gravidanza ectopica o di un aborto spontaneo con emorragia.
La laparoscopia può essere utilizzata per diagnosticare il dolore che rimane significativo e non diagnosticato dopo la valutazione usuale.
Trattamento
Il trattamento del dolore pelvico durante la fase iniziale della gravidanza è diretto alla causa.
Se la gravidanza ectopica è confermata e non è rotta, spesso può essere preso in considerazione il metotrexato, oppure si possono effettuare la salpingotomia o la salpingectomia chirurgica. Se si sospetta la rottura della gravidanza ectopica, il trattamento è la laparoscopia o la laparotomia immediata.
Il trattamento degli aborti spontanei dipende dal tipo di aborto e dalla stabilità emodinamica della paziente. Le minacce d'aborto sono trattate conservativamente con analgesici orali. Aborti inevitabili, incompleti o mancati vengono trattati farmacologicamente con misoprostolo o chirurgicamente mediante evacuazione uterina attraverso dilatazione e curettage (D & C). Gli aborti settici sono trattati con evacuazione uterina più antibiotici EV.
Le donne con gruppo sanguigno Rh-negativo e sanguinamento vaginale o una gravidanza ectopica devono ricevere immunoglobuline Rho(D) per prevenire l'alloimmunizzazione.
La rottura di cisti del corpo luteo o la degenerazione di un fibroma uterino sono trattate conservativamente con analgesici orali.
Il trattamento della torsione annessiale è chirurgico:
Se l'ovaia è vitale: detorsione manuale
Se l'ovaio è ischemico e non vitale: ovariectomia o salpingectomia
Punti chiave
Il dolore pelvico nella fase iniziale della gravidanza deve sempre destare preoccupazione per una gravidanza ectopica.
Considerare le eziologie non ostetriche come causa di addome acuto durante la gravidanza.
Se non si identifica alcuna chiara causa non ostetrica, in genere è necessaria un'ecografia.
Sospettare un aborto settico quando vi è un'anamnesi di recenti manovre strumentali uterine o aborto indotto.
Determinare il gruppo sanguigno e lo stato Rh per tutte le donne durante la fase iniziale della gravidanza; se si verifica un grave sanguinamento vaginale o una gravidanza ectopica, a tutte le donne con sangue Rh-negativo deve essere somministrata l'immunoglobulina Rho(D).
