Contraccettivi orali

Sebbene i contraccettivi orali possano avere alcuni effetti avversi, il rischio complessivo di questi effetti è basso. Gonfiore, tensione mammaria, nausea e cefalea sono gli effetti avversi più frequenti.

Le pazienti trattate con contraccettivi orali combinati possono sviluppare amenorrea o sanguinamento da interruzione (sanguinamento durante l'assunzione delle pillole attive) con una durata di utilizzo prolungata. Entrambi questi effetti possono essere gestiti passando a una pillola con una dose di estrogeni più alta. Le pillole progestiniche sono spesso causa di sanguinamento vaginale irregolare.

In alcune donne, l'inibizione dell'ovulazione persiste per alcuni mesi dopo la sospensione dei contraccettivi orali, ma non vi è alcun effetto a lungo termine sulla fertilità. I contraccettivi orali non influenzano negativamente l'esito della gravidanza quando il concepimento avviene durante o dopo il loro utilizzo.

Gli estrogeni aumentano la produzione di aldosterone e causano ritenzione di sodio, che può causare aumenti reversibili della pressione arteriosa dose-correlati e aumento di peso (fino ai 2 kg). L'aumento ponderale può essere accompagnato da gonfiore ed edema.

La maggior parte dei progestinici utilizzati nei contraccettivi orali è correlata al 19-nortestosterone e ha un effetto androgenico. Il norgestimato, l'etonogestrel e il desogestrel hanno una ridotta attività androgenica rispetto a levonorgestrel, noretindrone, noretindrone acetato ed etinodiolo diacetato. Gli effetti androgenici comprendono acne, nervosismo ed effetti anabolizzanti che comportano aumento di peso. Se una donna aumenta di > 4,5 kg/anno, si devono utilizzare contraccettivi orali meno androgenici. I nuovi progestinici di 4a generazione antiandrogeni includono il dienogest e il drospirenone (correlato allo spironolattone, un diuretico).

L'incidenza di trombosi venosa profonda e di tromboembolia (p. es., embolia polmonare) aumenta insieme all'aumentare della dose di estrogeni. Con i contraccettivi orali che contengono da 10 a 35 mcg di estrogeno, il rischio è da 2 a 4 volte rispetto al rischio di base. Tuttavia, questo aumento del rischio è ancora molto inferiore rispetto al rischio associato alla gravidanza. Anche i progestinici dei contraccettivi orali combinati possono influenzare questo rischio. I contraccettivi orali che contengono levonorgestrel sembrano avere un rischio inferiore rispetto ai contraccettivi orali contenenti drospirenone o desogestrel. Il rischio è probabilmente aumentato perché gli ormoni steroidei aumentano la produzione di fattori della coagulazione nel fegato e aumentano l'adesione piastrinica. Qualora si sospetti una trombosi venosa profonda o un'embolia polmonare in una donna che assume contraccettivi orali, questi devono essere interrotti immediatamente fino a che i risultati degli esami diagnostici abbiano confermato o escluso tale diagnosi. Inoltre, i contraccettivi orali devono essere interrotti almeno un mese prima di qualsiasi intervento chirurgico importante che richiede immobilizzazione per un lungo periodo e non devono essere assunti nuovamente prima di 1 mese dopo. Le donne con un'anamnesi o ad alto rischio di tromboembolia venosa non devono usare contraccettivi orali contenenti estrogeni.

I risultati degli studi variano per quanto riguarda l'uso di contraccettivi orali e il rischio di cancro al seno (1). Alcuni studi hanno trovato un piccolo aumento del rischio negli utenti attuali o recenti (2).

Il rischio di tumore della cervice uterina è leggermente aumentato nelle donne che hanno usato contraccettivi orali per > 5 anni ma tale rischio torna ai valori di base 10 anni dopo la sospensione dei contraccettivi orali (3). Non è chiaro se questo rischio è correlato a un effetto ormonale o al comportamento (ossia, non utilizzo dei contraccettivi di barriera).

Gli effetti sul sistema nervoso centrale dei contraccettivi orali, comprendono nausea, vomito, cefalea, depressione e disturbi del sonno. Anche se è stato attribuito ai contraccettivi orali un aumento del rischio di ictus, i contraccettivi orali combinati a basso dosaggio non sembrano aumentare tale rischio in donne sane, normotese e non fumatrici. Ciononostante, i contraccettivi orali devono essere sospesi immediatamente qualora compaiano sintomi neurologici focali, afasia o altri sintomi che possono preannunciare un ictus. Le fumatrici di età superiore ai 35 anni non devono usare contraccettivi che contengono estrogeni a causa dell'aumentato rischio di infarto del miocardio e/o ictus.

I progestinici possono causare una insulino resistenza reversibile, dose-dipendente, ma l'uso di contraccettivi orali a basso contenuto di progestinici, causa iperglicemia solo di rado.

Il colesterolo plasmatico a elevata densità (HDL) può diminuire con l'uso di contraccettivi orali ad alto dosaggio di progestinico mentre aumenta solitamente quando si usano contraccettivi orali a basso dosaggio di progestinici ed estrogeni. Gli estrogeni nei contraccettivi orali aumentano i livelli di trigliceridi e possono esacerbare una preesistente ipertrigliceridemia. La maggior parte delle alterazioni nei livelli sierici di altri metaboliti non è clinicamente significativa. La capacità di legame della globulina legante la tiroxina può aumentare nelle donne che usano contraccettivi orali; tuttavia, i livelli di tiroxina libera, di ormone tireostimolante e la funzionalità tiroidea non sono interessati.

I livelli della piridossina, del folato, delle vitamine del gruppo B, dell'acido ascorbico, del calcio, del manganese e dello zinco sono diminuiti nelle donne che usano contraccettivi orali; mentre i livelli di vitamina A sono aumentati. Nessuno di questi effetti è clinicamente significativo, e la supplementazione vitaminica non è consigliata come supporto all'uso di contraccettivi orali.

I contraccettivi orali non devono essere assunti se la colestasi o l'ittero si sono sviluppati in occasione di un uso precedente. Le donne che hanno avuto colestasi della gravidanza (ittero idiopatico ricorrente della gravidanza) possono sviluppare ittero se assumono contraccettivi orali, e devono usarli con cautela.

Il rischio di sviluppo di calcoli biliari non sembra aumentato dall'uso di contraccettivi orali a basso dosaggio.

Raramente si sviluppano adenomi epatici benigni, che possono andare incontro a rottura spontanea. La loro incidenza aumenta all'aumentare della durata di utilizzo e della dose di contraccettivi orali; gli adenomi generalmente regrediscono spontaneamente dopo la sospensione dei contraccettivi orali.

In alcune donne compare melasma; quest'ultimo viene accentuato dall'esposizione al sole e scompare lentamente dopo la sospensione dei contraccettivi orali. Siccome il trattamento è difficile, i contraccettivi orali vengono interrotti alla prima comparsa del melasma. I contraccettivi orali non aumentano il rischio di melanoma.

I contraccettivi orali hanno alcuni importanti benefici per la salute. I contraccettivi orali combinati ad alto e basso dosaggio riducono il rischio di (1)

• Cancro endometriale del 60% dopo almeno 10 anni di utilizzo

• Cancro ovarico di circa il 50% dopo 5 anni di utilizzo e dell'80% dopo ≥ 10 anni di utilizzo

Inoltre riducono il rischio di cisti ovariche funzionali, tumori benigni ovarici, sanguinamento uterino anomalo, dovuto a disfunzione ovulatoria, dismenorrea, disturbo disforico premestruale, anemia sideropenica e malattie benigne della mammella Le salpingiti, che possono compromettere la fertilità, si riscontrano meno frequentemente nelle donne che utilizzano contraccettivi orali.

Anche se i contraccettivi orali possono rallentare il metabolismo di alcuni farmaci (p. es., meperidina), questi effetti non hanno importanza clinica.

Alcuni farmaci possono indurre enzimi epatici (p. es., enzima citocromo P-450) che accelerano la trasformazione dei contraccettivi orali in metaboliti biologicamente meno attivi. Le donne che assumono questi farmaci non devono assumere contemporaneamente contraccettivi orali a meno che altri metodi contraccettivi non siano disponibili o accettabili. Questi farmaci comprendono alcuni farmaci anticonvulsivanti (più comunemente fenitoina, carbamazepina, barbiturici, primidone, topiramato, e oxcarbazepina), inibitori della proteasi potenziati con ritonavir, rifampicina e rifabutina. La lamotrigina non deve essere usata con contraccettivi orali perché i contraccettivi orali possono ridurre i suoi livelli e influenzare il controllo delle crisi.

Prima di procedere all'utilizzo di contraccettivi orali, i medici devono raccogliere una storia medica, sociale e familiare approfondita per verificare la presenza di potenziali controindicazioni all'uso. La pressione arteriosa viene misurata, e viene eseguito un test di gravidanza sulle urine. I contraccettivi orali non devono essere prescritti qualora la pressione arteriosa non sia normale e i risultati del test di gravidanza sulle urine non siano negativi. Un esame obiettivo non è necessario anche se spesso viene eseguito quando si avvia l'uso di contraccettivi orali. In ogni caso, un esame obiettivo è raccomandato entro 1 anno dall'inizio dell'uso di contraccettivi orali. Una visita di follow up a 3 mesi può essere utile per discutere potenziali effetti avversi e per ricontrollare la pressione arteriosa. I contraccettivi orali possono essere prescritti per 13 mesi alla volta.

L'uso di contraccettivi orali può essere iniziato lo stesso giorno della visita medica relativa (spesso chiamato metodo di avvio rapido). Il giorno della settimana e l'epoca del ciclo mestruale non sono importanti per l'avvio dei contraccettivi orali. Tuttavia, se i contraccettivi orali si avviano > 5 giorni dopo il primo giorno del ciclo mestruale, le donne devono usare un metodo contraccettivo ulteriore (p. es., preservativi) per i primi 7 giorni di utilizzo dei contraccettivi orali.

I contraccettivi orali esclusivamente progestinici devono essere presi tutti i giorni, ogni giorno alla stessa ora. Se trascorrono > 27 h tra due dosi di contraccettivo orale esclusivamente progestinico, le donne devono usare un metodo contraccettivo ulteriore per 7 giorni oltre all'assunzione quotidiana del contraccettivo orale.

Per i contraccettivi orali combinati i tempi non sono altrettanto rigorosi. Tuttavia, se la donna dimentica di prendere una pillola di contraccettivo orale combinato un giorno, si consiglia di prendere 2 pillole il giorno successivo. Se si dimentica di prendere una pillola per 2 giorni, la somministrazione di contraccettivo orale deve riprendere ogni giorno e deve essere utilizzato un metodo contraccettivo ulteriore per 7 giorni. Se dimenticano di prendere una pillola per 2 giorni e hanno avuto rapporti sessuali non protetti nei 5 giorni prima, possono prendere in considerazione l'adozione di una contraccezione d'emergenza.

I tempi per iniziare la combinazione di contraccettivi orali dopo la gravidanza variano:

• Dopo un aborto spontaneo o indotto del 1o trimestre: si inizia immediatamente

• Se il parto avviene tra le 12 e le 28 settimane di gestazione: inizio entro una settimana se le donne non hanno altri fattori di rischio significativi per il tromboembolismo

• Dopo un parto a > 28 settimane: non iniziato fino a > 21 giorni dopo il parto perché il rischio di tromboembolia è ulteriormente aumentato durante il periodo post-partum (tuttavia, deve essere ritardato di 42 giorni se le donne stanno allattando esclusivamente al seno [alimentazione a richiesta, inclusa l'alimentazione notturna, e senza supplementi di altri alimenti] o se il loro rischio di tromboembolia venosa è aumentato [p. es., a causa di un recente parto cesareo])

Nel 98% delle donne con allattamento esclusivo e nelle quali il ciclo mestruale non è presente, la gravidanza non si verifica per 6 mesi dopo il parto, anche quando non viene utilizzato alcun metodo anticoncezionale. Tuttavia, in queste donne viene spesso consigliato di iniziare a utilizzare la contraccezione entro 3 mesi dopo il parto.

I contraccettivi orali esclusivamente progestinici possono essere utilizzati immediatamente dopo il parto.

Se una donna presenta anamnesi positiva per una patologia epatica, prima di prescrivere i contraccettivi orali deve essere eseguita un'analisi che conferma la normale funzionalità epatica. Le donne a rischio di diabete (p. es., quelle che hanno una storia familiare, quelle che hanno avuto diabete gestazionale, quelle che hanno avuto un neonato con alto peso alla nascita o che presentano segni fisici di insulino-resistenza come l'acanthosis nigricans) devono eseguire annualmente screening della glicemia e del profilo lipidico sierico completo. L'uso di contraccettivi orali a basso dosaggio non è controindicato se i risultati dei test per glicemia o lipidi sono anomali, eccetto per trigliceridi > 250 mg/dL (2,8 mmol/L). La maggior parte delle donne con diabete mellito può assumere contraccettivi orali combinati; fanno eccezione le donne che hanno complicanze vascolari (p. es., neuropatia, retinopatia, nefropatia) e quelle che hanno il diabete da > 20 anni.