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Placenta accreta

Per Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit; Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia; The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

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La placenta accreta è una placenta abnormemente adesa, che determina un ritardo nel secondamento della placenta. La funzione placentare è normale, ma l'invasione trofoblastica si estende oltre il limite normale (chiamato strato di Nitabuch). In tali casi, la rimozione manuale della placenta, sebbene scrupolosamente eseguita, provoca un'emorragia post-partum massiva. La diagnosi prenatale si fa con l'ecografia. Il trattamento consiste solitamente nel taglio cesareo programmato seguito da isterectomia.

Nella placenta accreta, i villi placentari non sono contenuti nelle cellule uterine deciduali, come normalmente avviene, ma si estendono al miometrio.

Le anomalie correlate comprendono

  • Placenta increta (invasione dei villi coriali nel miometrio)

  • Placenta percreta (penetrazione dei villi coriali in o attraverso la sierosa uterina)

Tutti e 3 le anomalie causano problemi simili.

Eziologia

Il principale fattore di rischio per la placenta accreta è

  • Pregresso intervento chirurgico all'utero

Negli Stati Uniti, la placenta accreta si verifica più comunemente in donne che hanno avuto, in una precedente gravidanza, una placenta previa e o un parto cesareo. L'incidenza di placenta accreta è aumentata passando da circa 1/30 000 nel 1950 a circa 1/500 a 1/2000 tra gli anni '80 e '90, e a 3/1000 nel 2000; rimane nel range in circa 2/1000. Il rischio nelle donne che hanno una placenta previa aumenta di circa il 10%, se hanno avuto un parto cesareo, fino a > 60% se hanno avuto > 4 parti cesarei. Per le donne senza placenta previa, avere avuto un precedente parto cesareo aumenta il rischio leggermente (< 1% fino a 4 parti cesarei).

Altri fattori di rischio comprendono:

  • Età materna > 35 anni

  • Multiparità (il rischio aumenta con l'aumentare della parità)

  • Fibromi sottomucosi

  • Pregresso intervento chirurgico all'utero, inclusa la miomectomia

  • Lesioni endometriali come la sindrome di Asherman

Sintomatologia

Di solito, il sanguinamento vaginale è profuso durante la secondazione manuale della placenta dopo il parto del feto. Tuttavia, il sanguinamento può essere minimo o assente, ma la placenta non viene espulsa entro 30 minuti dopo il parto del feto.

Diagnosi

  • Ecografia per le donne a rischio

L'accurata valutazione dell'interfaccia utero-placentare mediante ecografia (transvaginale o transaddominale), è necessaria nelle donne a rischio; può essere eseguita periodicamente, iniziando dalla 20a alla 24a settimana di gestazione. Se l'ecografia B-mode (in scala di grigi) non è conclusiva, possono venire in aiuto la RM o la flussometria con il doppler.

Durante il parto si sospetta placenta accreta se

  • La placenta non è stata espulsa entro 30 min dal parto del neonato.

  • I tentativi di secondamento manuale non possono creare un piano di separazione.

  • La trazione placentare provoca emorragie di grande volume.

È necessaria una laparotomia in previsione di un'emorragia imponente, quando si sospetta una placenta previa.

Trattamento

  • Cesareo programmato con isterectomia

È meglio preparare il parto. In genere, nonostante l'obiettivo della paziente, il cesareo e l'isterectomia vengono eseguiti alla 34esima settimana; questo approccio tende ad ottenere gli esiti migliori sia per la madre che per il feto.

Se si pratica il cesareo seguito da isterectomia (preferibilmente da un chirurgo pelvico di esperienza), un'incisione fundica, seguita da un immediato clampaggio del cordone dopo il parto, può aiutare a ridurre al minimo la perdita di sangue. Mentre si effettua l'isterectomia, si lascia la placenta in situ. Prima dell'intervento si può effettuare un'occlusione dell'aorta o dei vasi iliaci interni con palloncino, ma richiede un angiografista qualificato e può causare gravi complicanze tromboemboliche.

Raramente (p.es., quando la placenta accreta è focale, fundica o posteriore), i medici possono tentare di salvare l'utero, ma solo in assenza di emorragia acuta; per esempio, l'utero può essere lasciato in posizione, e si può somministrare una dose elevata di metotrexato per dissolvere la placenta. Talvolta si utilizzano l'embolizzazione dell'arteria uterina, la legatura arteriosa, e il tamponamento con palloncino.

Punti chiave

  • Negli Stati Uniti, la placenta accreta sta diventando sempre più comune, verificandosi il più delle volte in donne che hanno la placenta previa e hanno avuto un parto cesareo in una precedente gravidanza.

  • Considerare l'utilizzo di ecografie periodiche per esaminare le donne che hanno > 35 anni d'età o sono pluripare (in particolare se hanno sviluppato in precedenza una placenta previa o se hanno avuto un precedente parto cesareo), che hanno fibromi sottomucosi o lesioni endometriali, o che hanno avuto un pregresso intervento chirurgico all'utero.

  • Sospettare una placenta accreta se la placenta non è stata secondata entro 30 min dal parto del neonato, se si tenta una rimozione manuale, questa può non creare un piano di separazione, oppure se la trazione placentare provoca un'emorragia profusa.

  • Eseguire il taglio cesareo programmato e l'isterectomia alla 34esima settimana, se si diagnostica una placenta accreta.