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Placenta previa

Per Antonette T. Dulay, MD, Attending Physician, Maternal-Fetal Medicine Section, Department of Obstetrics and Gynecology; Senior Physician, Main Line Health System; Axia Women’s Health

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La placenta previa è un impianto della placenta in corrispondenza o in prossimità dell'orifizio uterino interno. Tipicamente si verifica un sanguinamento vaginale non doloroso con sangue rosso vivo dopo la 20a settimana di gestazione. Si fa diagnosi con l'ecografia transvaginale o transaddominale. Il trattamento consiste nel riposo a letto per un sanguinamento vaginale scarso prima della 36asettimane di gestazione, con parto cesareo a 36 settimane se la maturità polmonare fetale è documentata. Se l'emorragia è grave o refrattaria o se lo stato fetale non è rassicurante è indicato un parto immediato, solitamente cesareo.

La placenta previa può essere totale (copre completamente l'orifizio interno), parziale (copre parte dell'orifizio), o marginale (ai margini dell'orifizio), oppure la placenta può essere a impianto basso (entro 2 cm dall'orifizio interno ma senza raggiungerlo). L'incidenza della placenta previa è di 1/200 parti. Qualora durante le prime fasi della gravidanza si diagnosticasse una placenta previa, si risolve generalmente entro la 28a settimana per l'ingrandimento dell'utero.

Fattori di rischio

I fattori di rischio comprendono i seguenti:

  • Multiparità

  • Pregresso parto cesareo

  • Anomalie uterine che inibiscono il normale impianto (p.es., fibromi, pregresso curettage)

  • Fumo

  • Gravidanze plurime

  • Età materna elevata

Complicanze

Per le pazienti con placenta previa o con bassa inserzione, i rischi comprendono la presentazione anomala del feto, la rottura prematura delle membrane, il ritardo della crescita fetale, i vasa previa, e l'inserimento velamentoso del cordone ombelicale (in cui la fine placentare del cordone consiste in vasi sanguigni ombelicali divergenti circondati solo dalle membrane fetali). Nelle donne che hanno avuto un pregresso parto cesareo, la placenta previa aumenta il rischio di placenta accreta ( Placenta accreta); il rischio aumenta in modo significativo all'aumento del numero di precedenti parti cesarei (da circa il 10% se hanno avuto un parto cesareo a > 60% se hanno avuto > 4).

Sintomatologia

I sintomi solitamente iniziano durante la gravidanza avanzata. Poi spesso inizia un sanguinamento vaginale non doloroso; il sangue può essere di colore rosso vivo e il sanguinamento può essere imponente, esitando talvolta in uno shock emorragico. In alcune pazienti, le contrazioni uterine accompagnano il sanguinamento.

Diagnosi

  • Ecografia transvaginale

La placenta previa deve essere presa in considerazione in tutte le donne con sanguinamento vaginale dopo la 20a settimana. Qualora sia presente una placenta previa, l'esame pelvico manuale può favorire il sanguinamento, causando talvolta un improvviso sanguinamento massivo; pertanto, se il sanguinamento vaginale si verifica dopo la 20a settimane, l'esame pelvico manuale è controindicato a meno che l'ecografia non abbia escluso precedentemente la placenta previa.

Sebbene la placenta previa è più probabile che causi perdite di sangue rosso vivo imponenti e senza dolore più che il distacco di placenta, la differenziazione clinica non è ancora possibile. Dunque, per distinguere le due forme è spesso necessaria l'ecografia. L'ecografia transvaginale è un metodo accurato, sicuro per diagnosticare la placenta previa.

Consigli ed errori da evitare

  • Se l'emorragia vaginale si verifica dopo la 20a settimana di gestazione, escludere la placenta previa con l'ecografia prima di fare un esame manuale.

In tutte le donne con sintomi sospetti di placenta previa, è indicato il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale. A meno che non si tratti di un'emergenza (che richiede il parto urgente), il liquido amniotico viene esaminato alla 36a settimana per valutare la maturità polmonare e quindi documentare quando il parto sia sicuro.

Trattamento

  • Ospedalizzazione e riposo a letto per il primo episodio di sanguinamento prima della 36a settimana

  • Parto se le condizioni della madre o del feto sono instabili o se i polmoni del feto sono maturi

La terapia del primo episodio (sentinella) di sanguinamento vaginale, che compare prima della 36a settimane, prevede il ricovero, il riposo forzato e l'astinenza dai rapporti sessuali, che possono causare sanguinamento inducendo l'inizio delle contrazioni o causando un trauma diretto. (Il riposo forzato comporta l'astensione da qualsiasi attività che aumenti la pressione intra-addominale per un lungo periodo di tempo, p.es., le donne devono rimanere sdraiate per la maggior parte della giornata.) Se il sanguinamento si ferma, sono generalmente permesse la deambulazione e la dimissione dall'ospedale.

Alcuni esperti raccomandano di somministrare corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare del feto caso mai diventasse necessario il parto prematuro e l'età gestazionale fosse < 34a settimana. In genere, per un 2o episodio emorragico le pazienti vengono riospedalizzate e tenute in osservazione fino al parto.

Il parto è indicato in ognuna delle seguenti situazioni:

  • Sanguinamento massivo o non controllato

  • Risultati non rassicuranti del monitoraggio cardiaco fetale

  • Instabilità emodinamica materna

  • Maturità polmonare fetale (generalmente alla 36a settimana)

Il parto è quasi sempre espletato mediante taglio cesareo, ma può essere possibile anche un parto vaginale nelle donne con placenta bassa se la testa fetale comprime effettivamente la placenta e il travaglio è già avanzato o se la gravidanza è < 23 settimane e si prevede un rapido espletamento del parto.

Lo shock emorragico va trattato ( Shock : Shock emorragico). Immunoglobuline profilattiche Rh0(D) vanno somministrate se la madre è Rh-negativo ( Eritroblastosi fetale : Prevenzione).

Punti chiave

  • La placenta previa è più suscettibile di provocare un sanguinamento massivo e indolore di sangue rosso vivo maggiore che nell'abruptio placentae, ma la differenziazione clinica non è ancora possibile.

  • Determinare quanto sia urgente il parto con il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale (per rilevare sofferenza fetale) e con il test del liquido amniotico (per valutare maturità polmonare fetale).

  • Per la maggior parte dei primi episodi emorragici prima della 36a settimana, raccomandare l'ospedalizzazione, il riposo forzato, e l'astinenza dai rapporti sessuali.

  • Considerare i corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare del feto se il parto diventasse necessario prima della 34a settimana.

  • Il parto è indicato quando il sanguinamento è grave, la madre o il feto sono instabili, la maturità polmonare fetale è confermata.

Risorse