La gravidanza ectopica consiste nell'impianto di una gravidanza in una sede diversa dall'endometrio della cavità uterina, ossia, nella tuba di Falloppio, nei corni uterini, nella cervice, nell'ovaio o nelle cavità addominale o pelvica. La gravidanza ectopica è una condizione pericolosa per la vita di una donna incinta; tali gravidanze non possono essere portate a termine e, alla fine, possono rompersi o andare incontro a involuzione. Sintomi precoci e segni sono il dolore pelvico e la perdita di sangue dalla vagina. Uno shock emorragico può verificarsi con la rottura. La diagnosi comprende la misurazione della subunità beta della gonadotropina corionica umana e l'ecografia. La terapia è rappresentata dalla resezione chirurgica laparoscopica o a cielo aperto o dalla somministrazione di metotrexato.
La gravidanza ectopica può causare un'emorragia pericolosa per la vita, e se si sospetta, il paziente deve essere valutato e trattato il più presto possibile. L'incidenza della gravidanza ectopica è di circa 2/100 gravidanze diagnosticate (1). Le pazienti con possibile gravidanza ectopica o altre cause di aborto precoce spesso presentano sintomi all'inizio della gravidanza, quando l'ecografia non è in grado di confermare la posizione anatomica o la vitalità della gravidanza. Pertanto, queste gravidanze sono indicate come gravidanze di sedi sconosciute.
Riferimento generale
1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d
Eziologia della gravidanza ectopica
La maggior parte delle gravidanze ectopiche si trova nella tuba di Falloppio, e qualsiasi anamnesi di infezione o chirurgia che aumenta il rischio di aderenze tubariche o di altre anomalie aumenta il rischio di gravidanza ectopica.
I fattori che aumentano particolarmente il rischio di gravidanza ectopica comprendono
Precedente gravidanza ectopica
Pregressa chirurgia pelvica, in particolare chirurgia tubarica, compresa la sterilizzazione tubarica
Anomalie o danno tubaricia (p. es., a causa di infezione ascendente o di un intervento chirurgico)
Tecnologie di riproduzione assistita utilizzate nella gravidanza in corso, in particolare in caso di anamnesi di infertilità tubarica o di trasferimento multiplo di embrioni
Altri fattori di rischio della gravidanza ectopica comprendono
Anamnesi di malattia infiammatoria pelvica o di infezioni a trasmissione sessuale (in particolare a causa di Chlamydia trachomatis)
Fumo di sigaretta
Nel complesso, la gravidanza è molto meno probabile nei pazienti che hanno subito una sterilizzazione tubarica o hanno un dispositivo intrauterino in atto; tuttavia, quando in queste pazienti si verifica una gravidanza, il rischio di gravidanza ectopica è aumentato (p. es., circa il 53% nelle gravidanze in utilizzatrici attuali di dispositivi intrauterini) (1).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M: Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol 190(1):50-54, 2004. doi:10.1016/j.ajog.2003.07.021
Fisiopatologia della gravidanza ectopica
La sede di impianto ectopico più frequente è la tuba, seguita dai corni uterini (indicato come una gravidanza tubaria o interstiziale). Le gravidanze nella cervice, nel taglio cesareo, nell'ovaio o nell'addome sono rare.
Le gravidanze eterotopiche (simultanee gravidanze ectopiche e intrauterine) si verificano solo in 1/10 000 a 30 000 gravidanze, ma possono essere più frequenti nelle donne che sono state sottoposte a induzione dell'ovulazione o a tecniche di riproduzione assistita come la fecondazione in vitro e il trasferimento dei gameti nelle tube di Falloppio (gamete intrafallopian tube transfer, GIFT); in queste donne, il tasso di gravidanza ectopica globale riportato è 1-2% (1).
La struttura anatomica che contiene il feto si rompe solitamente tra la 6a e la 16a settimana. La rottura determina un sanguinamento che può essere graduale o talmente rapido da provocare uno shock emorragico. Quanto più tardivamente durante la gravidanza si verifica la rottura, tanto più rapidamente si perde sangue e tanto più alto è il rischio di morte.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584
Sintomatologia della gravidanza ectopica
I sintomi della gravidanza ectopica variano e possono essere assenti fino a quando non si verifica la rottura.
La maggior parte dei pazienti presenta dolore pelvico (che può essere sordo, acuto o crampiforme), sanguinamento vaginale o entrambi. Le pazienti che hanno mestruazioni irregolari possono non essere consapevoli di essere in gravidanza.
La rottura può essere preannunciata da un improvviso dolore di grave entità, seguito da sincope o da sintomatologia da shock emorragico o da peritonite. L'emorragia intensa è più frequente nelle gravidanze cornuali con rottura.
Possono essere presenti dolorabilità alla mobilizzazione del collo, dolorabilità annessiale uni o bilaterale oppure il riscontro di una massa annessiale. L'esame pelvico deve essere effettuato con attenzione perché una pressione eccessiva può rompere la gravidanza. L'utero può essere leggermente aumentato di volume (ma spesso meno rispetto a quello atteso sulla base della data dell'ultima mestruazione).
Diagnosi della gravidanza ectopica
Quantità sieriche di β-gonadotropina corionica umana (beta-hCG)
Ecografia pelvica
A volte laparoscopia
La gravidanza ectopica è da sospettare in ogni donna in età fertile con dolore pelvico, sanguinamento vaginale o con una sincope da causa inspiegata o shock emorragico, indipendentemente dal tipo di metodo contraccettivo utilizzato e dalla storia mestruale. I risultati dell'esame obiettivo (pelvico incluso) non sono né sensibili né specifici.
Una gravidanza ectopica rotta è un'emergenza chirurgica perché provoca emorragia materna e rischio di morte; una diagnosi tempestiva è essenziale.
Consigli ed errori da evitare
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Il primo passo per la diagnosi è eseguire un test di gravidanza sulle urine, che ha una sensibilità per la gravidanza (extrauterina e non) del 99%. Se la beta-hCG urinaria è negativa e se i segni clinici non suggeriscono fortemente una gravidanza ectopica, non è necessaria un'ulteriore valutazione a meno che i sintomi non siano ricorrenti o peggiorino. Se la beta-hCG urinaria è positiva o se i reperti clinici suggeriscono fortemente una gravidanza ectopica e la gravidanza può essere troppo precoce per essere rilevata sulla base della beta-hCG urinaria, devono essere eseguiti la misura della beta-hCG sierica quantitativa e l'ecografia pelvica.
Se l'ecografia rileva una gravidanza intrauterina, la gravidanza ectopica simultanea (gravidanza eterotopica) è estremamente improbabile tranne che nelle donne che hanno utilizzato tecniche di riproduzione assistita (che aumentano il rischio di gravidanza eterotopica, anche se è ancora rara in questi pazienti). Tuttavia, le gravidanze tubarie e interstiziali possono sembrare gravidanze intrauterine in ecografia.
I reperti diagnostici ecografici di una gravidanza intrauterina sono un sacco gestazionale con un sacco vitellino o un embrione (con o senza battito cardiaco) all'interno della cavità uterina. Oltre all'assenza di una gravidanza intrauterina, i risultati ecografici che suggeriscono una gravidanza ectopica comprendono una massa pelvica complessa (mista solida e cistica), in particolare negli annessi, e un liquido libero ecogeno nel cul-de-sac.
Se la beta-hCG sierica è al di sopra di un certo livello (chiamato zona discriminatoria), l'ecografia deve essere in grado di rilevare un sacco gestazionale con un sacco vitellino; la presenza di un sacco vitellino conferma una gravidanza intrauterina. La soglia di hCG appropriata per la zona discriminatoria per le donne con sospetta gravidanza ectopica è stata rivalutata. Per ridurre al minimo l'eccesso di diagnosi delle gravidanze ectopiche e preservare le gravidanze intrauterine desiderate, la soglia raccomandata è stata aumentata a 3500 mUI/mL) (1).
Se il livello sierico della beta-hCG è sotto la zona discriminatoria e l'ecografia non è significativa, le pazienti potrebbero avere una gravidanza intrauterina iniziale o una gravidanza ectopica. Se la valutazione clinica suggerisce una gravidanza ectopica con sanguinamento attivo o rottura (p. es., segni di emorragia significativa o irritazione peritoneale), la laparoscopia diagnostica può essere necessaria per la diagnosi e il trattamento.
Qualora la gravidanza ectopica non sia stata confermata e le pazienti siano stabili, i livelli sierici di beta-hCG sono misurati serialmente in regime ambulatoriale (solitamente ogni 2 giorni). Normalmente, il livello raddoppia ogni 1,4-2,1 giorni fino a 41 giorni; nella gravidanza ectopica (e negli aborti spontanei potenziali) i livelli possono risultare inferiori a quelli attesi per l'epoca gestazionale e, solitamente, non raddoppiano così rapidamente. Se i livelli di beta-hCG non aumentano come previsto o se diminuiscono, la diagnosi di aborto spontaneo o di gravidanza ectopica è probabile.
Diagnosi differenziale
Il sanguinamento è frequente all'inizio della gravidanza (vedi tabella Alcune cause di sanguinamento vaginale nelle fasi iniziali della gravidanza differenziale per la diagnosi differenziale).
Anche il dolore o la pressione pelvica sono un sintomo comune della gravidanza (vedi tabella Alcune cause di dolore pelvico nelle fasi iniziali della gravidanza per la diagnosi differenziale).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al: Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 369(15):1443-1451, 2013. doi:10.1056/NEJMra1302417
Trattamento della gravidanza ectopica
Di solito, metotrexato per gravidanze ectopiche piccole e non rotte
Resezione chirurgica se si sospetta la rottura o se non sono soddisfatti i criteri per il trattamento con metotrexato
Immunoglobuline Rho(D) se la donna è Rh-negativa
Metotrexato
L'American College of Obstetricians and Gynecologists consiglia in caso di gravidanza tubarica di trattare con metotrexato, se non è presente nessuna delle seguenti controindicazioni assolute:
Gravidanza intrauterin
Rottura di gravidanza ectopica
Emodinamicamente instabile
Sensibilità al metotrexato
Esistenza di un'immunodeficienza
Anemia da moderata a grave, leucopenia o trombocitopenia
Malattia polmonare attiva o ulcera gastroduodenale
Disfunzione epatica o renale clinicamente importante
Allattamento al seno
Incapacità a partecipare alla sorveglianza del follow-up
Inoltre, devono essere considerate le seguenti controindicazioni relative:
Attività cardiaca embrionale rilevata mediante ecografia transvaginale
Elevata concentrazione iniziale di hCG
Gravidanza ectopica di dimensione > 4 cm (come mostrato dall'ecografia transvaginale)
Rifiuto di accettare la donazione di sangue
In un protocollo comunemente usato, la beta-hCG viene misurata il giorno 1, e al paziente viene somministrata una singola dose di metotrexato 50 mg/m2 IM. La misurazione dei livelli sierici di beta-hCG è da ripetere nei giorni 4 e 7. Se il livello di beta-hCG non diminuisce del 15% dal 4o al 7o giorno, una seconda dose di metotrexato o un intervento chirurgico sono necessari. In alternativa, si possono utilizzare altri protocolli.
Il livello della beta-hCG viene quindi misurato ogni settimana finché non è più dosabile. Le percentuali di successo del metotrexato sono circa del 90%; il 9% delle donne ha complicanze che richiedono il ricovero (1).
Di solito, il metotrexato può essere utilizzato, ma la chirurgia è indicata quando si sospetta una rottura, il paziente non è in grado di aderire al follow-up successivo della terapia con metotrexato o se il metotrexato è inefficace.
Resezione chirurgica
Pazienti emodinamicamente instabili richiedono una laparotomia immediata e il trattamento dello shock emorragico.
Per le pazienti stabili, il trattamento chirurgico è solitamente rappresentato dalla chirurgia laparoscopica; alcune volte è necessaria la laparotomia. Se possibile, si esegue la salpingotomia per conservare il sondino e si rimuove la gravidanza ectopica.
La salpingectomia è indicata in uno dei seguenti casi:
La gravidanza ectopica si è rotta.
L'emorragia continua dopo la salpingotomia.
La tuba è stata ricostruita.
La gravidanza ectopica rappresenta un fallimento di una precedente procedura di sterilizzazione, in particolare se la gravidanza è nel segmento distale cieco in donne che hanno avuto una precedente salpingectomia parziale.
Viene rimossa solo la porzione irrimediabilmente danneggiata della tuba, aumentando le probabilità che la riparazione tubarica possa ripristinare la fertilità. La tuba può essere o non essere riparata. Dopo una gravidanza cornuale, la tuba e l'ovaio coinvolti possono, di solito, essere risparmiati ma talvolta la riparazione può risultare impossibile e si rende necessaria l'isterectomia.
A tutti i pazienti che sono Rh-negativi, trattati con metotrexato o con un intervento chirurgico, vengono somministrate immunoglobuline Rho(D).
Riferimento relativo al trattamento
1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7
Prognosi della gravidanza ectopica
La gravidanza ectopica è fatale per il feto, ma se la terapia è praticata prima della rottura, il decesso della madre è raro. Negli Stati Uniti nel 2018, il tasso di mortalità dovuto a gravidanze ectopiche è stata di 0,8 morti per 100 000 nati vivi (1).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.
Punti chiave
La gravidanza ectopica è l'impianto di una gravidanza in un sito diverso dal rivestimento endometriale della cavità uterina; il sito più comune delle gravidanze ectopiche è una tuba di Falloppio.
I sintomi possono comprendere dolore pelvico e sanguinamento vaginale in una donna incinta, ma una donna può non essere consapevole di essere incinta e i sintomi possono essere assenti fino a quando si verifica la rottura, a volte con risultati catastrofici.
Sospettare una gravidanza ectopica in ogni donna in età fertile con dolore pelvico, sanguinamento vaginale o con una sincope da causa inspiegata o shock emorragico.
Se un test di gravidanza su urina è positivo o se i rilievi clinici suggeriscono fortemente una gravidanza ectopica, determinare la quantità della beta-hCG sierica ed eseguire l'ecografia pelvica.
Il trattamento di solito prevede il metotrexato, ma la resezione chirurgica viene eseguita se si sospetta la rottura o se non sono soddisfatti i criteri per il trattamento con metotrexato.
