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Abruptio placentae

Per Antonette T. Dulay, MD, Attending Physician, Maternal-Fetal Medicine Section, Department of Obstetrics and Gynecology; Senior Physician, Main Line Health System; Axia Women’s Health

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L'abruptio placentae è il distacco prematuro dall'utero, di solito dopo la 20a settimana di gestazione, di una placenta normalmente inserta. Può rappresentare un'emergenza ostetrica. Le manifestazioni possono comprendere il sanguinamento vaginale, il dolore e la dolorabilità uterina, lo shock emorragico e la coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi è clinica e talvolta ecografica. Il trattamento consiste nel modificare l'attività (p.es., una prova di riposo a letto) in caso di sintomatologia lieve e nell'espletamento rapido del parto nel caso di instabilità materna o fetale o se la gravidanza è vicina al termine.

Il distacco placentare si verifica nello 0,4-1,5% di tutte le gravidanze; con un picco di incidenza tra la 24a-26a settimana di gestazione.

L'abruptio placentae può complicare qualsiasi grado di distacco placentare, da pochi millimetri a un distacco completo. Il distacco può essere acuto o cronico. Il distacco si manifesta con un sanguinamento nel contesto della decidua basale della placenta (retroplacentare). Il più delle volte l’eziologia è sconosciuta.

Fattori di rischio

I fattori di rischio comprendono i seguenti:

  • Età materna elevata

  • Ipertensione (indotta dalla gravidanza o cronica)

  • Ischemia placentare (patologia ischemica placentare) che si manifesta con un ritardo di crescita intrauterino

  • Polidramnios

  • Infezione intra-amniotica (corionamnionite)

  • Vasculite

  • Altre malattie vascolari

  • Pregresso abruptio placentae

  • Trauma addominale

  • Disturbi trombotici materni acquisiti

  • Uso di tabacco

  • Rottura prematura delle membrane

  • Uso di cocaina (rischio fino al 10%)

Complicanze

Le complicanze comprendono:

  • Perdita di sangue materno che potrebbe provocare instabilità emodinamica, con o senza shock e/o coagulazione intravascolare disseminata [CID]

  • Compromissione fetale (p.es., sofferenza fetale, morte) o, se il distacco di placenta è cronica (di solito), il ritardo di crescita

  • Talvolta trasfusione materno-fetale e alloimmunizzazione (p.es., dovuta a sensibilizzazione al fattore Rh).

Sintomatologia

Il distacco acuto di placenta può manifestarsi con fuoriuscita dalla cervice di sangue rosso o scuro (emorragia esterna). Il sangue può anche rimanere dietro la placenta (emorragia nascosta). La gravità della sintomatologia dipende dal grado di distacco e di perdita di sangue. Se il distacco prosegue, l'utero può essere dolente, teso e irritabile alla palpazione. Si può verificare uno shock emorragico come possibile segnale di una coagulazione intravascolare disseminata. Il distacco cronico di placenta può causare uno spotting marrone scuro continuo o intermittente.

La sintomatologia del distacco di placenta può essere minima o assente.

Diagnosi

  • Combinazione di esami clinici, di laboratorio e segni ecografici

La diagnosi è suggestiva se, durante la gravidanza avanzata compaiono alcuni dei seguenti sintomi:

  • Sanguinamento vaginale (doloroso o no)

  • Dolore e sensibilità uterina

  • Sofferenza o morte fetale

  • Shock emorragico

  • CID (coagulazione intravascolare disseminata)

  • Sensibilità o shock sproporzionati al grado di sanguinamento vaginale

È necessario pensare a questa diagnosi nelle donne che hanno subito un trauma addominale. In presenza di un sanguinamento durante l'ultimo periodo della gravidanza, prima di eseguire un'esplorazione vaginale, bisognerebbe escludere la presenza di una placenta previa che si manifesta con sintomi analoghi; in caso di placenta previa, l'esame pelvico potrebbe aumentare il sanguinamento.

La valutazione comprende:

  • Monitoraggio del cuore fetale

  • Emocromo

  • Tipizzazione del sangue e del fattore Rh

  • PT/PTT

  • Fibrinogeno sierico e frazioni delle componenti della fibrina (l'indicatore più sensibile)

  • Ecografia transaddominale o pelvica

  • Test di Kleihauer-Betke se la paziente ha un sangue Rh-negativo, per calcolare la dose necessaria di immunoglobuline anti-Rh0(D)

Il monitoraggio del battito cardiaco fetale può evidenziare un tracciato non rassicurante o la morte fetale.

L'ecografia transvaginale è necessaria se, basandosi su un'ecografia transaddominale, si sospetta una placenta previa. Tuttavia, i risultati con entrambi i tipi di ecografia possono essere normali in presenza di un'abruptio placentae.

Consigli ed errori da evitare

  • Riscontri ecografici normali non escludono un'abruptio placentae.

Trattamento

  • A volte il parto rapido e misure aggressive di supporto (p.es., in una gravidanza vicina al termine o per la presenza di instabilità materna o possibile instabilità fetale).

  • Una prova di ospedalizzazione e il riposo forzato, se la gravidanza non è vicina al termine e se la madre e il feto sono stabili

Il parto cesareo d'urgenza è solitamente indicato se è presente una delle seguenti condizioni, in particolare se il parto vaginale è controindicato:

  • Instabilità emodinamica materna

  • Tracciato della frequenza cardiaca fetale poco rassicurante

  • Gravidanza vicina al termine (p.es., > 36a settimana)

Una volta che si ritiene necessario il parto, si può tentare quello vaginale se la madre è emodinamicamente stabile, se la frequenza cardiaca fetale è rassicurante, e se il parto vaginale non è controindicato (p.es., da placenta previa o vasa previa); il travaglio può essere indotto con molta attenzione o rafforzato (p.es., mediante l'ossitocina e/o amniotomia). È necessario prepararsi per un'eventuale emorragia post-parto.

Ospedalizzazione e il riposo forzato sono consigliabili se sono presenti tutte le seguenti condizioni:

  • Il sanguinamento non minaccia la vita della madre o del feto.

  • Il tracciato della frequenza cardiaca fetale è rassicurante.

  • La gravidanza non è a termine.

Questo approccio garantisce che la madre e il feto possono essere attentamente monitorati e, se necessario, trattati rapidamente. (Il riposo forzato comporta l'astensione da qualsiasi attività che aumenti la pressione intra-addominale per un lungo periodo di tempo, p.es., le donne devono stare ferme per la maggior parte della giornata.) I corticosteroidi vanno presi in considerazione (per accelerare la maturità polmonare) se l'età gestazionale è < 34a settimana. Se il sanguinamento si risolve e le condizioni della madre e del feto rimangono stabili sono generalmente permesse la deambulazione e la dimissione dall'ospedale. Se il sanguinamento continua o se la situazione si deteriora, potrebbe essere indicato il parto cesareo urgente.

Le complicanze (p.es., shock, coagulazione intravascolare disseminata) sono da gestire con un rapido ripristino del volume del sangue e delle sue parti corpuscolate.

Punti chiave

  • Il sanguinamento nel distacco intempestivo di placenta può essere esterno o nascosto.

  • Talvolta l'abruptio placentae causa solo una sintomatologia minima.

  • Non escludere questa diagnosi, perché il risultato di un test (compreso quello ecografico) è normale.

  • Considerare un parto cesareo d'urgenza se sono minacciate la stabilità materna e fetale o se la gravidanza è vicina al termine.

  • Considerare l'opportunità di un parto vaginale se la madre e il feto sono stabili e la gravidanza è a breve termine.

Risorse