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Dismenorrea

Per JoAnn V. Pinkerton, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology and Division Director, Midlife Health Center; Executive Director, University of Virginia Health System; The North American Menopause Society

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Dysmenorrhea: A Merck Manual of Patient Symptoms podcast

La dismenorrea è un dolore uterino durante il periodo delle mestruazioni. Il dolore può verificarsi con le mestruazioni oppure precederle di 1-3 die. Il dolore tende a raggiungere il massimo picco 24 h dopo l'insorgenza delle mestruazioni e scompare dopo 2-3 die. È solitamente acuto ma può anche essere crampiforme, lancinante, o un dolore sordo e costante; può irradiarsi alle gambe.

Cefalea, nausea, stipsi o diarrea, lombalgia e frequenza urinaria sono frequenti; il vomito compare occasionalmente.

I sintomi di sindrome premestruale possono comparire nel corso di una parte del ciclo mestruale o per tutta la sua durata.

Talvolta sono espulsi coaguli o stampi endometriali.

Eziologia

La dismenorrea può essere

  • Primaria (più frequente)

  • Secondaria (dovuta ad anomalie pelviche)

Dismenorrea primaria

I sintomi non possono essere spiegati da patologie strutturali ginecologiche. Si ritiene che il dolore sia dovuto a contrazioni uterine e all'ischemia, probabilmente mediate da prostaglandine (p.es., prostaglendina F, un potente vasocostrittore e stimolatore del miometrio) e altri mediatori dell'infiammazione prodotti nell'endometrio secretorio e forse associate a prolungate contrazioni uterine e riduzione del flusso di sangue al miometrio.

I fattori contribuenti possono comprendere i seguenti:

  • Passaggio di tessuto mestruale attraverso la cervice

  • Un ostio cervicale ristretto

  • Un utero mal posizionato

  • Mancanza di esercizio

  • Ansia per le mestruazioni

La dismenorrea primaria benigna insorge entro un anno dal menarca e quasi invariabilmente nei cicli ovulatori. Il dolore di solito inizia quando le mestruazioni cominciano (o poco prima) e persiste per i primi 1-2 giorni. Questo dolore è descritto come spasmodico, si localizza al basso ventre e può irradiarsi alla schiena o coscia. Le pazienti possono anche avere malessere, stanchezza, nausea, vomito, diarrea, mal di schiena, o mal di testa.

I fattori di rischio per i sintomi gravi comprendono:

  • Menarca in età precoce

  • Periodi mestruali lunghi o pesanti

  • Fumo

  • Una storia familiare di dismenorrea

I sintomi tendono ad alleviarsi con l'età e dopo una gravidanza.

In circa il 5-15% delle donne con dismenorrea primaria, i crampi sono abbastanza gravi da interferire con le attività quotidiane e possono comportare l'assenza da scuola o dal lavoro.

Dismenorrea secondaria

I sintomi sono dovuti ad anomalie pelviche. Qualsiasi anomalia o processo che può influenzare i visceri pelvici possono causare dismenorrea.

Le cause frequenti sono

Cause meno comuni includono malformazioni congenite (p.es., utero bicorne, utero con setti, setto vaginale trasversale), cisti e tumori ovarici, malattia infiammatoria pelvica, congestione pelvica, aderenze intrauterine, dolore psicogeno, e dispositivi intrauterini, in particolare contenenti rame o rilascianti levonorgestrel. Dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel causano meno crampi di quelli a rilascio di rame.

In alcune donne, il dolore si verifica quando l'utero tenta di espellere il tessuto attraverso un ostio cervicale molto stretto (secondario a conizzazione, procedura di escissione elettrochirurgica [loop electrosurgical excision procedure, LEEP], criocauterizzazione o termocauterizzazione). Il dolore occasionalmente deriva da un fibroma sottomucoso peduncolato o da un polipo endometriale che protrude attraverso la cervice.

I fattori di rischio per la dismenorrea secondaria sono gli stessi di quelli per la dismenorrea primaria.

La dismenorrea secondaria di solito inizia durante l'età adulta a meno che non sia causata da malformazioni congenite.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere una completa anamnesi mestruale, compresa età del menarca, durata e qualità dei flussi, intervallo tra le mestruazioni, variabilità della cadenza temporale, e correlazione dei sintomi col periodo mestruale. I medici devono anche porre domande riguardanti

  • Età in cui i sintomi sono cominciati

  • La loro natura e gravità

  • Fattori che alleviano o peggiorare i sintomi (compresi gli effetti dei contraccettivi)

  • Grado di interruzione della vita quotidiana

  • Effetto sull'attività sessuale

  • Presenza di dolore pelvico estraneo a mestruazioni

La rassegna dei sistemi deve comprendere segni concomitanti come nausea ciclica, vomito, meteorismo, diarrea, e affaticamento.

L'anamnesi patologica remota deve identificare cause note, tra cui endometriosi, adenomiosi uterina, o fibromi. Si deve determinare il metodo di contraccezione, indagando specificamente circa l'uso di un dispositivo intrauterino.

L'anamnesi sessuale deve comprendere l'anamnesi pregressa o attuale di abuso sessuale.

Esame obiettivo

L'esame pelvico si focalizza sull'individuazione di cause di dismenorrea secondaria. Vagina, vulva, e cervice sono esaminati alla ricerca di lesioni e per masse protrudenti attraverso l'ostio cervicale. Le strutture sono palpate per ricercare un ostio cervicale ristretto, un polipo o fibroma prolassato, masse uterine, masse annessiali, ispessimento del setto rettovaginale, indurimento dello sfondato, e nodularità del ligamento uterosacrale.

L'addome viene esaminato alla ricerca di segni di peritonite.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Dolore improvviso o di nuova insorgenza

  • Dolore che non recede

  • Febbre

  • Secrezione vaginale

  • Evidenza di peritonite

Interpretazione dei reperti

I segni d'allarme suggeriscono una causa di dolore pelvico diversa dalla dismenorrea.

La dismenorrea primaria è sospettata se

  • I sintomi iniziano appena dopo il menarca o durante l'adolescenza.

La dismenorrea secondaria è sospettata se

  • I sintomi iniziano dopo l'adolescenza.

  • I pazienti hanno cause note, tra cui adenomiosi uterina, fibromi, un ostio cervicale ristretto, una massa protrudente dall'ostio cervicale o, in particolare, endometriosi.

L'endometriosi è ipotizzata in pazienti con masse annessiali, ispessimento del setto rettovaginale, indurimento dello sfondato, nodularità del ligamento uterosacrale, o, occasionalmente, lesioni vaginali, vulvari o cervicali aspecifiche.

Esami

Gli esami mirano a escludere patologie ginecologiche strutturali. La maggior parte delle pazienti deve essere sottoposta a

  • Test di gravidanza

  • Ecografia pelvica

Le gravidanze intrauterina ed ectopica sono escluse con il test di gravidanza. Se si sospetta una malattia infiammatoria pelvica, si eseguono colture cervicali.

L'ecografia pelvica è altamente sensibile per masse pelviche (p.es., cisti ovariche, fibromi, endometriosi, adenomiosi uterina) e può localizzare dispositivi intrauterini persi e posizionati in modo anomalo.

Se questi esami non sono conclusivi e i sintomi persistono, si eseguono altri esami come i seguenti:

  • L'isterosalpingografia o la sonoisterografia identificano polipi endometriali, fibromi sottomucosi, o malformazioni congenite

  • RM per identificare altre anomalie, tra cui anomalie congenite, o se si prevede un intervento chirurgico per definire ulteriormente anomalie precedentemente identificate

  • Pielografia EV, ma solo se una malformazione uterina è stata identificata come causa o come elemento che può contribuire alla dismenorrea

Se i risultati di tutti gli altri esami non sono conclusivi, si può eseguire un'isteroscopia o una laparoscopia. La laparoscopia è il test decisivo perché permette ai medici di esaminare direttamente tutta la pelvi e gli organi riproduttivi e di verificare la presenza di anomalie.

Trattamento

I disturbi sottostanti vengono trattati.

Misure generali

Il trattamento sintomatico inizia con adeguato riposo, sonno e regolare esercizio fisico. Una dieta povera di grassi e integratori alimentari come ω-3, semi di lino, Mg, vitamina E, zinco, e la vitamina B1 sono suggeriti come potenzialmente efficaci.

Le donne con dismenorrea primaria sono rassicurate circa l'assenza di patologie ginecologiche strutturali.

Farmaci

Se il dolore persiste, i FANS (che alleviano il dolore ed inibiscono le prostaglandine) sono in genere utilizzati. I FANS vengono di solito iniziati 24-48 h prima e continuati per 1 o 2 giorni dopo l'inizio delle mestruazioni.

Se il FANS è inefficace, si può tentare la soppressione dell'ovulazione con un contraccettivo orale estro-progestinico a basse dosi.

Altre terapie ormonali, come danazolo, progestinici (p.es., levonorgestrel, etonogestrel, medrossiprogesterone acetato depot), agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) o un dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel, possono ridurre la dismenorrea.

Può essere necessario l'uso periodico aggiuntivo di analgesici.

Altri trattamenti

L'ipnosi è in fase di valutazione come trattamento. Altre terapie non farmacologiche proposte, tra cui agopuntura, agopressione, manipolazioni e stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS), non sono state ben studiate ma possono essere benefiche in alcuni pazienti.

Per il dolore intrattabile di origine sconosciuta, la neurectomia laparoscopica presacrale o l'ablazione uterosacrale del nervo è stata efficace in alcuni pazienti per 12 mesi.

Punti chiave

  • La maggior parte delle dismenorree è primaria.

  • Bisogna valutare sottostanti lesioni pelviche strutturali.

  • Di solito, prima di fare altri test, fare l'ecografia per verificare la presenza di disturbi ginecologici strutturali.

  • Un FANS o un FANS più una bassa dose di contraccettivo orale è di solito efficace.