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Bulimia nervosa

Per Evelyn Attia, MD, Professor of Psychiatry; Professor of Clinical Psychiatry, Columbia University Medical Center, New York State Psychiatric Institute; Weill Cornell Medical College, New York Presbyterian Hospital
B. Timothy Walsh, MD, Ruane Professor of Psychiatry; Founding Director, Eating Disorders Research Unit, College of Physicians and Surgeons, Columbia University; New York State Psychiatric Institute

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La bulimia nervosa è caratterizzata da episodi ricorrenti di abbuffate seguiti da una qualche forma di condotta di compensazione inappropriata, quali purghe (vomito auto-indotto, lassativi o abuso di diuretici), digiuno o esercizio fisico guidato; questi episodi devono verificarsi almeno 1 volte/settimana per 3 mesi. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame clinico. Il trattamento è costituito da terapia psicologica e antidepressivi.

La bulimia nervosa colpisce circa l'1,6% delle adolescenti e giovani adulte e lo 0,5% degli uomini della stessa età. Questi soggetti sono costantemente ed eccessivamente preoccupati della propria forma fisica e del peso corporeo. A differenza dei pazienti con anoressia nervosa, quelli affetti da bulimia nervosa hanno solitamente un peso normale o sono sovrappeso.

Fisiopatologia

Occasionalmente si manifestano disturbi elettrolitici gravi, specialmente ipopotassiemia. Molto raramente, lo stomaco si rompe o l'esofago si lacera durante un'abbuffata o durante una purga, portando a complicanze potenzialmente letali.

Poiché non è presente una sostanziale perdita di peso, le gravi carenze nutrizionali che insorgono con l'anoressia nervosa non sono presenti. L'abuso prolungato di sciroppo di ipecacuana se utilizzato per indursi il vomito può provocare una cardiomiopatia.

Sintomatologia

Usualmente i pazienti descrivono comportamenti di abbuffate con condotte di eliminazione. L'abbuffata consiste in un rapido consumo di una quantità di cibo decisamente maggiore rispetto a quanto la maggior parte delle persone mangerebbe in un simile periodo di tempo ed in simili circostanze (p.es., il quantitativo considerato eccessivo per un pasto normale contro un pasto "vacanza" può differire) accompagnato da sentimenti di perdita del controllo.

I pazienti tendono a consumare alimenti dolci, ipercalorici (p.es., gelati, torte). La quantità di cibo consumato durante un'abbuffata è variabile, implicando a volte migliaia di calorie. Le abbuffate tendono ad essere episodiche, sono spesso innescate da stress psicosociali, possono verificarsi anche numerose volte durante la giornata e vengono di solito compiute di nascosto.

L'abbuffata è seguita da comportamenti compensativi: vomito auto-indotto, uso di lassativi o diuretici, esercizio fisico eccessivo e/o digiuno.

I pazienti sono in genere di peso normale; una minoranza è in sovrappeso od obesa. Tuttavia, i pazienti sono eccessivamente preoccupati per il loro peso corporeo e/o per la loro forma; sono spesso insoddisfatti dei loro corpi e pensano di aver bisogno di perdere peso.

La maggior parte dei sintomi e delle complicanze organiche deriva dai comportamenti di eliminazione. Il vomito auto-indotto può determinare l'erosione dello smalto dentale degli incisivi, l'ingrossamento indolore delle parotidi (ghiandole salivari) e l'infiammazione dell'esofago. Segni fisici comprendono

  • Gonfiore delle parotidi

  • Cicatrici sulle nocche (da vomito indotto)

  • Erosione dentale

I pazienti con bulimia nervosa tendono a mostrare maggiore consapevolezza, rimorsi o sensi di colpa per i loro comportamenti rispetto a quelli con anoressia nervosa e hanno più probabilità di ammettere le loro preoccupazioni quando interrogati da un clinico empatico. Sono inoltre meno socialmente isolati e più inclini al comportamento impulsivo, all'abuso di sostanze e alcol e alla depressione conclamata. Ansia (p.es., per quanto riguarda il peso e/o situazioni sociali) e disturbi d'ansia possono essere più comuni tra questi pazienti.

Diagnosi

  • Criteri clinici

I criteri clinici della diagnosi comprendono:

  • Ricorrenti episodi di abbuffate (il consumo incontrollato di quantità insolitamente elevate di cibo) che sono accompagnate dalla sensazione di perdere il controllo sul mangiare e che si verificano almeno 1 volta/settimana per 3 mesi

  • Ricorrenti comportamenti inadeguati di compensazione per influenzare il peso corporeo (almeno 1 volta/settimana per 3 mesi)

  • Autovalutazione indebitamente influenzata dalla forma del corpo e preoccupazioni per il peso

Trattamento

  • Terapia cognitivo-comportamentale

  • Psicoterapia interpersonale

  • Inibitori della ricaptazione della serotonina

La terapia cognitivo-comportamentale è il trattamento d'elezione. La terapia solitamente comporta 16-20 sedute individuali per 4-5 mesi, sebbene possa anche essere svolta come terapia di gruppo. Il trattamento mira ad aumentare la motivazione al cambiamento, a sostituire la dieta disfunzionale con modalità di mangiare regolari e flessibili, a diminuire le inadeguate preoccupazioni per la forma corporea e per il peso, e a prevenire le ricadute. La terapia cognitivo-comportamentale elimina abbuffate e condotte di eliminazione in circa il 30-50% dei pazienti. Molti altri mostrano un miglioramento; alcuni abbandonano il trattamento o non rispondono. Il miglioramento è solitamente ben mantenuto nel lungo termine.

Nella psicoterapia interpersonale l'enfasi è su come aiutare i pazienti a identificare e modificare gli attuali problemi interpersonali, che possono mantenere il disturbo alimentare. Il trattamento è non direttivo e non interpretativo e non si concentra direttamente sui sintomi del disturbo alimentare. La psicoterapia interpersonale può essere considerata un'alternativa quando la terapia cognitivo-comportamentale non è percorribile.

Gli inibitori della ricaptazione della serotonina da soli riducono la frequenza di abbuffate e vomito, nonostante non siano noti i risultati a lungo termine. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina sono efficaci anche nel trattamento di ansia e depressione in comorbilità. Fluoxetina 60 mg PO 1 volta/die è raccomandata (questa dose è superiore a quella tipicamente utilizzata per la depressione).

Punti chiave

  • La bulimia nervosa comprende episodi ricorrenti di abbuffate seguiti da condotta di compensazione inappropriata, quali vomito auto-indotto, lassativi o abuso di diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

  • A differenza dei pazienti con anoressia nervosa, i pazienti raramente perdono molto peso o sviluppano carenze nutrizionali.

  • Un ricorrente vomito auto-indotto può erodere lo smalto dentale e/o causare esofagite.

  • La terapia cognitivo-comportamentale è utilizzata, a volte con un inibitore della ricaptazione della serotonina.