L'uropatia ostruttiva è un ostacolo strutturale o funzionale al normale flusso urinario che talvolta causa una disfunzione renale (nefropatia ostruttiva). I sintomi, meno probabili nell'ostruzione cronica, possono comprendere dolore, irradiato ai dermatomeri T11 e T12 e minzione anomala (p. es., difficoltà nella minzione, anuria, nicturia, e/o poliuria). La diagnosi viene eseguita sulla base di cateterismo vescicale, cistouretroscopia e imaging (p. es., ultrasonografia, TC, pielografia) e dipende dal livello di ostruzione. Il trattamento, a seconda della causa, può richiedere un drenaggio immediato, manovre strumentali, chirurgia (p. es., endoscopia, litotrissia), terapia ormonale o più di una di queste manovre.
La prevalenza di uropatia ostruttiva, in base alla causa, varia da 5 su 10 000 fino a 5 su 1000. Questa condizione patologica ha una distribuzione bimodale. Durante l'infanzia, è dovuta fondamentalmente ad anomalie congenite delle vie urinarie. L'incidenza diminuisce poi fino ai 60 anni, per poi aumentare, particolarmente negli uomini, a causa della maggiore incidenza dell'iperplasia prostatica benigna e del cancro alla prostata. In generale, l'uropatia ostruttiva è responsabile di circa il 4% dell'insufficienza renale terminale. Si riscontra idronefrosi all'esame autoptico nel 2-4% dei pazienti.
Eziologia dell'uropatia ostruttiva
Molte condizioni patologiche possono determinare uropatia ostruttiva, che può essere acuta o cronica, parziale o completa, monolaterale o bilaterale (vedi tabella Cause di uropatia ostruttiva).
Le cause più frequenti variano in base all'età:
Bambini: anomalie anatomiche (che comprendono le valvole uretrali posteriori o restringimenti e stenosi a livello della giunzione uretero-vescicale o uretero-pelvica)
Giovani adulti: calcoli
Anziani: iperplasia prostatica benigna o cancro alla prostata, tumori retroperitoneali o pelvici (tra cui il cancro metastatico), e calcoli
L'ostruzione può verificarsi a qualsiasi livello, dai tubuli renali (calcoli, cristalli) al meato uretrale esterno. Prossimalmente all'ostruzione, gli effetti possono comprendere un aumento della pressione endoluminale, la stasi urinaria, le infezioni delle vie urinarie o la formazione di calcoli (che può anche aggravare o causare ostruzione). L'ostruzione è molto più diffusa tra i maschi (in genere dovuta a iperplasia prostatica benigna), ma le stenosi uretrali acquisite e congenite, nonché le stenosi meatali sono presenti sia negli uomini che nelle donne. Nella donna, le ostruzioni uretrali possono essere secondarie a un tumore primitivo o metastatico o essere il risultato di stenosi secondarie a terapia radiante, interventi chirurgici o manovre strumentali urologiche (di solito dilatazioni ripetute).
Fisiopatologia dell'uropatia ostruttiva
I reperti anatomopatologici consistono nella dilatazione dei dotti collettori e dei tubuli distali e nell'atrofia tubulare cronica con lieve danno glomerulare. La dilatazione si sviluppa a 3 giorni dalla comparsa dell'uropatia ostruttiva; prima di allora, il sistema collettore è solo relativamente non accondiscendente e ha meno probabilità di dilatarsi. Un'uropatia ostruttiva senza dilatazione si può verificare quando una fibrosi o un tumore retroperitoneale inglobano il sistema collettore, quando l'uropatia ostruttiva è lieve e la funzione renale non è compromessa ed in presenza di una pelvi intrarenale.
Nefropatia ostruttiva
La nefropatia ostruttiva è la disfunzione renale (insufficienza renale, insufficienza renale o danno tubulointerstiziale) dovuta a un'ostruzione delle vie urinarie. Il meccanismo prevede, tra i molti fattori, l'aumento della pressione intratubulare, l'ischemia locale, e, spesso, l'infezione delle vie urinarie. Se l'ostruzione è bilaterale, la nefropatia può causare insufficienza renale. L'insufficienza renale può verificarsi raramente, quando l'ostruzione è unilaterale perché uno spasmo vascolare o ureterale mediato dal sistema autonomo può danneggiare il rene funzionante.
Il tempo e la velocità con cui si sviluppa un danno irreversibile al rene (o ai reni) dopo un'ostruzione dipende da tanti fattori che sono difficili da prevedere. Per prevenire un danno irreversibile, l'ostruzione del tratto urinario deve essere diagnosticata e trattata il prima possibile.
Sintomatologia dell'uropatia ostruttiva
I sintomi e i segni variano in base alla sede, al grado e alla rapidità di insorgenza dell'uropatia ostruttiva.
Il dolore è frequente quando l'ostruzione distende acutamente la vescica, il sistema collettore (ossia, uretere, pelvi renale, e calici renali), o la capsula renale. Le lesioni dell'uretere superiore o della pelvi renale provocano dolore o dolenzia al fianco, mentre l'ostruzione dell'uretere distale provoca dolore che si può irradiare al testicolo omolaterale o alle labbra. La distribuzione del dolore renale e ureterale è generalmente lungo T11-T12. L'ostruzione acuta ureterale completa (p. es., un calcolo ureterale ostruente) può causare forti dolori accompagnati da nausea e vomito. Un abbondante apporto di liquidi (p. es., da assunzione di bevande alcoliche o contenenti caffeina o da diuresi osmotica dovuta a mezzo di contrasto EV), provoca dilatazione e dolore se la produzione di urina aumenta a un livello più alto della velocità di flusso attraverso l'area ostruita.
Il dolore è di solito minimo o assente in caso di uropatia ostruttiva parziale o a lento sviluppo (p. es., ostruzione congenita della giunzione uretero-pelvica, tumore pelvico). L'idronefrosi può occasionalmente causare una massa palpabile al fianco, particolarmente nell'idronefrosi massiva nell'infanzia e in età pediatrica.
Il volume urinario non diminuisce in caso di ostruzione monolaterale a meno che questa non avvenga nel solo rene funzionante (rene solitario). Si ha anuria assoluta in caso di ostruzione completa a livello della vescica o dell'uretra. L'ostruzione parziale a questo livello può determinare difficoltà alla minzione o alterazioni del mitto. Nell'ostruzione parziale, la produzione di urina è spesso normale ed è raramente aumentata. L'aumento della diuresi con poliuria e nicturia avviene se la nefropatia conseguente compromette la capacità di concentrazione renale e il riassorbimento del Na. Una nefropatia di lunga data può causare anche ipertensione.
Le infezioni che complicano l'ostruzione possono provocare disuria, piuria, urgenza e frequenza minzionali, dolore renale e ureterale, dolorabilità all'angolo costovertebrale, febbre e, talvolta, setticemia.
Diagnosi dell'uropatia ostruttiva
Elettroliti sierici ed esame dell'urine, azotemia e creatinina
Cateterismo vescicale o stima ecografica a letto del volume della vescica in seguito a evacuazione, a volte seguito da cistouretroscopia e cistouretrografia minzionale per sospetta ostruzione uretrale
Imaging per sospetta ostruzione ureterale o ostruzione più prossimale o per idronefrosi senza ostacoli manifesti
L'uropatia ostruttiva deve essere presa in considerazione nei pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Diuresi ridotta o assente
Inspiegabile insufficienza renale
Dolore che suggerisce distensione delle vie urinarie
Un pattern di oliguria o anuria in alternanza con poliuria
All'anamnesi possono essere presenti sintomi di iperplasia prostatica benigna, pregressa neoplasia (p. es., prostatica, renale, ureterale, vescicale, ginecologica, colorettale) o urolitiasi. Poiché la risoluzione precoce dell'ostruzione generalmente consente il miglior risultato, la diagnosi deve essere il più rapida possibile.
Vanno eseguite le analisi delle urine e gli esami ematochimici (elettroliti sierici, azotemia, creatinina). Altri test vengono eseguiti in base alla sintomatologia e al sospettato livello di ostruzione. L'infezione associata a ostruzione urinaria richiede una valutazione e un trattamento immediati.
In un paziente asintomatico con uropatia ostruttiva di lunga data, l'esame delle urine può essere normale o rivelare soltanto pochi cilindri, globuli bianchi o globuli rossi. In un paziente con lesione renale acuta che ha un esame delle urine normale, una nefropatia ostruttiva bilaterale deve essere considerata.
Se gli esami ematochimici indicano insufficienza renale, l'ostruzione è probabilmente bilaterale e grave o completa. Altri reperti di ostruzione bilaterale con nefropatia possono comprendere l'iperkaliemia. L'iperkaliemia può derivare dall'acidosi tubulare di tipo 1 per riduzione della secrezione di ioni idrogeno e potassio a livello dei segmenti distali del nefrone.
Valutazione di sospetta ostruzione uretrale
Se la diuresi è ridotta o se vi è una vescica distesa o dolore sovrapubico, deve essere praticato il cateterismo vescicale. Se con il cateterismo si ottiene un normale flusso di urina o se è difficoltoso introdurre il catetere, si sospetta un'ostruzione uretrale (p. es., ipertrofia prostatica, valvola uretrale o restringimento uretrale). In assenza di una distensione palpabile della vescica e di un'incapacità all'urinare, l'ostruzione può essere confermata al letto del malato con un'ecografia che determina il volume della vescica dopo la minzione; un volume > 50 mL (leggermente più elevato tra gli anziani) suggerisce un'ostruzione. I pazienti con tali reperti devono essere sottoposti a cistouretroscopia ed i bambini a cistouretrografia minzionale (vedi Esami di imaging genitourinari.)
La cistouretrografia minzionale mostra quasi tutte le ostruzioni del collo vescicale e dell'uretra, nonché il reflusso vescico-ureterale, mostrando in maniera adeguata l'anatomia e il volume urinario che resta in vescica dopo la minzione (residuo post-minzionale). Viene generalmente eseguita nei bambini per diagnosticare anomalie anatomiche o congenite. Tuttavia, può essere eseguita negli adulti se si sospetta una stenosi uretrale.
Se i sintomi di ostruzione uretrale sono assenti o se la cistouretroscopia e la cistouretrografia minzionale non mostrano alcuna ostruzione, il sito di ostruzione si presume essere a livello degli ureteri o più prossimale.
Valutazione di ostruzione ureterale o più prossimale
I pazienti sono sottoposti a esami radiologici per rilevare la presenza e la sede dell'ostruzione. La scelta e l'ordine dei test dipende dal quadro clinico.
L'ecografia addominale è l'esame di imaging di prima scelta nella maggior parte dei pazienti che non presentano anomalie uretrali poiché evita le potenziali complicanze allergiche e tossiche dei mezzi di contrasto e permette la valutazione di un'associata atrofia del parenchima renale. L'ecografia ha lo scopo di evidenziare un'idronefrosi. Tuttavia, la percentuale di falsi positivi è del 25% se si considerano nella diagnosi soltanto i criteri minimi (visualizzazione del sistema collettore). Inoltre, l'assenza di idronefrosi (ed i risultati falsi negativi), si può verificare se l'ostruzione è precoce (nei primi giorni) o di grado lieve o se la fibrosi o un tumore retroperitoneale coinvolgono il sistema collettore, evitando la dilatazione dell'uretere.
La TC è sensibile per la diagnosi di nefropatia ostruttiva e viene utilizzata quando l'ostruzione non viene evidenziata con l'ecografia o l'urografia endovenosa. La TC spirale senza mezzo di contrasto è la modalità di scelta nel caso di ostruzione da calcoli ureterali. La uro-TC eseguita con e senza mezzo di contrasto è particolarmente utile nella valutazione dell'ematuria; il contrasto aumenta la sensibilità per anomalie come i tumori, ma diminuisce la sensibilità per i calcoli. L'assottigliamento del parenchima renale suggerisce più un'ostruzione cronica.
L'ecodoppler duplex può di solito mostrare un'uropatia ostruttiva monolaterale nei primi giorni di ostruzione acuta, prima che il sistema collettore si dilati, evidenziando un aumento dell'indice di resistenza (un riflesso dell'incremento delle resistenze vascolari renali) nel rene interessato. Questa metodica è meno utile nell'obesità e nell'ostruzione bilaterale, che non può essere distinta da una patologia intrinseca renale.
L'urografia escretoria (urografia con contrasto, pielografia EV, urografia EV) è stata largamente superata dalla TC e dalla RM (con o senza mezzo di contrasto). Tuttavia, se la TC non riesce a identificare il livello dell'uropatia ostruttiva e se si ritiene che l'uropatia ostruttiva acuta sia causata da calcoli, distacco papillare o un coagulo di sangue, possono essere indicate l'urografia EV o la pielografia retrograda.
La pielografia anterograda o retrograda è preferita a studi che prevedono la somministrazione di agenti di contrasto vascolare nei pazienti con azotemia. Le indagini per via retrograda vengono eseguite attraverso un cistoscopio, mentre quelle per via anterograda richiedono il posizionamento per via percutanea di un catetere nella pelvi renale. I pazienti con ostruzione intermittente devono essere studiati in presenza dei sintomi; altrimenti, l'ostruzione può essere misconosciuta.
Anche la scintigrafia richiede un certo grado di funzionalità renale, ma può rilevare un'ostruzione senza l'uso di mezzi di contrasto. Quando un rene viene valutato come non funzionante, una scintigrafia può determinarne la perfusione e identificare il parenchima renale funzionante. Poiché questo test non può rilevare specifiche aree di ostruzione, è usato principalmente in associazione con un renogramma per valutare l'idronefrosi senza apparente ostruzione.
La RM con o senza contrasto può essere utilizzata quando è importante evitare radiazioni ionizzanti (p. es., nei bambini o nelle donne gravide). Tuttavia, non è superiore in precisione all'ecografia o alla TC, particolarmente per l'evidenziazione dei calcoli.
Valutazione delle idronefrosi senza ostacoli manifesti
Alcuni test possono essere necessari per determinare se il dolore alla schiena o al fianco è causato da ostruzione in pazienti affetti da idronefrosi, ma senza evidenza di ostruzione ad altri test radiologici. Possono essere effettuati anche per rilevare un'ostruzione altrimenti misconosciuta nei pazienti con riscontro incidentale di idronefrosi.
Nel renogramma diuretico viene somministrato un diuretico dell'ansa (p. es., furosemide 0,5 mg/kg EV) prima di una scintigrafia. Il paziente deve avere la funzione renale sufficiente per rispondere al diuretico. Se l'ostruzione è presente, il tasso di washout del radionuclide (o agente di contrasto) dal momento in cui il tracciante viene visualizzato nella pelvi renale è ridotto a un'emivita di > 20 minuti (normale è < 15 min). In rare occasioni, se il renogramma è negativo o equivoco, ma il paziente è sintomatico, si esegue uno studio della pressione di perfusione del flusso mediante l'inserzione percutanea di un catetere nella pelvi renale dilatata, seguito dalla perfusione di liquidi nella pelvi a 10 mL/min.
Il paziente è in posizione prona. Se è presente uropatia ostruttiva, la velocità di washout del radionuclide durante la scintigrafia renale sarà ritardata nonostante il marcato aumento della diuresi, con ulteriore dilatazione del sistema collettore e aumento della pressione della pelvi renale a > 22 mmHg durante la perfusione.
Un renogramma o uno studio perfusionale che causino un dolore simile a quello inizialmente lamentato dal paziente sono interpretati come positivi. Se lo studio perfusionale è negativo, il dolore ha probabilmente una causa non renale. Risultati falsi positivi e falsi negativi sono frequenti in entrambi i test.
Prognosi dell'uropatia ostruttiva
La maggior parte delle ostruzioni può essere corretta, ma un ritardo nella terapia può provocare un danno renale irreversibile. In quanto tempo la nefropatia evolva e quanto essa sia reversibile è variabile e dipende dalla patologia di base, dalla presenza o assenza di infezione delle vie urinarie, nonché dal grado e dalla durata dell'ostruzione. In generale, la lesione renale acuta dovuta a un calcolo ureterale è reversibile, con una buona ripresa della funzione renale. Nell'uropatia ostruttiva cronica progressiva, la disfunzione renale può essere parzialmente o completamente irreversibile. La prognosi è peggiore se l'infezione delle vie urinarie rimane non trattata.
Trattamento dell'uropatia ostruttiva
Risoluzione dell'ostruzione
Il trattamento consiste nell'eliminare l'ostruzione per via chirurgica, con manovre strumentali (p. es., endoscopia, litotrissia) o con una terapia farmacologica (p. es., terapia ormonale per il cancro alla prostata). Se la funzione renale è compromessa, se l'infezione delle vie urinarie persiste o se il dolore è incontrollabile o persistente, è necessario un pronto drenaggio dell'idronefrosi. Il drenaggio immediato è indicato se l'ostruzione è accompagnata da infezione. L'ostruzione delle basse vie urinarie può richiedere il cateterismo o un drenaggio più prossimale. In pazienti selezionati può essere inserito un catetere ureterale a permanenza per un drenaggio immediato o a lungo termine.
Nei casi gravi di uropatia ostruttiva, infezione delle vie urinarie o calcoli, può essere necessario un drenaggio temporaneo mediante il posizionamento di una nefrostomia percutanea.
È imperativo il trattamento intensivo delle infezioni delle vie urinarie e dell'insufficienza renale.
Nel caso di idronefrosi senza ostruzione evidente, la chirurgia va presa in considerazione se il paziente ha dolore e un renogramma diuretico positivo. Tuttavia, non è necessaria alcuna terapia in un paziente asintomatico con un renogramma diuretico negativo o con un renogramma positivo, ma con funzione renale normale.
Punti chiave
Le cause più comuni nei bambini comprendono le anomalie congenite; nei giovani adulti i calcoli; e negli uomini più anziani l'ipertrofia prostatica benigna.
Le conseguenze possono comprendere insufficienza renale e infezione.
Il dolore è frequente quando gli organi sono acutamente distesi nel tratto genitourinario superiore (comunemente riferito al fianco) o a livello della vescica (comunemente riferito a testicoli, zona sovrapubica, o grandi labbra).
Vi è il sospetto di uropatia ostruttiva quando i pazienti hanno insufficienza renale non spiegata, una diminuzione della diuresi, un dolore che suggerisce l'ostruzione, o un'oliguria o anuria alternate a poliuria.
Per sospetta ostruzione delle basse vie, cateterizzare la vescica, quindi prendere in considerazione la cistouretroscopia e, in casi selezionati, annullare la cistouretrografia.
Per sospetta ostruzione del tratto superiore, eseguire studi di imaging (p. es., ecografia addominale, TC, ecocolordoppler, pielografia endovenosa, RM).
Alleviare un'ostruzione tempestivamente, soprattutto se i pazienti hanno anche un'infezione delle vie urinarie.
