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Prostatite

Per Gerald L. Andriole, MD, Royce Distinguished Professor and Chief of Urologic Surgery, Barnes-Jewish Hospital, Washington University School of Medicine

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Il termine prostatite si riferisce a un insieme disparato di affezioni che si manifesta con una combinazione di sintomi prevalentemente irritativi o legati all'ostruzione urinaria, accompagnati da dolore perineale. Alcuni casi sono derivati dall'infezione batterica della ghiandola prostatica e altri, che sono più frequenti, da una combinazione poco conosciuta di fattori non infiammatori, dallo spasmo dei muscoli del diaframma urogenitale. La diagnosi è clinica, associata all'esame microscopico e all'urinocoltura di campioni ottenuti prima e dopo il massaggio prostatico. Il trattamento si basa sull'uso di un antibiotico se la causa è batterica. Le cause non batteriche sono trattate con semicupi caldi, miorilassanti e antinfiammatori o ansiolitici.

Eziologia

Le prostatiti possono essere batteriche o, più di frequente, abatteriche. Tuttavia, distinguere tra cause batteriche e abatteriche può essere difficoltoso, particolarmente nella prostatite cronica.

La prostatite batterica può essere acuta o cronica e solitamente è causata da agenti patogeni urinari tipici (p.es., Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) ed eventualmente da Chlamydia. Non è noto come questi patogeni penetrino nella prostata e la infettino. Le infezioni croniche possono essere causate da batteri isolati che gli antibiotici non hanno eradicato.

Le prostatiti abatteriche possono essere infiammatorie o non infiammatorie. Il meccanismo è sconosciuto, ma può essere dovuto all'incompleto rilasciamento dello sfintere urinario e alla minzione dissinergica. L'elevata pressione urinaria che ne risulta può provocare un reflusso urinario nella prostata (che innesca una reazione infiammatoria) o determinare una maggiore attività autonomica pelvica che porta a dolore cronico senza infiammazione.

Classificazione

Le prostatiti possono essere distinte in 4 categorie ( NIH consensus classification system for prostatitis (classificazione dell'NIH per la prostatite)). Queste categorie sono differenziate in base ai reperti clinici e alla presenza o assenza dei segni di infezione e di infiammazione in 2 campioni di urine. Il primo campione viene raccolto a metà flusso. Poi si effettua un massaggio prostatico e i pazienti urinano immediatamente; i primi 10 mL di urina costituiscono il 2o campione. L'infezione è definita dalla crescita batterica all'urinocoltura; la flogosi è evidenziata dalla presenza di Globuli Bianchi (GB) nelle urine. L'uso del termine prostatodinia per prostatite senza infiammazione è sconsigliato.

NIH consensus classification system for prostatitis (classificazione dell'NIH per la prostatite)

Numero

Categoria

Caratteristiche

Esame delle Urine

Pre-massaggio

Post-massaggio

I

Prostatite batterica acuta

Sintomi acuti di infezione urinaria

GB

+/

+

Batteri

+/

+

II

Prostatite batterica cronica

Ricorrenti infezioni urinarie con lo stesso microrganismo

GB

+/

+

Batteri

+/

+

III

Sindrome da prostatite cronica/dolore pelvico cronico

Principalmente disturbi con dolori, disfunzioni sessuali e disturbi minzionali

IIIa

Infiammatoria

GB

+

Batteri

IIIb

Non infiammatoria*

GB

Batteri

IV

Prostatite infiammatoria asintomatica

Scoperta incidentalmente nel corso di una valutazione urologica (p.es., biopsia prostatica, analisi del liquido seminale) eseguita per altre condizioni patologiche

GB

+

Batteri

*Precedentemente definita prostatodinia.

+/= eventualmente presenti; +=presenti; =assenti.

Dati di Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA282:236-237, 1999.

Sintomatologia

I sintomi variano per categoria, ma tipicamente comportano un certo grado di irritazione urinaria o di ostruzione e dolore. L'irritazione si manifesta con l'urgenza e la frequenza minzionale, l'ostruzione, una sensazione di svuotamento vescicale incompleto, bisogno di urinare nuovamente poco dopo avere evacuato, o nicturia. Il dolore è tipicamente perineale, ma può essere percepito all'estremità del pene, alla regione lombare o ai testicoli. Alcuni pazienti riferiscono un'eiaculazione dolorosa.

La prostatite batterica acuta spesso causa sintomi sistemici come febbre, brividi, malessere generale e mialgia. La prostata è estremamente dolente, focalmente o diffusamente gonfia, molliccia, indurita o una combinazione di queste. Può sopraggiungere una sindrome settica generalizzata caratterizzata da tachicardia, tachipnea e, talvolta, ipotensione.

La prostatite batterica cronica si presenta con episodi infettivi recidivanti con o senza risoluzione completa tra gli attacchi. La sintomatologia tende a essere più lieve rispetto alla prostatite acuta.

La sindrome da prostatite cronica/dolore pelvico cronicosi manifesta tipicamente con il dolore come sintomo predominante, che spesso include il dolore all'eiaculazione. Il disturbo può essere notevole e spesso interferisce pesantemente con la qualità di vita. Possono essere presenti anche sintomi di irritazione o di ostruzione urinaria. All'esame obiettivo, la prostata può essere dolente, ma normalmente non è edematosa né gonfia. Clinicamente, la versione infiammatoria e quella non infiammatoria della sindrome da prostatite cronica/dolore pelvico cronico sono simili.

La prostatite infiammatoria asintomatica non causa sintomi e viene scoperta incidentalmente durante la valutazione per altre malattie della prostata quando nelle urine sono presenti GB.

Diagnosi

  • Esame delle urine

  • Massaggio prostatico se non in prostatite batterica acuta

La diagnosi di prostatite di tipo I, II o III è posta clinicamente. Disturbi simili possono essere derivati dauretriti, ascessi perirettali oinfezioni delle vie urinarie. L'esame obiettivo è utile per la diagnosi solo in prostatite batterica acuta.

I pazienti febbrili con la tipica sintomatologia di prostatite batterica acuta di solito hanno GB e batteri nel campione urinario di mitto intermedio. In questi pazienti, si ritiene che il massaggio prostatico per ottenere un campione di urina post-massaggio non sia necessario e che, anzi, sia potenzialmente pericoloso in questi pazienti (anche se questo rimane ancora non provato) poiché si può provocare una batteriemia. Per lo stesso motivo, l'esplorazione rettale deve essere praticata con delicatezza. Emocolture devono essere ottenute in pazienti che hanno la febbre e grave debolezza, confusione, disorientamento, ipotensione, o estremità fredde. Per i pazienti apiretici, i campioni di urina prima e dopo il massaggio sono adeguati per la diagnosi.

Nei i pazienti con prostatite batterica acuta o cronica che non rispondono favorevolmente agli antibiotici, può essere necessario eseguire un'ecografia transrettale e, talvolta, la cistoscopia per escludere un ascesso prostatico o la distruzione e l'infiammazione delle vescicole seminali.

Per i pazienti con malattia di tipo II, III, e IV (prostatiti non acute), prove supplementari che possono essere considerate sono la cistoscopia e la citologia urinaria (se è presente ematuria) e le misurazioni urodinamiche (se vi è il sospetto di anomalie neurologiche o dissinergia vescico-sfinterica).

Trattamento

  • Il trattamento varia significativamente con l'eziologia

Prostatite batterica acuta

I pazienti non tossici possono essere trattati a domicilio con antibiotici, allettamento, analgesici, lassativi emollienti e idratazione. La terapia con fluorochinolonici (p.es., ciprofloxacina 500 mg PO bid o ofloxacina 300 mg PO bid) è di solito efficace e può essere somministrata fino a che non siano noti i risultati colturali e l'antibiogramma. Se vi è una risposta clinica soddisfacente, il trattamento viene continuato per circa 30 giorni per prevenire lo sviluppo di una prostatite batterica cronica.

Se si sospetta una sepsi, il paziente viene ospedalizzato e sottoposto a terapia con antibiotici ad ampio spettro EV (p.es., ampicillina associata a gentamicina). Gli antibiotici vengono iniziati dopo aver preso i campioni per l'esame colturale e continuati fino a quando non siano noti i risultati dell'antibiogramma. Se la risposta clinica è adeguata, la terapia EV viene continuata finché il paziente non rimane apiretico per 24-48 h, ed è poi seguita da una terapia orale solitamente per 4 settimane.

Terapie aggiuntive comprendono FANS ed eventualmente gli α-bloccanti (se lo svuotamento della vescica è scarso) e le misure di supporto quali semicupi. Raramente, si sviluppa un ascesso prostatico che richiede un drenaggio chirurgico.

Prostatite batterica cronica

La prostatite batterica cronica è trattata con antibiotici orali come i fluorochinolonici per almeno 6 settimane. La terapia è guidata dai risultati delle colture; il trattamento antibiotico empirico nei pazienti con risultati colturali dubbi o negativi ha scarso successo. Altri trattamenti comprendono farmaci antinfiammatori, miorilassanti (p.es., ciclobenzaprina per alleviare eventualmente lo spasmo dei muscoli pelvici), α-adrenergici bloccanti, e altri sintomatici, come i semicupi.

Sindrome da prostatite cronica/dolore pelvico cronico

Il trattamento è difficile e spesso non risolutivo. Oltre a considerare tutti i trattamenti di cui sopra, l'uso di ansiolitici (p.es., inibitori della ricaptazione della serotonina, benzodiazepine), la stimolazione del nervo sacrale, il biofeedback, il massaggio prostatico, e le procedure prostatiche minimamente invasive (p.es., termoterapia a microonde) sono state sperimentate con risultati variabili.

Prostatite infiammatoria asintomatica

Le prostatiti asintomatiche non necessitano di trattamento.

Punti chiave

  • La prostatite può essere un'infezione batterica acuta o cronica, oppure un gruppo poco compreso di disturbi tipicamente caratterizzati da sintomi urinari ostruttivi e irritativi, spasmo dei muscoli del diaframma urogenitale e dolore perineale.

  • Trattare i pazienti che hanno prostatite batterica cronica e i pazienti non tossici che hanno prostatite batterica acuta con un fluorochinolone e trattamenti sintomatologici.

  • Ricoverare pazienti che hanno prostatite batterica acuta e sintomi sistemici che suggeriscono sepsi e somministrare antibiotici ad ampio spettro, come ampicillina associata a gentamicina.

  • Per gli uomini con prostratite cronica o sindrome del dolore pelvico cronico, considerare ansiolitici (p.es., inibitori della ricaptazione della serotonina, benzodiazepine), stimolazione del nervo sacrale, biofeedback, massaggio prostatico, e procedure prostatiche minimamente invasive (p.es., termoterapia a microonde).

Risorse