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Alopecia

(Perdita di capelli; Calvizie)

Per Wendy S. Levinbook, MD, Private Practice, Hartford Dermatology Associates

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(Vedi anche Alopecia areata.)

Si definisce alopecia la caduta dei peli in una qualsiasi parte del corpo. La perdita dei peli è spesso causa di grande disagio per il paziente sia dal punto di vista estetico che psicologico, ma può essere anche un segno importante di patologia sistemica.

Fisiopatologia

Ciclo di crescita

Peli e capelli hanno una crescita ciclica. Ciascun ciclo consiste di fasi:

  • Una lunga fase di crescita (anagen)

  • Una breve fase di transizione apoptotica (catagen)

  • Una fase di riposo breve (telogen)

Alla fine della fase di riposo, il pelo cade (exogen) e uno nuovo pelo comincia a crescere nel follicolo, iniziando nuovamente il ciclo.

Normalmente ogni giorno circa 50-100 capelli raggiungono la fine della fase del riposo e cadono. Quando un numero significativamente maggiore di 100 capelli/die entra in fase di riposo, può verificarsi una perdita clinicamente visibile (telogen effluvium). Un'interruzione della fase di crescita che causa un'anormale perdita di capelli durante l'anagen è detta anagen effluvium.

Classificazione

L'alopecia può essere classificata come focale o diffusa e può essere distinta in cicatriziale o non-cicatriziale.

L'alopecia cicatriziale è il risultato della distruzione attiva del follicolo pilifero. Ovvero quando esso è irreparabilmente danneggiato e sostituito da tessuto fibroso. Molte patologie del capello mostrano un andamento bifasico in cui compare precocemente un'alopecia non cicatriziale che nel corso della malattia si tramuta in alopecia cicatriziale con una perdita di permanente dei peli. L'alopecia cicatriziale può essere suddivisa ulteriormente in forme primitive, dove il bersaglio dell'infiammazione è il follicolo stesso, e forme secondarie, dove il follicolo viene distrutto come conseguenza di un'infiammazione aspecifica ( Alcune cause di alopecia).

L'alopecia non cicatriziale è causata da processi che riducono o rallentano la crescita dei capelli senza danneggiare irreparabilmente il follicolo pilifero. Anche le patologie che colpiscono principalmente il fusto del pelo (tricodistrofie) sono considerate alopecie non cicatriziali.

Alcune cause di alopecia

Disturbo dell'alopecia

Cause o descrizioni

Diffusa perdita di capelli non cicatriziale

Anagen effluvium (causato da agenti che danneggiano o interrompono il ciclo anagen)

Agenti chemioterapici

Avvelenamento (p.es., tallio, arsenico e altri metalli)

Radiazioni (che provocano anche alopecia focale cicatriziale)

Alopecia androgenetica (perdita dei capelli con distribuzione maschile o femminile)

Androgeni (p.es., diidrotestosterone)

Familiare

Iperandrogenismo patologico (virilizzazione femminile, Irsutismo)

Patologie congenite

Atrichia congenita con papule

Displasia ectodermica

Anomalie primitive del fusto del capello

Capelli che si spezzano (tricorressia nodosa)

Patologie genetiche

Sindrome dell'anangen debole

Uso eccessivo di asciugacapelli (capelli con bolle)

Telogen effluvium (aumento del numero di capelli che entrano in fase di riposo)

Farmaci (p.es., agenti antimitotici chemioterapici, anticoagulanti, retinoidi, contraccettivi orali, ACE-inibitori, β-bloccanti, litio, farmaci antitiroidei, anticonvulsivanti, eccesso di vitamina A)

Problematiche endocrinologiche (p.es., ipertiroidismo, ipotiroidismo)

Carenze nutrizionali (p.es., zinco, biotina, o sideropenia)

Stress fisici o psicologici (p.es., interventi chirurgici, malattie sistemiche o febbrili, gravidanza)

Alopecia areata

Caduta di capelli diffusa (forma meno frequente di alopecia areata)

Alopecia totale (perdita dei capelli in tutto il cuoio capelluto)

Alopecia universale (perdita dei capelli in tutto il cuoio capelluto e di peli in tutto il corpo)

Alopecia focale non cicatriziale

Caduta di capelli in chiazze arrotondate (forma più frequente di alopecia areata)

Ofiasi (calvizie con schema a striscia lungo la periferia del cuoio capelluto temporale e occipitale)

Altro

Caduta di capelli per trazione, torsione o molestia autoprocurata dal paziente (tricotillomania)

Alopecia lipedematosa

Alopecia postoperatoria (legata al decubito)

Anomalie primitive del fusto del capello

Sifilide secondaria

Lupus eritematoso sistemico (in genere provoca lesioni discoidali cicatriziali o alopecia diffusa non cicatriziale)

Alopecia triangolare temporale

Microsporum audouinii

Microsporum canis

Trichophyton schoenleinii

Trichophyton tonsurans

Alopecia da trazione

Trazione causata da trecce, bigodini, o coda di cavallo (si verifica principalmente in sede frontale e temporale)

Alopecia cicatriziale (focale o diffusa)

Acne cheloidea occipitale

Follicolite del cuoio capelluto in sede occipitale che induce alopecia cicatriziale

Alopecia cicatriziale centrale centrifuga

Alopecia cicatriziale progressiva all'attaccatura dei capelli o al vertice

La più comune causa di alopecia nei pazienti di cute scura, si verifica tipicamente nelle donne di origine africana

Lupus cutaneo cronico

Lesioni di lupus discoide dello scalpo

Cellulite dissecante del cuoio capelluto

Noduli infiammatori molli che confluiscono con formazione di tramiti fistolosi

Parte della tetrade compresa nelle occlusioni follicolari

Lichen planopilare (lichen planus del cuoio capelluto)

Tipico eritema perifollicolare ed ipercheratosi follicolare

Alopecie cicatriziali secondarie

Ustioni

Morfea

Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia)

Radioterapia (causa anche alopecia diffusa non cicatriziale)

Sarcoidosi

Tumori cutanei

Kerion impetiginizzato (da sifilide primaria grave o tinea capitis grave)

Traumi

La *tinea capitis può indurre cicatrici se il follicolo viene sufficientemente danneggiato.

La tetrade di manifestazioni da occlusione follicolare (chiamata anche acne inversa) ossia l'acne conglobata, l'idrosadenite suppurativa, la cellulite dissecante del cuoio capelluto e le cisti pilonidali, sono disturbi che hanno in comune l'ipercheratinizzazione follicolare.

Eziologia

Le alopecie comprendono un ampio gruppo di patologie ad eziologia multipla e varia ( Alcune cause di alopecia).

La causa più frequente di alopecia è

  • Alopecia androgenetica (perdita dei capelli con distribuzione maschile o femminile)

L'alopecia androgenica è una malattia ereditaria androgeno-dipendente nella quale svolge un ruolo preminente il diidrotestosterone. Questa forma di alopecia può interessare fino all'80% degli uomini con fototipo chiaro sopra i 70 anni (calvizie a distribuzione maschile) e circa la metà delle donne (calvizie a distribuzione femminile).

Le altre cause più frequenti di alopecia sono

  • Farmaci (compresi chemioterapici)

  • Infezione (p.es., tinea capitis, kerion)

  • Disturbi sistemici (disturbi accompagnati da febbre alta, lupus eritematoso sistemico, disturbi endocrini e deficit nutrizionali)

  • Alopecia areata

  • Traumi

Le cause traumatiche comprendono tricotillomania, alopecia da trazione, alopecia cicatriziale centrifuga centrale, ustioni, radiazioni, e perdita di capelli indotta da pressione (p.es., post-operatoria).

Cause meno frequenti sono

  • Anomalie primitive del fusto del capello

  • Malattie autoimmuni

  • Avvelenamento da metalli pesanti

  • Rare condizioni dermatologiche (p.es., cellulite dissecante del cuoio capelluto, che colpisce più spesso i ragazzi neri)

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve rilevare l'epoca di esordio e la durata dell'alopecia, se la caduta dei capelli è aumentata e se la perdita di peli è generalizzata o localizzata. Si devono rilevare sintomi associati, come prurito e desquamazione. I pazienti devono essere interrogati circa particolari pratiche di cura dei capelli, incluso l'uso di trecce, bigodini e asciugacapelli e circa l'abitudine di tirare o torcere i propri capelli.

La rassegna dei sistemi deve comprendere l'esposizione recente a stimoli nocivi (p.es., farmaci, tossine, radiazioni) e a fattori di stress (p.es., un intervento chirurgico, malattia cronica, febbre, stress psicologici). Vanno ricercati sintomi di possibili cause scatenanti, come l'affaticamento o l'intolleranza al freddo (ipotiroidismo) e, nelle donne, irsutismo, abbassamento della voce e aumento della libido (virilizzazione). Occorre rilevare anche altre caratteristiche, tra cui la significativa perdita di peso, le abitudini alimentari (incluse eventuali diete restrittive) e il comportamento ossessivo-compulsivo. Nelle donne è d'obbligo una precisa anamnesi ormonale/ginecologica/ostetrica.

L'anamnesi patologica remota deve rilevare possibili cause note di perdita di peli, tra cui patologie endocrine e cutanee. Si deve passare in rassegna l'uso attuale e recente di farmaci alla ricerca di sostanze nocive ( Alcune cause di alopecia). Registrare un'anamnesi familiare di perdita di capelli.

Esame obiettivo

Durante l'esplorazione del cuoio capelluto va valutata la distribuzione della perdita di capelli, la presenza e le caratteristiche di ogni lesione cutanea e l'eventuale presenza di cicatrici. È necessario misurare l'area interessata dalle lesioni. Notare le anomalie del fusto del capello.

È necessario effettuare un esame completo della cute per valutare la perdita di peli in altre parti del corpo (p.es., sopracciglia, ciglia, braccia e gambe), eruzioni cutanee che potrebbero essere associate a determinati tipi di alopecia (p.es., lesioni da lupus discoide, segni di sifilide secondaria o di altre infezioni batteriche o fungine) e segni di virilizzazione nelle donne (p.es., irsutismo, acne, abbassamento della voce, clitoromegalia). Vanno ricercati segni di potenziali malattie sistemiche sottostanti ed esaminare la tiroide.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Virilizzazione nelle donne

  • Segni di malattia sistemica o associazioni di reperti aspecifici che possono indicare avvelenamento

Interpretazione dei reperti

La perdita di capelli che inizia alle tempie e/o alla corona (vertice), estendendosi fino a diventare un diradamento diffuso o quasi completo, è tipica dell'alopecia di tipo maschile. Un diradamento dei capelli nelle regioni frontale, parietale e coronale è invece tipico dell'alopecia di tipo femminile ( Alopecia di tipo maschile e femminile (alopecia androgenetica).). Nell'alopecia androgenetica, la larghezza della parte centrale è più estesa sulla corona del cuoio capelluto rispetto al cuoio capelluto occipitale.

Alopecia di tipo maschile e femminile (alopecia androgenetica).

La perdita dei capelli che si verifica 2-4 settimane dopo la chemioterapia o la radioterapia (anagen effluvium) è tipicamente ascrivibile a tale fattore. La perdita dei capelli che si verifica 3-4 mesi dopo un importante fattore di stress (gravidanza, importanti malattie febbrili, interventi chirurgici, variazioni farmacologiche o grave stress psicologico) depone per la diagnosi di telogen effluvium.

Altri reperti aiutano a suggerire diagnosi alternative ( Interpretare i segni fisici nell'alopecia).

Interpretare i segni fisici nell'alopecia

Cinica

Possibili cause

Distribuzione asimmetrica, bizzarra, irregolare delle aree alopeciche

Tricotillomania

Chiazze alopeciche circolari e ben distinte; capelli corti, spezzati; capelli a punto esclamativo alla periferia delle chiazze

Alopecia areata

Chiazze alopeciche che appaiono come rosicchiate dalle tarme

Sifilide secondaria

Prurito, eritema e desquamazione

Lupus cutaneo cronico, lichen planopilare

Tinea capitis (soprattutto se associata ad adenopatia)

Pustole

Patologie dermatologiche infettive cicatriziali (p.es., cellulite dissecante del cuoio capelluto, acne cheloidale nucale)

Perdita di capelli e di peli del corpo

Alopecia universale

Capelli ribelli o insolitamente lanosi

Anomalia primaria del fusto del capello

Virilizzazione ( Irsutismo)

Patologia o tumore surrenale

Adenoma ipofisario

Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) o tumore ovarico

Uso di steroidi anabolizzanti (a volte provenienti dal mercato clandestino)

Oltre alla perdita dei capelli, sono generalmente assenti sintomi a carico del cuoio capelluto (p.es., prurito, bruciore, formicolio) e, quando presenti, non sono specifici per qualche causa.

I segni di perdita di capelli con caratteristiche diverse da quelle descritte sopra non sono diagnostici e possono richiedere un esame microscopico del capello o la biopsia del cuoio capelluto per poter formulare una diagnosi definitiva.

Esami

In base al sospetto clinico iniziale, vanno valutate possibili patologie scatenanti e causali (p.es., endocrinopatie, patologie autoimmuni, eventi tossici).

La diagnosi di calvizie maschile o femminile non richiede solitamente l'esecuzione di alcun esame. Quando compare in uomini giovani senza anamnesi familiare positiva, il medico deve indagare l'eventuale assunzione di steroidi anabolizzanti e altri farmaci da parte del paziente. Le donne con significativa perdita di capelli ed evidente virilizzazione devono essere sottoposte a misurazioni dei livelli ormonali (p.es., testosterone e deidroepiandrosterone solfato [DHEAS]) oltre ad indagare la prescrizione di farmaci e l'uso di sostanze illecite ( Irsutismo : Esami).

Il "pull" test contribuisce a valutare la perdita di capelli diffusa a tutto il cuoio capelluto. Viene esercitata una leggera trazione su un ciuffo di capelli (circa 40) su almeno 3 aree del cuoio capelluto e i capelli strappati vengono quindi contati ed esaminati al microscopio. Normalmente, a ogni trazione vengono estratti < 3 capelli in fase telogen. Se ˃ 4 to 6 cadono con ogni trazione, il test da trazione è positivo ed è suggestivo di telogen effluvium.

Il test dello strappamento consiste nel tirare energicamente circa 50 capelli ("alla radice"). Le radici dei capelli strappati vengono poi esaminate al microscopio per determinare la fase di crescita e quindi aiutare a diagnosticare un difetto di telogen o anagen o una malattia sistemica occulta. I capelli in fase anagen presentano guaine saldamente adese alle radici, mentre in telogen hanno piccoli bulbi senza guaine alle loro radici. Normalmente, l'85-90% dei capelli si trova in fase di anagen, circa il 10-15% in fase telogen, e < 1% in fase catagen. Il telogen effluvium mostra un aumento della percentuale di capelli in telogen all'esame microscopico (tipicamente > 20%), mentre l'anagen effluvium evidenzia una diminuzione dei capelli in telogen e un aumentato numero di capelli spezzati. Le anomalie primitive del fusto del capello sono di solito evidenti all'esame microscopico.

La biopsia del cuoio capelluto è indicata in caso di alopecia persistente e diagnosi dubbia. La biopsia può distinguere le forme cicatriziali da quelle non cicatriziali. I campioni devono essere prelevati dall'area di infiammazione attiva, idealmente al bordo di una zona calva. Possono essere utili le colture fungine e batteriche.

Il paziente può contare quotidianamente i capelli per quantificarne la perdita quando il pull test è negativo. I capelli persi durante la prima pettinata del mattino o durante il lavaggio vanno raccolti in sacchetti di plastica trasparente quotidianamente per 14 giorni. Si contano quindi i capelli in ogni sacchetto. Una conta di capelli > 100/die è anormale tranne che dopo lo shampo, quando può essere normale contare fino a 250 capelli. I capelli possono essere portati dal paziente per un esame microscopico.

Trattamento

Alopecia androgenica

Il minoxidil (2% per le donne, 2% o 5% per gli uomini) prolunga la fase anagen di crescita e ingrandisce gradualmente i follicoli miniaturizzati (peli vellus) in peli terminali maturi. Un quantitativo di 1 mL bid di minoxidil topico sul cuoio capelluto è più efficace per l'alopecia del vertice nelle forme maschili o femminili. Tuttavia, solitamente solo il 30-40% dei pazienti ha riportato una significativa crescita dei capelli e generalmente il minoxidil non è efficace né indicato per le altre cause, eccetto forse nell'alopecia areata. La ricrescita dei capelli può richiedere dagli 8 ai 12 mesi. Il trattamento è continuativo indefinitamente perché, una volta sospeso, la perdita di capelli riprende. I più frequenti effetti avversi sono lieve irritazione del cuoio capelluto, dermatite allergica da contatto e aumento dei peli sul volto.

La finasteride inibisce l'enzima 5α-reduttasi, bloccando la conversione del testosterone in diidrotestosterone ed è utile per la calvizie di tipo maschile. Assumendo 1 mg PO 1 volta/die è possibile bloccare la caduta dei capelli e stimolarne la crescita. L'efficacia generalmente è evidente entro 6-8 mesi di trattamento. Gli effetti avversi comprendono diminuzione della libido, disfunzione erettile ed eiaculatoria ( Disfunzione erettile), reazioni di ipersensibilità, ginecomastia e miopatia. Vi può essere una diminuzione dei livelli di Ag prostato-specifico (PSA) negli uomini anziani, di cui si deve tener conto quando questo test viene usato per lo screening tumorale. La pratica comune consiste nel continuare il trattamento fintantoché persistono i risultati positivi. Una volta arrestato il trattamento, la perdita di capelli ritorna ai livelli precedenti. Il finasteride non è indicato nelle donne ed è controindicato in gravidanza poiché ha effetti teratogeni negli animali.

I farmaci ormono modulatori come contraccettivi orali o spironolattone possono essere utili per l'alopecia di tipo femminile.

Le alternative di tipo chirurgico comprendono il trapianto di follicoli, lembi del cuoio capelluto e exeresi dell'area di alopecica. Poche tecniche sono state sottoposte a revisione scientifica, ma i pazienti che si accorgono di perdere i capelli possono prenderle in considerazione.

Perdita di capelli dovuta ad altre cause

I disturbi sottostanti vengono trattati.

Il trattamento per l'alopecia areata comprende steroidi topici, intralesionali o, nei casi gravi, corticosteroidi sistemici, minoxidil topico, antralina topica, immunoterapia topica (difenilciclopropenone o dibutil estere dell'acido squarico) o psoralen e applicazioni di raggi ultravioletti di tipo A (PUVA).

Il trattamento dell'alopecia da trazione consiste nell'eliminazione del meccanismo fisico o delle sollecitazioni sul cuoio capelluto.

Il trattamento per la tinea capitis è costituito da antimicotici orali.

La tricotillomania è difficile da trattare, ma la modifica del comportamento, la clomipramina o un inibitore della ricaptazione della serotonina (SSRI) (p.es., fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram), possono essere di beneficio.

L'alopecia cicatriziale, come nell'alopecia cicatriziale centrale centrifuga o la cellulite dissecante del cuoio capelluto, si trattano al meglio con una tetraciclina orale in associazione a un potente corticosteroide topico. L'acne cheloidea nucale grave o cronica può essere trattata in modo analogo; se lieve, retinoidi topici, antibiotici topici e/o perossido di benzoile topico possono essere sufficienti.

Il lichen planopilare e lesioni da lupus cutaneo cronico possono essere trattati con farmaci come antimalarici orali, corticosteroidi topici o orali, retinoidi topici o orali, tacrolimus topico, o immunosoppressori orali.

La perdita di capelli dovuta alla chemioterapia è transitoria ed è trattata nel modo migliore con una parrucca. Quando i capelli ricrescono, possono essere differenti per colore e trama rispetto agli originali. La perdita di capelli dovuta a un telogen effluvium o anagen effluvium è anch'essa di solito transitoria e si attenua dopo che l'agente scatenante è stato eliminato.

Punti chiave

  • L'alopecia androgenetica (con perdita dei capelli di tipo maschile o femminile) è il tipo più diffuso di perdita dei capelli.

  • La contemporanea virilizzazione nelle donne o una perdita di capelli cicatriziale deve suggerire una completa valutazione alla ricerca di una malattia sottostante.

  • L'esame microscopico del capello o la biopsia de cuoio capelluto possono essere necessari per la diagnosi definitiva.

Risorse