L’incontinenza urinaria è caratterizzata dal rilascio involontario di urina.
L’incontinenza può colpire sia gli uomini sia le donne di qualsiasi età, ma è più diffusa fra le donne e gli anziani, interessando il 30% circa delle donne anziane e il 15% degli uomini anziani. Sebbene l’incontinenza sia un disturbo più diffuso fra gli anziani, non è una normale conseguenza del processo di invecchiamento. Può essere un disturbo improvviso e temporaneo, ad esempio concomitante all’assunzione di un farmaco con effetti diuretici oppure può durare a lungo (cronica). Anche l’incontinenza cronica può, talvolta, essere guarita.
(Vedere anche Controllo della minzione)
L’incontinenza urinaria nei bambini è trattata in un capitolo a parte.
Tipi di incontinenza
Esistono diversi tipi di incontinenza:
L’incontinenza da urgenza è una perdita non controllata di urina (di volume da moderato ad ampio) che si verifica immediatamente dopo un bisogno urgente e irrefrenabile di urinare. Svegliarsi durante la notte per urinare (nicturia) e l’incontinenza notturna sono fenomeni comuni.
L’incontinenza da stress è una perdita di urina dovuta ad aumenti repentini della pressione intraddominale (ad esempio, durante un colpo di tosse, uno starnuto, una risata, un piegamento o un sollevamento di pesi). Il volume della perdita è normalmente da basso a moderato.
L’incontinenza da rigurgito è una perdita di urina che fuoriesce da una vescica troppo piena. Il volume è generalmente esiguo, ma la perdita può essere costante, causando una perdita totale consistente.
L’incontinenza funzionale è una perdita di urina causata da un disturbo cognitivo o fisico non associato al controllo della minzione. Ad esempio, una persona affetta da demenza dovuta a morbo di Alzheimer potrebbe non riconoscere l’urgenza di urinare o potrebbe non sapere dove si trova la toilette. Le persone costrette a letto potrebbero non essere in grado di recarsi alla toilette o di raggiungere la padella.
Spesso, tuttavia, un soggetto è affetto da più di un tipo di incontinenza. In questo caso si parla di incontinenza mista.
Cause dell’incontinenza urinaria
Sono diversi i meccanismi che possono portare all’incontinenza urinaria. Spesso si tratta di una combinazione di meccanismi:
Debolezza dello sfintere urinario o della muscolatura pelvica (detta incompetenza del collo vescicale)
Presenza di un’ostruzione sul percorso dell’urina in uscita dalla vescica (ostruzione del collo vescicale)
Spasmo o iperattività della muscolatura delle pareti vescicali (vescica iperattiva)
Debolezza o deficit della muscolatura delle pareti vescicali
Scarsa coordinazione tra muscolatura della parete vescicale e sfintere urinario
Un aumento del volume urinario
Problemi funzionali
La debolezza o il deficit della muscolatura della parete vescicale, l’ostruzione del collo vescicale o in particolare entrambe queste condizioni possono causare incapacità di urinare (ritenzione urinaria). La ritenzione urinaria, paradossalmente, può causare incontinenza da rigurgito a causa di perdite determinate dalla vescica stracolma.
Un aumento del volume di urina (ad esempio conseguente a diabete, uso di diuretici o abuso di alcol o bevande contenenti caffeina) può incrementare la quantità di urina persa per incontinenza, scatenare un episodio di incontinenza o addirittura far insorgere incontinenza temporanea. Non dovrebbe comunque trasformarsi in incontinenza cronica. I soggetti incontinenti con problemi funzionali perdono generalmente una quantità maggiore di urina. Tuttavia, è raro che i problemi funzionali siano l’unica causa di incontinenza permanente.
In generale, le cause più frequenti di incontinenza sono
Debolezza della muscolatura pelvica nelle donne dopo il parto
Ostruzione del collo vescicale negli uomini di mezza età
Sapevate che...
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Valutazione dell’incontinenza urinaria
L’incontinenza urinaria generalmente non indica un disturbo potenzialmente letale; può tuttavia causare imbarazzo o costringere le persone a limitare in modo superfluo le loro attività, contribuendo a un declino della qualità della vita. L’incontinenza improvvisa, poi, può raramente essere un sintomo di malattia del midollo spinale. Le informazioni di seguito possono essere utili per decidere se sia necessario un consulto medico e cosa aspettarsi durante la visita.
Segnali d’allarme
Nelle persone con incontinenza urinaria, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:
Sintomi di danno al midollo spinale (ad esempio debolezza delle gambe o perdita di sensibilità delle gambe o della zona attorno ai genitali o all’ano)
Quando rivolgersi a un medico
In presenza di segnali di allarme è necessario recarsi subito al pronto soccorso. Le persone che presentano segnali di allarme devono consultare un medico. Sarà il medico a decidere l’impellenza della visita in base agli altri sintomi e ad altre condizioni note. In generale, se l’incontinenza è l’unico sintomo, ritardare di circa una settimana la visita dal medico non costituisce un pericolo.
La maggior parte delle persone prova imbarazzo a parlare di incontinenza con il proprio medico. Alcune persone sono convinte che l’incontinenza costituisca una parte normale del processo di invecchiamento. L’incontinenza, tuttavia, anche quella di lunga durata o che colpisce gli anziani, può essere migliorata con il trattamento. Qualora i sintomi dell’incontinenza urinaria risultino fastidiosi, interferiscano con le attività quotidiane od obblighino la persona a limitare la propria vita sociale, è necessario consultare un medico.
Come si comporta il medico
Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, sarà spesso in grado di individuare la causa dell’incontinenza e gli esami eventualmente necessari.
Il medico porrà domande sulle circostanze in cui avviene la perdita di urina, compresa la quantità, l’ora del giorno e qualsiasi fattore concomitante peggiorativo (come tosse, starnuti o sforzi). Verrà chiesto alla persona che riesce a individuare la necessità di urinare e, in caso positivo, se la sensazione è normale o si presenta in modo improvviso. Il medico può anche chiedere alla persona di indicare una stima della quantità di urina persa. Verrà chiesto anche al soggetto se durante la minzione vi sono altri problemi, come dolore o bruciore, una necessità frequente di urinarie, difficoltà ad avviare la minzione o un flusso di urina debole.
Il medico talvolta potrebbe richiedere alla persona di tenere un diario delle abitudini minzionali per uno o due giorni, chiamato diario della minzione. La persona deve registrare il volume e l’ora di ogni svuotamento della vescica. Dopo un episodio di incontinenza, bisogna registrare anche qualsiasi attività correlata, in particolare il consumo di un pasto, una bevanda, l’assunzione di farmaci o il sonno.
Il medico domanda se la persona soffre di altri disturbi che possano notoriamente causare incontinenza, come demenza, ictus, calcoli delle vie urinarie, disturbi del midollo spinale o altri disturbi neurologici e disturbi della prostata. Il medico deve conoscere i farmaci assunti dal soggetto poiché alcuni medicinali causano o contribuiscono all’incontinenza. Alle donne vengono poste domande sul numero e sulla tipologia di parti ed eventuali complicanze. A tutti vengono chieste informazioni su eventuali interventi chirurgici pelvici e addominali precedenti, in particolare relativamente alla prostata negli uomini.
Dall’esame obiettivo il medico può restringere il numero di cause possibili. Il medico testa la forza, la sensibilità e i riflessi delle gambe e la sensibilità attorno ai genitali e all’ano per rilevare eventuali problemi nervosi e muscolari che potrebbero complicare la capacità di continenza del soggetto.
Nelle donne il medico esegue un esame pelvico per rilevare eventuali anomalie che potrebbero causare incontinenza, come vaginite atrofica (alterazioni menopausali in cui il rivestimento della vagina diviene più sottile, più asciutto e meno elastico, eventualmente accompagnate da alterazioni delle vie urinarie) o debolezza della muscolatura pelvica. Negli uomini e nelle donne il medico esegue un esame rettale alla ricerca di segni di costipazione o danno ai nervi rettali. Negli uomini, l’esame del retto consente al medico di controllare la prostata poiché un ingrossamento della prostata od occasionalmente un carcinoma prostatico possono contribuire all’incontinenza. Il medico potrebbe chiedere al soggetto di tossire con la vescica piena per rilevare l’eventuale presenza di incontinenza da stress. Alle donne potrebbe essere chiesto di ripetere questa procedura durante l’esame pelvico, per verificare se, supportando alcune strutture pelviche (per mezzo delle dita del medico), la perdita di urina si può eliminare.
Esami
Spesso i risultati dell’esame obiettivo possono contribuire a stabilire la causa o a identificare i fattori che contribuiscono all’incontinenza. Tuttavia sono necessari alcuni esami per consentire al medico di stilare una diagnosi sicura. Gli esami di routine includono
Esami del sangue per la funzionalità renale e talvolta altri esami
Volume residuo post-minzionale (vengono utilizzati un catetere o una sonda ecografica per rilevare la quantità di urina rimasta nella vescica dopo lo svuotamento)
Talvolta, un esame urodinamico
L’esame urodinamico, che include la cistometria, la velocità del flusso urinario e la cistometrografia, viene effettuato se dalla valutazione clinica e dai suddetti esami non emerge la causa dell’incontinenza.
La cistometria viene effettuata per confermare l’incontinenza da urgenza e per stabilire se la causa è rappresentata da una vescica iperattiva. Un catetere vescicale viene inserito attraverso l’uretra. Il medico misura la quantità di acqua che si può inserire in vescica fino alla comparsa della sensazione di urgenza di urinare o di contrazioni vescicali nel soggetto.
Negli uomini viene misurata la velocità del flusso urinario di picco per determinare se l’incontinenza sia causata da un’ostruzione del collo vescicale (generalmente causata da una malattia prostatica). Agli uomini viene chiesto di urinare in uno speciale dispositivo (uroflussometro) che misura la velocità del flusso urinario e la quantità di urina rilasciata.
La cistometrografia viene effettuata se da tutte le altre valutazioni non è stato possibile determinare la causa dell’incontinenza. La cistometrografia è un test che misura la pressione all’interno della vescica quando questa è piena di acqua in volumi diversi. La cistometrografia viene eseguita spesso in associazione all’elettromiografia, un esame per la valutazione della funzionalità sfinterica. In alcuni centri dotati di attrezzature specialistiche è possibile misurare anche la forza di contrazione della vescica assieme alla pressione sfinterica e vescicale di vario genere.
Sebbene l’esame urodinamico sia importante, i risultati non sempre sono predittivi della risposta al trattamento farmacologico o possono essere usati per valutare l’importanza relativa di cause multiple.
Trattamento dell’incontinenza urinaria
Trattamento delle cause specifiche
Talvolta, farmaci per trattare alcuni tipi di incontinenza
Misure generiche per ridurre l’inconveniente dell’incontinenza
La causa specifica dell’incontinenza può essere spesso trattata. Esistono inoltre misure generiche indicate dal medico per ridurre l’inconveniente dell’incontinenza.
Se è un farmaco a causare il problema, il medico potrà decidere di cambiarlo con un farmaco diverso o di modificarne la posologia in modo da alleviare i sintomi (ad esempio, l’orario di assunzione di una dose di diuretico può essere regolato in modo che il soggetto abbia a disposizione una toilette quando il farmaco inizia a fare effetto). È tuttavia necessario che il paziente consulti il medico prima di interrompere l’assunzione di un farmaco o di modificarne la quantità o la posologia.
I farmaci spesso sono utili per trattare alcuni tipi di incontinenza, ma dovrebbero essere usati a integrazione delle misure generiche, invece di sostituirle. Tali farmaci comprendono quelli in grado di rilassare la muscolatura della parete vescicale e quelli che aumentano il tono sfinterico. I farmaci che rilassano lo sfintere urinario devono essere usati per trattare l’ostruzione del collo vescicale negli uomini con incontinenza da rigurgito.
Misure generali
Indipendentemente dal tipo e dalla causa dell’incontinenza è utile adottare alcune misure generiche.
Modificare l’apporto di liquidi
Allenamento della vescica
Esercizi per il pavimento pelvico
Il consumo di liquidi può essere limitato in determinati orari (ad esempio, prima di uscire o 3-4 ore prima di coricarsi). Il medico potrebbe suggerire al paziente di evitare bevande che irritano la vescica (come bevande contenenti caffeina). È tuttavia necessario consumare da 1500 a 2000 ml di liquidi al giorno per evitare di concentrare l’urina, causa di irritazione vescicale.
L’allenamento della vescica è una tecnica per cui la persona è tenuta a seguire un programma fisso di minzione durante la veglia. Il medico collabora con il paziente per la creazione di un programma in cui sia prevista una minzione ogni 2-3 ore ed eliminando l’urgenza di urinare durante i restanti orari (ad esempio con il rilassamento e la respirazione profonda). Man mano che il paziente progredisce nella capacità di eliminare l’urgenza di urinare, l’intervallo si allunga gradualmente. Una tecnica simile, la minzione sollecitata, può essere usata da chi si prende cura di un soggetto affetto da demenza o altri problemi cognitivi. Questa tecnica prevede che, a intervalli specifici, si domandi al paziente se deve urinare e se si sente bagnato o asciutto.
Gli esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico (esercizi di Kegel) sono spesso efficaci, specialmente per l’incontinenza da stress. È necessario assicurarsi di allenare i muscoli giusti, cioè quelli attorno all’uretra e al retto che interrompono il flusso di urina. Questi muscoli vengono contratti per circa 1-2 secondi, quindi rilassati per circa 10 secondi. Gli esercizi vengono ripetuti circa 10 volte per tre volte al giorno. Sarà poi possibile aumentare gradatamente il tempo di contrazione ferma dei muscoli fino a mantenerla per circa 10 secondi a volta. Poiché può essere difficile imparare a controllare i muscoli corretti, il medico potrebbe dover fornire delle istruzioni o raccomandare l’uso di biofeedback o elettrostimolazione (una versione elettronica degli esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico in cui si usa la corrente elettrica per stimolare i muscoli corretti).
Incontinenza da urgenza
Si mira al rilassamento della muscolatura della parete vescicale. Si prova innanzitutto con l’allenamento della vescica, gli esercizi di Kegel e le tecniche di rilassamento. Si può provare anche con il biofeedback. Se insorge l’urgenza di urinare, la persona può provare a rilassarsi, stando in posizione eretta o sedendosi oppure contraendo il pavimento pelvico. I due farmaci di questa categoria più comunemente utilizzati sono oxibutinina e tolterodina. L’oxibutinina è disponibile come cerotto cutaneo o gel cutaneo, ma anche sotto forma di compressa. Farmaci più recenti comprendono mirabegron, fesoterodina, solifenacina, darifenacina e trospio.
Se altri trattamenti risultano inefficaci per l’incontinenza da urgenza è possibile provare con altre terapie, come l’elettrostimolazione delicata dei nervi sacrali mediante un dispositivo simile al pacemaker, instillazione di sostanze chimiche nella vescica (se la causa è un trauma spinale o cerebrale) o, raramente, chirurgia.
Incontinenza da stress
Il trattamento di norma inizia con l’allenamento della vescica e gli esercizi di Kegel. Evitare stress fisici che possano stimolare la perdita di urina (ad esempio il sollevamento di pesi) e perdere peso possono contribuire al controllo dell’incontinenza. La pseudoefedrina può essere utile nelle donne con incompetenza del collo vescicale. L’imipramina può essere usata per il trattamento dell’incontinenza da stress e dell’incontinenza da urgenza in combinazione o separatamente. Anche la duloxetina viene usata per l’incontinenza da stress. Se l’incontinenza da stress è causata da uretrite atrofica o vaginite, spesso è efficace l’applicazione di crema a base di estrogeni. Per i soggetti affetti da incontinenza da stress si rivela spesso utile urinare frequentemente per evitare di riempire la vescica.
In caso di incontinenza da stress non alleviata da farmaci e dalle misure comportamentali, possono essere utili l’intervento chirurgico o dispositivi, come i pessari. Il bendaggio vaginale è una procedura in base alla quale si crea un’amaca di supporto per prevenire l’apertura dell’uretra durante la tosse, gli starnuti o una risata. Il bendaggio più diffuso è composto da una rete sintetica. Gli impianti a rete sono efficaci, ma in alcune persone possono far insorgere gravi complicanze. In alternativa, i medici possono creare un bendaggio usando del tessuto prelevato dalla parete addominale o da una gamba. Negli uomini con incontinenza da stress è possibile applicare un bendaggio a rete o uno sfintere urinario artificiale attorno all’uretra per prevenire la perdita di urina.
Incontinenza da rigurgito
Il trattamento dipende dalla presenza di ostruzione del collo vescicale, dalla debolezza della muscolatura della parete vescicale o da entrambi come causa dell’incontinenza. In caso di incontinenza da rigurgito causata da ostruzione del collo vescicale, trattamenti specifici possono aiutare ad alleviare l’ostruzione (ad esempio interventi chirurgici o farmaci per il trattamento della malattia prostatica, procedura chirurgica di rimozione del cistocele e dilatazione o stent in caso di restringimento uretrale).
In caso di incontinenza da rigurgito causata da debolezza della muscolatura della parete vescicale, il trattamento include la riduzione della quantità di urina nella vescica mediante inserimento intermittente di un catetere o, in rari casi, inserimento permanente di un catetere in vescica. L’obiettivo è ridurre la dimensione della vescica, consentendo alle sue pareti di riacquistare una parte della capacità di prevenire il rigurgito. Altre misure possono contribuire allo svuotamento della vescica dopo il riempimento. Queste includono cercare di urinare ancora al termine della minzione (doppio svuotamento), chinarsi al termine della minzione e/o premere sulla parte inferiore dell’addome al termine della minzione. Occasionalmente, l’elettrostimolazione può essere usata per aiutare a completare meglio lo svuotamento della vescica.
Consigli fondamentali per gli anziani: Incontinenza urinaria
Sebbene l’incontinenza sia un disturbo più diffuso fra gli anziani, non è una normale conseguenza del processo di invecchiamento.
Con il progredire dell’età, la capacità vescicale e la capacità di ritardare la minzione diminuiscono, le contrazioni vescicali involontarie si verificano con maggiore frequenza e le contrazioni vescicali si indeboliscono. Ecco perché è più difficile ritardare la minzione che tende a essere incompleta. I muscoli, i legamenti e il tessuto connettivo della pelvi sono indeboliti, contribuendo all’incontinenza. Nelle donne in post-menopausa, i livelli ridotti di estrogeni comportano l’uretrite atrofica e la vaginite atrofica e causano la diminuzione della forza dello sfintere uretrale. Negli uomini, la dimensione della prostata aumenta, ostruendo parzialmente l’uretra e causando svuotamento incompleto della vescica e sforzo dei muscoli vescicali. Questi cambiamenti si verificano in molti soggetti anziani, sani e continenti e possono facilitare l’incontinenza, ma non ne sono la causa.
L’incontinenza peggiora considerevolmente la qualità della vita, causando imbarazzo, isolamento e depressione. L’incontinenza è spesso il motivo per cui gli anziani ricorrono alle strutture di degenza a lungo termine. L’urina irrita la pelle, contribuendo alla formazione di piaghe da decubito nelle persone costrette a letto o sulla sedia a rotelle. Gli anziani con incontinenza da urgenza hanno un rischio maggiore di cadere e di procurarsi fratture mentre si affrettano a recarsi alla toilette.
I farmaci in assoluto più efficaci per trattare molti tipi di incontinenza hanno effetti anticolinergici (vedere la barra laterale Anticolinergico: cosa significa?). Tali effetti, quali secchezza della bocca, stipsi e talvolta visione offuscata o stato confusionale, possono essere fastidiosi, in particolare per gli anziani.
Punti principali
L’incontinenza è un disturbo diffuso e può ridurre gravemente la qualità della vita di una persona, pertanto è importante consultare un medico.
Sebbene l’incontinenza sia un disturbo più diffuso fra gli anziani, non è una normale conseguenza del processo di invecchiamento.
Alcune cause sono reversibili, anche se di lungo corso.
Ulteriori informazioni
Le seguenti sono alcune risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si prega di notare che IL MANUALE non è responsabile del contenuto di tali risorse.
National Association for Continence: formazione completa sull’incontinenza, strumenti di supporto e risorse per pazienti, assistenti e professionisti
The Simon Foundation for Continence: accesso a progetti formativi innovativi per soggetti con perdita di controllo di vescica e intestino
Urology Care Foundation: informazioni sulla salute urologica attuali ed esaustive, comprensive di una rivista per pazienti (Urology Health extra®) e aggiornamenti sulla ricerca