La sarcoidosi è una malattia caratterizzata da ammassi patologici di cellule infiammatorie (granulomi) in molti organi del corpo.
Si sviluppa, generalmente, fra i 20 e i 40 anni di età, più comunemente nelle popolazioni di origine europea o africana.
Può colpire molti organi, nella maggioranza dei casi i polmoni.
Il paziente manifesta, in linea generale, tosse e difficoltà respiratorie, ma i sintomi possono essere vari, in base agli organi coinvolti.
La diagnosi richiede, in genere, la radiografia toracica, la tomografia computerizzata (TC) e le analisi di un campione tissutale (biopsia), di solito dei polmoni.
I sintomi si risolvono senza trattamento nella maggioranza dei casi.
Il trattamento, quando necessario, ha inizio con i corticosteroidi.
La causa della sarcoidosi è sconosciuta. Può originare da un’alterata risposta del sistema immunitario a una sostanza presente nell’ambiente, come muffe o ruggini, o ad alcuni batteri. Anche fattori genetici ereditari sembrano rivestire un ruolo importante. La sarcoidosi si sviluppa, generalmente, fra i 20 e i 40 anni. Colpisce maggiormente le popolazioni di origine europea e africana, ma può interessare chiunque.
È caratterizzata dalla presenza di raccolte di cellule infiammatorie (granulomi). Si tratta di una patologia che interessa, prevalentemente, i polmoni e i linfonodi, ma i granulomi possono formarsi anche nei linfonodi, nel fegato, negli occhi e nella cute e interessare, meno frequentemente, milza, ossa, articolazioni, muscoli scheletrici, reni, cuore e sistema nervoso. I granulomi possono alla fine scomparire completamente o diventare tessuto cicatriziale.
La sarcoidosi può manifestarsi sotto forma di alcune sindromi.
Sindrome di Löfgren
La sindrome di Löfgren si manifesta con tre sintomi specifici: infiammazione acuta di diverse articolazioni (artrite) che può interessare articolazioni diverse in momenti diversi, noduli arrossati dolorabili al tatto sotto la cute (eritema nodoso) e ingrossamento dei linfonodi nell’area in cui i polmoni sono connessi al cuore e alla trachea. Provoca spesso sintomi febbrili e malessere, infiammazione del rivestimento dell’occhio (uveite) e, in alcuni casi, infiammazione delle parotidi (ghiandole salivari situate subito dietro l’angolo della mandibola, sotto e davanti alle orecchie). È più comune tra le donne di discendenza europea, in particolare scandinava.
La sindrome di Löfgren spesso si risolve spontaneamente. Tuttavia, è possibile trattare i sintomi e l’infiammazione con farmaci antiinfiammatori non steroidei.
Sindrome di Heerfordt
La sindrome di Heerfordt (nota anche come uveoparotite) produce gonfiore della parotide (dovuta all’infiltrazione di cellule infiammatorie), infiammazione dell’occhio (uveite), febbre cronica e, meno frequentemente, debolezza o paralisi del nervo facciale. Questa sindrome può risolversi spontaneamente. Il trattamento è lo stesso della sarcoidosi e include i farmaci antinfiammatori non steroidei, compresi i corticosteroidi.
Sindrome di Blau
La sindrome di Blau, un disturbo simile alla sarcoidosi, è un disturbo ereditario a trasmissione autosomica dominante. La sua sintomatologia si sviluppa prima dei 4 anni di età e solitamente include artrite, eruzioni cutanee e uveite.
Sintomi della sarcoidosi
Molti soggetti con sarcoidosi sono asintomatici e la malattia viene scoperta durante una radiografia del torace effettuata per altri motivi. La maggior parte dei soggetti affetti sviluppa sintomi minori che non progrediscono.
I sintomi della sarcoidosi variano notevolmente in base alla sede e all’estensione della malattia e all’età e al sesso del paziente.
Generici
Febbre, affaticamento, dolore toracico vago, sensazione di malessere, perdita di appetito, perdita di peso e dolori articolari possono rappresentare i primi segni di una condizione patologica in circa un terzo dei soggetti. I linfonodi aumentati di volume sono riscontri comuni, ma non causano spesso sintomi. Febbre e sudorazione notturna possono verificarsi durante tutta la malattia.
polmoni
Gli organi più colpiti sono i polmoni. La presenza di linfonodi ingrossati, nel punto in cui i polmoni sono a contatto con il cuore o ai lati della trachea, può essere osservata mediante una radiografia del torace. La sarcoidosi causa infiammazione nei polmoni che può, in ultima analisi, dare luogo a formazione di tessuto cicatriziale e cisti. Fortunatamente, tale evenienza si verifica raramente. In alcuni casi, il fungo Aspergillus può colonizzare le cisti polmonari, proliferare e provocare emorragia. Possono conseguirne difficoltà respiratorie. Un grave interessamento polmonare della sarcoidosi può, col tempo, sovraccaricare il lato destro del cuore e determinare l’insufficienza cardiaca destra (cuore polmonare).
Cute
L’interessamento della cute è una condizione frequente nella sarcoidosi. La sarcoidosi spesso esordisce con un’eruzione cutanea costituita da noduli rilevati, dolenti al tatto e arrossati, generalmente sulle creste tibiali (eritema nodoso), frequentemente accompagnata da febbre e dolori articolari. L’eruzione tende a risolversi nel giro di 3-6 mesi, ma può recidivare. È meno comune negli afroamericani. Le lesioni cutanee comuni della sarcoidosi comprendono rigonfiamenti piccoli (chiamati papule) e grandi (chiamate noduli). La sarcoidosi prolungata può condurre alla formazione di chiazze piatte, o rialzate (placche), oppure di placche con discromia di naso, guance, labbra e orecchie (lupus pernio). Le chiazze cutanee possono avere una colorazione più scura o più chiara della cute circostante. Il lupus pernio è più comune nella razza nera. I pazienti affetti da lupus pernio possono altresì sviluppare granulomi nelle fosse nasali, che danno luogo a sintomi simili a quelli della sinusite.
Fotografia fornita dal Dott. Thomas Habif.
Immagine per gentile concessione della Dott.ssa Karen McKoy.
Fotografia fornita dal Dott. Thomas Habif.
Immagine per gentile concessione della Dott.ssa Karen McKoy.
Fegato e milza
Fino al 75% dei soggetti con sarcoidosi presenta granulomi intraepatici. Questi granulomi spesso sono asintomatici e la funzionalità del fegato non appare compromessa. Tuttavia, gli esami del sangue possono mostrare evidenza di coinvolgimento epatico anche in assenza di sintomi. Meno del 10% dei soggetti con sarcoidosi presenta un ingrossamento del fegato. La manifestazione di una pigmentazione giallastra della pelle e del bianco degli occhi (ittero), dovuta a disfunzione epatica, è rara.
In alcuni casi si osserva anche ingrossamento della milza. In questi pazienti è possibile la presenza di dolore nella parte superiore dell’addome.
Occhi
Gli occhi sono interessati nel 25% dei pazienti con sarcoidosi, in particolare negli afroamericani e nei soggetti di origine giapponese. L’uveite provoca arrossamento degli occhi e interferisce con la funzione visiva. L’infiammazione che persiste per un lungo periodo può arrestare il drenaggio del liquido dall’occhio, causando il glaucoma, che può portare alla cecità. Possono svilupparsi granulomi nella membrana che riveste il bulbo oculare e l’interno delle palpebre (congiuntiva). Tali granulomi non causano sintomatologia, ma la congiuntiva è una sede accessibile, dalla quale è possibile prelevare campioni di tessuto per l’esame istologico. Alcuni soggetti con sarcoidosi lamentano secchezza oculare, dolorabilità e rossore, probabilmente causati dalla ridotta funzionalità delle ghiandole lacrimali che, colpite dalla malattia, non producono lacrime a sufficienza per mantenere gli occhi lubrificati.
Cuore
I granulomi che si formano nel cuore possono causare palpitazioni, vertigini o insufficienza cardiaca. Inoltre, in caso di grave interessamento polmonare con conseguente ipertensione nelle arterie che portano il sangue dal cuore ai polmoni (ipertensione polmonare), può svilupparsi un’insufficienza cardiaca destra (definita cuore polmonare). I granulomi che si formano vicino al sistema di conduzione elettrica del cuore possono provocare alterazioni della frequenza cardiaca potenzialmente fatali.
Articolazioni, muscoli e ossa
L’infiammazione può causare dolore diffuso alle articolazioni. Le articolazioni interessate maggiormente sono quelle di polso, gomito, ginocchio e caviglia. Le cisti che si formano nelle ossa possono causare rigonfiamento e dolorabilità alle articolazioni vicine. In alcuni casi, si osserva debolezza muscolare.
Sistema nervoso
La sarcoidosi può interessare i nervi cranici (nervi del cranio), causando visione doppia, perdita dell’udito o paralisi di un lato del volto. Se sono coinvolte l’ipofisi o le ossa che la circondano, può svilupparsi un deficit di arginina vasopressina (diabete insipido centrale). Nel deficit di argininavasopressina, l’ipofisi smette di produrre la vasopressina, un ormone necessario ai reni per la concentrazione dell’urina, causando di conseguenza una sovrapproduzione urinaria.
Alti livelli di calcio
La sarcoidosi può aumentare i livelli di calcio nel sangue e nelle urine. Ciò si verifica perché i granulomi sarcoidei producono vitamina D attivata, che potenzia l’assorbimento di calcio dall’intestino. Alti livelli di calcio causano perdita di appetito, nausea, vomito, sete e sovrapproduzione urinaria. Se presenti per un lungo periodo, gli elevati livelli di calcio possono portare alla formazione di calcoli renali o depositi di calcio nei reni e, col tempo, alla malattia renale cronica.
Diagnosi della sarcoidosi
Diagnostica per immagini del torace
Biopsia
Il sospetto di sarcoidosi sorge spesso all’osservazione di alterazioni caratteristiche, fra cui presenza di linfonodi ingrossati e riscontri anomali alla radiografia toracica o tomografia computerizzata (TC).
La conferma della diagnosi richiede ulteriori esami, di norma l’esame microscopico di un campione tissutale (biopsia) dell’organo interessato che evidenzi l’infiammazione e i granulomi. La broncoscopia con agobiopsia polmonare con guida ecografica è accurata al 90% e rappresenta la migliore procedura in presenza di interessamento polmonare. Altre possibili fonti di campioni tissutali sono le lesioni cutanee, i linfonodi ingrossati in prossimità della cute e i granulomi della congiuntiva. Generalmente non viene eseguita una biopsia epatica, in quanto i granulomi epatici possono essere dovuti ad altre patologie e quindi la biopsia non può fornire una diagnosi definitiva. Nei pazienti con sintomi correlati al cuore e ai sistemi nervoso e osteomuscolare, possono venire eseguite una risonanza magnetica per immagini (RMI) cardiaca, cerebrale o spinale, scintigrafie ossee e un’elettromiografia.
La tubercolosi può causare molte alterazioni simili a quelle determinate dalla sarcoidosi. Pertanto, si svolge anche un test cutaneo alla tubercolina (e, in alcuni casi, biopsia polmonare) per verificare se si tratta di tubercolosi o sarcoidosi.
Altri metodi che possono agevolare la diagnosi di sarcoidosi o valutarne la gravità comprendono l’irrigazione polmonare (lavaggio broncoalveolare) con analisi del liquido. Il liquido di lavaggio proveniente da un polmone con sarcoidosi attiva contiene molti linfociti, ma questo avviene anche in altre patologie. Un altro esame occasionalmente utilizzato è la tomografia ad emissione di positroni (PET), che può rilevare anche aree di sarcoidosi di piccole dimensioni che interessano parti del corpo diverse dai polmoni.
Nei soggetti con cicatrizzazione polmonare, i test di funzionalità polmonare possono rivelare una riduzione del volume dell’aria contenuta nei polmoni rispetto ai valori normali. Un test del cammino di 6 minuti può essere eseguito per determinare quanto sia grave l’interessamento polmonare. Gli esami del sangue mostrano, a volte, un numero ridotto di globuli bianchi, globuli rossi o, raramente, di piastrine. I livelli di immunoglobuline sono spesso elevati, soprattutto nei soggetti di razza nera. I livelli di calcio nel sangue o nelle urine possono risultare aumentati. I livelli degli enzimi epatici, soprattutto la fosfatasi alcalina, possono essere elevati se il fegato è interessato dalla patologia.
Trattamento della sarcoidosi
Farmaci antinfiammatori non steroidei
Corticosteroidi
Farmaci per sopprimere il sistema immunitario
La maggior parte dei soggetti con sarcoidosi non richiede trattamento.
I sintomi, come dolore o febbre, possono essere trattati con l’assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei.
I corticosteroidi vengono somministrati per risolvere i sintomi di sarcoidosi, come respiro affannoso (dispnea), dolore articolare o toracico e febbre. Questi farmaci trovano impiego anche nei seguenti quadri:
Gli esami evidenziano elevati livelli di calcio nel sangue, anche se i sintomi sono lievi.
La malattia interessa la funzionalità cardiaca, epatica o del sistema nervoso.
La sarcoidosi provoca lesioni cutanee sfiguranti o disturbo della vista non curabile con somministrazione di gocce oculari.
Mostrano un aggravamento eventuali pneumopatie.
I corticosteroidi tendono a produrre un temporaneo rallentamento del danno tissutale causato dalla sarcoidosi e riescono a garantire un buon controllo della sintomatologia, ma non prevengono la formazione di tessuto cicatriziale in sede polmonare nel corso degli anni. Possono inoltre contribuire a ridurre gli elevati livelli di calcio nel sangue o nelle urine.
In alcuni casi si somministrano altri farmaci con azione di soppressione delle difese immunitarie, qualora i corticosteroidi non mostrino efficacia o provochino fastidiosi effetti collaterali. Tra tali farmaci si possono annoverare il metotressato, l’azatioprina, il micofenolato, la ciclofosfamide, l’idrossiclorochina e la leflunomide.
L’idrossiclorochina è, in alcuni casi, utile nel trattamento di lesioni cutanee sfiguranti, elevati livelli di calcio nel sangue e in presenza di alcuni linfonodi ingrossati, fastidiosi o sfiguranti.
Alcuni soggetti, soprattutto coloro nei quali i corticosteroidi e un altro farmaco che sopprime il sistema immunitario sono stati inefficaci, vengono trattati con infliximab. A coloro che sono stati trattati con successo con infliximab ma non possono più assumerlo a causa dei suoi effetti collaterali, i medici possono somministrare adalimumab.
Se la malattia coinvolge il cuore, potrebbe essere necessario intervenire con un defibrillatore cardiaco impiantabile e un pacemaker.
In alcuni casi, si procede al trapianto di polmone, cuore o fegato, se la sarcoidosi ha prodotto lesioni gravi a questi organi, tuttavia la malattia può ripresentarsi anche nell’organo trapiantato.
Il successo di un trattamento può essere monitorato con radiografia del torace, TC, test di funzionalità respiratoria e valutazioni dei livelli ematici del calcio. Questi test sono ripetuti regolarmente per evidenziare eventuali ricadute dopo l’interruzione del trattamento.
Un danno polmonare moderato o grave aumenta il rischio di decesso nei soggetti affetti da sarcoidosi e COVID-19. I soggetti con danno polmonare devono quindi essere vaccinati contro la COVID-19. Talvolta, in questi pazienti il trattamento con farmaci che sopprimono il sistema immunitario deve essere sospeso.
Prognosi della sarcoidosi
La sarcoidosi migliora o scompare spontaneamente quasi in due terzi dei soggetti affetti dalla forma polmonare. Persino i linfonodi ingrossati del torace e l’infiammazione estesa dei polmoni possono risolversi in pochi mesi o anni. Tuttavia, il decorso può essere cronico o progressivo in una percentuale anche pari al 30% dei soggetti. Il coinvolgimento in forma grave di aree esterne al torace (per esempio, cuore, sistema nervoso, occhi o fegato) si verifica nel 4-7% dei soggetti all’inizio della malattia.
I soggetti con linfonodi aumentati di volume nel torace, ma senza segni di malattia polmonare, hanno una prognosi molto favorevole. I pazienti con sindrome di Löfgren sono spesso associati alla prognosi migliore. Circa il 50% dei soggetti con sarcoidosi pregressa sviluppa recidive.
Circa il 10-20% dei pazienti con sarcoidosi sviluppa un’invalidità grave a causa dei danni a occhi, apparato respiratorio o altri organi. La sarcoidosi produce esiti fatali nell’1-5% dei soggetti colpiti. La cicatrizzazione polmonare responsabile dell’insufficienza respiratoria e del cuore polmonare è la causa più frequente di morte, seguita dal sanguinamento per un’infezione polmonare dovuta ad Aspergillus.