Il trapianto è la rimozione di cellule, tessuti od organi vivi e funzionanti dal corpo per il successivo trasferimento nello stesso organismo o in un altro.
Il tipo più comune di trapianto è la trasfusione di sangue. Le trasfusioni di sangue sono usate per trattare milioni di persone ogni anno. Più in generale, il trapianto si riferisce al trasferimento di organi (trapianto di organi solidi) o tessuti.
I trapianti possono essere costituiti da:
Tessuti propri della persona
Tessuti di un gemello identico, i cui geni corrispondono esattamente a quelli della persona che riceve il trapianto
Tessuti di un donatore, i cui geni non corrispondono esattamente a quelli della persona che riceve il trapianto
Raramente, tessuti provenienti da una specie diversa (ad esempio i suini)
I tessuti trapiantati possono essere costituiti da:
Cellule, come nel trapianto di cellule staminali
Parti di un organo, come in alcuni trapianti di fegato o trapianti di polmone
Organi interi, come nel trapianto cardiaco o nel trapianto di rene
Più di un tessuto (denominati trapianti compositi)
A differenza della trasfusione di sangue, il trapianto d’organo implica un intervento chirurgico maggiore, l’uso di farmaci per sopprimere il sistema immunitario (immunosoppressori, tra cui i corticosteroidi) e la possibilità di infezione, rigetto del trapianto e altre complicanze gravi, incluso il decesso. Tuttavia, nei soggetti con organi vitali irreversibilmente compromessi, il trapianto può rappresentare l’unica possibilità di sopravvivenza.
Alcune procedure, come il trapianto di una mano o del viso, possono migliorare sensibilmente la qualità della vita della persona, ma non hanno lo scopo di salvarle la vita. Queste procedure presentano praticamente gli stessi rischi di un trapianto d’organo. Sono altamente specialistiche ed eseguite di rado, ma non sono più considerate sperimentali.
Donatori di organi
Il donatore di un tessuto o un organo può essere:
Una persona vivente, imparentata o meno con il ricevente
Una persona deceduta di recente (donatore deceduto)
I tessuti e gli organi provenienti da donatori vivi sono preferibili perché sono generalmente più integri. Le cellule staminali (prelevate dal midollo osseo, dal sangue del cordone ombelicale o dal sangue di una vena) e i reni sono i tessuti che vengono maggiormente trapiantati da un donatore vivente. Spesso, un rene può essere prelevato in regime di sicurezza, dato che l’organismo possiede due reni e può funzionare bene con un unico rene. Inoltre, i donatori viventi possono donare solo una parte del fegato oppure di un polmone o del pancreas. L’organo di un donatore vivente viene trapiantato entro pochi minuti dall’asportazione. Negli Stati Uniti è illegale ricevere denaro per una donazione d’organo, ma è ammesso il rimborso per il trapianto di cellule e tessuti.
Alcuni organi, come il cuore, ovviamente non possono essere prelevati da un donatore vivente.
Gli organi prelevati da donatori cadaveri arrivano in genere da persone che avevano precedentemente accettato di donare organi. In molti Stati, una persona può indicare la propria volontà di donare organi sulla patente di guida, anche se vengono consultati comunque anche i familiari. L’autorizzazione alla donazione può essere ottenuta anche dal parente più prossimo al soggetto deceduto, qualora i desideri di quest’ultimo non siano noti. I donatori deceduti possono essere persone in salute morte in un grave incidente, ma anche persone morte in seguito a una malattia che non influisce sull’organo da donare. I medici non prendono in considerazione la possibilità di un trapianto d’organo quando decidono se consigliare o meno l’interruzione del supporto vitale per pazienti con malattie allo stadio terminale o in stato di morte cerebrale.
Un donatore deceduto può donare a più persone. Ad esempio, un donatore può fornire due cornee, un pancreas, due reni, due segmenti di fegato, due polmoni, un intestino tenue e un cuore. Quando una persona muore, gli organi si deteriorano velocemente. Alcuni organi si mantengono intatti solo per poche ore, una volta prelevati dall’organismo. Altri organi, se refrigerati, possono durare alcuni giorni.
Sapevate che...
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Compatibilità e distribuzione degli organi
Negli Stati Uniti esiste un’organizzazione nazionale (la United Network for Organ Sharing) che trova donatori e riceventi compatibili per il trapianto attraverso una banca dati computerizzata. La banca dati comprende tutti coloro che sono in lista d’attesa per il trapianto, insieme alle informazioni sulla tipizzazione del sangue e dei tessuti, sulla distanza dall’ospedale del donatore e sulla gravità della sua patologia. Altre informazioni sono incluse in base all’organo di cui un soggetto ha bisogno. Quando si rendono disponibili degli organi, si inseriscono le informazioni nella banca dati alla ricerca dei soggetti compatibili. Gli organi vengono, quindi, distribuiti una volta che i criteri per il trapianto di uno specifico tipo di organo sono stati soddisfatti.
Screening pre-trapianto
Data la relativa pericolosità del trapianto e la scarsità di organi donati, i potenziali riceventi vengono vagliati in base ai fattori che potrebbero influenzare le possibilità di successo.
Compatibilità tissutale
Il sistema immunitario di norma attacca i tessuti estranei, compresi i trapianti. Questa reazione è definita rigetto. Si ha un rigetto quando il sistema immunitario riconosce come estranee alcune molecole sulla superficie cellulare. Tali molecole superficiali sono chiamate antigeni.
Nelle trasfusioni di sangue è relativamente semplice evitare il rigetto, poiché i globuli rossi presentano solo tre antigeni principali sulla loro superficie. Questi antigeni determinano il gruppo sanguigno e sono chiamati A, B e Rh. Il medico conduce degli esami per assicurarsi che gli antigeni del sangue del donatore e quelli del ricevente siano compatibili.
Nel trapianto d’organo invece sono implicati molti antigeni, chiamati antigeni leucocitari umani (Human Leukocyte Antigen, HLA) o complesso maggiore di istocompatibilità (Major Compatibility Complex, MHC), che si trovano sulla superficie di qualsiasi cellula. Ciascuna persona possiede un HLA unico che determina il tipo tissutale. In una situazione ideale, il tipo tissutale del donatore dovrebbe corrispondere esattamente a quello del ricevente. Una corrispondenza perfetta di HLA è tuttavia estremamente rara e alcune persone sono troppo compromesse per attendere l’arrivo di un donatore altamente compatibile. In questi casi, il medico usa talvolta il tessuto di un donatore non esattamente corrispondente ma molto simile. Una compatibilità HLA adeguata riduce le probabilità di rigetto e migliora l’esito a lungo termine. Tuttavia, poiché l’efficacia della terapia immunosoppressiva è molto migliorata, il successo del trapianto è meno influenzato dal grado di compatibilità.
Prima del trapianto, il sangue del ricevente viene analizzato alla ricerca di anticorpi diretti contro i tessuti del donatore. L’organismo può produrre tali anticorpi in risposta a una trasfusione di sangue, a un precedente trapianto o una gravidanza. Qualora si riscontrino tali anticorpi, il trapianto non può avvenire perché si verificherebbe un rigetto immediato e grave. In assenza di una forte compatibilità, per rimuovere o sopprimere gli anticorpi e quindi rendere possibile il trapianto sono state usate la plasmaferesi e l’infusione endovenosa di immunoglobuline (anticorpi ottenuti dal sangue raccolto da persone con un sistema immunitario sano).
Screening del donatore
I donatori vengono sottoposti a screening per la ricerca di eventuali tumori e infezioni, che possono essere trasmesse durante il trapianto. I donatori vengono esaminati per il cancro rivedendo dettagliatamente la loro anamnesi medica e ispezionando attentamente l’organo in sala operatoria, al momento della sua asportazione. Gli organi affetti da tumore ovviamente non vengono utilizzati per il trapianto. La decisione di usare o meno organi provenienti da donatori precedentemente affetti da un tumore localizzato in un altro organo si basa sulla probabilità che le cellule tumorali siano ancora presenti o si siano diffuse all’organo da trapiantare.
La maggior parte delle infezioni batteriche è evidente ai medici sulla base dello stato di salute generale del donatore e spesso è stata diagnosticata e trattata anche prima della decisione di donare. Se il trattamento è risultato adeguato, il trapianto d’organo è sicuro, ma è possibile che al ricevente venga somministrato un trattamento antibiotico aggiuntivo.
Per prevenire la trasmissione di infezioni virali, spesso non così evidenti, generalmente si analizza il sangue del donatore alla ricerca di alcune infezioni virali. Tra queste vi sono quelle associate a citomegalovirus (CMV), virus di Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV), virus dell’epatite B e C, virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e virus T-linfotropico dell’uomo (human T-cell lymphotropic virus, HTLV). La presenza di alcune infezioni virali del donatore, come quella da HIV, compromette l’esecuzione del trapianto, a meno che l’infezione non possa essere tenuta sotto controllo. Altre infezioni virali, come le infezioni da CMV o EBV e, più di recente, le infezioni da epatite C, non precludono il trapianto, ma il ricevente successivamente dovrà assumere farmaci antivirali.
Oltre a una valutazione completa della salute fisica, i donatori viventi vengono sottoposti anche a una valutazione psicosociale completa per i problemi di salute mentale, tabagismo passato e presente, uso di alcol o abuso di sostanze, capacità di comprendere i rischi della donazione e di fornire il consenso informato senza coercizione, nonché risorse e supporto sufficienti durante il recupero.
Screening del ricevente
Anche i riceventi vengono sottoposti a screening per tumore e infezioni e viene valutata la loro salute generale. Poiché al momento del trapianto vengono somministrate alte dosi di immunosoppressori, i riceventi con infezioni attive o tumori non possono sottoporsi all’intervento fino a quando tali condizioni non risultano controllate o risolte. Gli immunosoppressori potrebbero far peggiorare un’infezione o un tumore.
I soggetti con una salute generale scarsa, affetti da talune infezioni virali o altri problemi medici oltre al malfunzionamento dell’organo da trapiantare presentano una probabilità inferiore di successo del trapianto. La decisione di procedere con il trapianto si basa sulle circostanze specifiche del soggetto, compresa l’età.
Viene effettuato uno screening psicosociale in quanto la richiesta permanente di assumere farmaci, trattamenti e presentarsi a visite di follow-up necessari per mantenere il funzionamento dell’organo trapiantato è piuttosto impegnativa e non tutte le persone accettano di adeguarvisi. Oltre a infermieri e medici, anche psichiatri e assistenti sociali sono coinvolti nel supporto al paziente e le famiglie devono comprendere l’impegno a lungo termine e le difficoltà comportati dall’accettazione di un trapianto. È con il contributo di tutti che è possibile stabilire se il trapianto d’organo sia la scelta giusta per una determinata persona.
Soppressione del sistema immunitario
Perfino con adeguata compatibilità tissutale, gli organi trapiantati, diversamente dal sangue trasfuso, vengono solitamente rigettati, a meno che non si adottino delle misure per prevenire il rigetto. Il rigetto scaturisce da un attacco del sistema immunitario del ricevente all’organo trapiantato, che il sistema immunitario riconosce come materiale estraneo. Il rigetto può essere lieve e facile da controllare, oppure grave, con conseguente distruzione dell’organo trapiantato.
Il rigetto può essere solitamente controllato con farmaci definiti immunosoppressori, che sopprimono il sistema immunitario e la capacità dell’organismo di riconoscere e distruggere sostanze estranee. Grazie all’impiego di immunosoppressori aumentano le probabilità che l’organo trapiantato possa sopravvivere.
Gli immunosoppressori devono essere assunti a tempo indeterminato. Tuttavia, di solito, è necessario somministrarne dosi elevate solo durante le prime settimane dopo il trapianto o in caso di rigetto. Dopo questo periodo, anche dosi inferiori di norma possono prevenire il rigetto (immunosoppressione di mantenimento). Potrebbe essere necessario ridurre ulteriormente le dosi di farmaci immunosoppressori qualora il ricevente sviluppi infezioni gravi o se il farmaco presenta effetti collaterali pericolosi, ma la riduzione della dose aumenta il rischio di rigetto.
Al primo segno di rigetto, i medici aumentano la dose dell’immunosoppressore e ne cambiano il tipo o ne aggiungono un altro.
Tipi differenti di immunosoppressori agiscono su parti diverse del sistema immunitario. Ecco perché è possibile utilizzare più farmaci assieme. Alcuni farmaci, come i corticosteroidi, sopprimono il sistema immunitario nel suo complesso. Altri hanno modi diversi di inibire la produzione e l’attività dei leucociti. I leucociti contribuiscono al riconoscimento e alla distruzione da parte del corpo delle cellule estranee, come quelle appartenenti all’organo trapiantato.
Gravidanza e trapianto
Molti immunosoppressori non sono sicuri per il feto; per questo motivo il trapianto non può avvenire durante la gravidanza. Alcune donne sottoposte a trapianto potrebbero comunque essere in grado di iniziare una gravidanza e partorire bambini sani una volta che la funzionalità dell’organo trapiantato è stabile. Ove necessario, è possibile modificare la dose o cambiare gli immunosoppressori assunti.
Complicanze post-trapianto
Le complicanze possibili dopo un trapianto includono:
Rigetto
Infezioni
Cancro
Aterosclerosi
Problemi renali
Gotta
Malattia del trapianto contro l’ospite
Osteoporosi
L’uso degli immunosoppressori può dar luogo ad alcune complicanze. Oltre a sopprimere la risposta del sistema immunitario all’organo trapiantato, questi farmaci riducono anche la capacità del sistema immunitario di combattere le infezioni e distruggere le cellule tumorali. Pertanto, i riceventi sono esposti a un rischio maggiore di sviluppare infezioni e alcuni tumori.
Rigetto
Il rigetto, se insorge, avviene in genere subito dopo il trapianto, ma si può verificare dopo settimane, mesi o perfino anni.
I sintomi del rigetto variano in base all’organo trapiantato e al momento in cui si manifesta. Il rigetto acuto avviene subito dopo il trapianto, causando sintomi che possono includere febbre, brividi, nausea, affaticamento e improvvise variazioni della pressione arteriosa. Il rigetto cronico di solito si verifica più tardi e può causare un danno continuo di basso livello all’organo donato.
Infezioni
Diversi fattori aumentano il rischio di infezioni nei riceventi di trapianto:
Intervento chirurgico
Uso di immunosoppressori
Disturbi che indeboliscono il sistema immunitario (disturbi da immunodeficienza)
Problemi del sistema immunitario causati dalla disfunzione d’organo che ha reso necessario il trapianto
Le infezioni che possono insorgere nei riceventi di trapianto includono le stesse che potrebbero insorgere in qualsiasi persona nel periodo post-operatorio. Includono l’infezione del sito chirurgico o dell’organo trapiantato, la polmonite e le infezioni delle vie urinarie.
I riceventi d’organo sono anche a rischio di infezioni insolite (opportunistiche) che colpiscono principalmente le persone con un sistema immunitario indebolito. Le infezioni opportunistiche possono essere causate da:
Batteri (come Listeria o Nocardia)
Virus (come citomegalovirus, virus BK o virus di Epstein-Barr)
Miceti (come Pneumocystis jirovecii o Aspergillus)
Parassiti (come Toxoplasma)
Dopo il trapianto, la maggior parte dei pazienti deve assumere farmaci antimicrobici per contrastare le infezioni. Dopo 6 mesi, il rischio di infezioni torna a essere uguale a quello precedente il trapianto in circa l’80% delle persone.
Cancro
Quando si assumono immunosoppressori per molto tempo, come avviene in seguito a un trapianto, vi sono maggiori probabilità di sviluppare alcuni tumori. Tra questi si annoverano alcuni tumori cutanei, il linfoma, il tumore della cervice e il sarcoma di Kaposi.
Il trattamento è simile a quello dei soggetti mai sottoposti a trapianto. Talvolta, però, durante il trattamento antitumorale gli immunosoppressori vengono interrotti o le dosi ridotte.
Aterosclerosi
Può svilupparsi aterosclerosi (depositi di materiale grasso nelle arterie) perché alcuni immunosoppressori provocano l’innalzamento dei livelli di colesterolo e di altri lipidi. Questi grassi possono accumularsi nelle pareti delle arterie e ridurre od ostruire il flusso ematico, causando attacco cardiaco o ictus.
L’aterosclerosi si presenta tipicamente circa 15 anni dopo il trapianto di reni.
Problemi renali
Il 15-20% circa dei soggetti sottoposti a trapianto, in particolare nel caso di trapianti di intestino tenue, sviluppa problemi renali. I reni sono meno in grado di rimuovere le scorie, che si accumulano nel sangue.
I fattori che possono contribuire allo sviluppo di problemi renali includono:
Dosi elevate di immunosoppressori (soprattutto ciclosporina e tacrolimus)
Lo stress fisico dell’intervento chirurgico di trapianto
Gotta
La gotta è un disturbo comune, in particolare dopo il trapianto di cuore o reni. Può essere grave e progredire rapidamente, in particolare se le persone ne erano affette prima del trapianto o se assumono ciclosporina o tacrolimus.
Malattia del trapianto contro l’ospite
La malattia del trapianto contro l’ospite si verifica quando i leucociti (trapianto) del donatore attaccano i tessuti del ricevente (ospite). Questo disturbo compare normalmente nei riceventi di cellule staminali, ma può verificarsi anche nei riceventi di fegato o di intestino tenue.
I sintomi possono includere febbre, eruzione cutanea, ittero, vomito, diarrea, dolore addominale, perdita di peso e un maggiore rischio di infezioni. Queste reazioni possono risultare fatali. Alcuni farmaci tuttavia, come il metilprednisolone, possono eliminare o ridurre la gravità della malattia del trapianto contro l’ospite nel ricevente.
Osteoporosi e ritardo di crescita
Nelle persone a rischio di sviluppare osteoporosi prima del trapianto, l’uso degli immunosoppressori (soprattutto i corticosteroidi) può determinare l’insorgenza di questa malattia. Tali persone includono coloro che hanno uno stile di vita sedentario, che consumano tabacco e alcool o che sono affetti malattie renali.
Nei bambini, l’uso degli immunosoppressori può determinare un ritardo di crescita.
Prima di eseguire un trapianto, la maggior parte dei pazienti viene sottoposta a esami per l’osteoporosi. Al fine di prevenire la perdita ossea, talvolta i medici somministrano ai riceventi di un trapianto vitamina D o farmaci che contrastano la perdita ossea (come i bifosfonati).
Complicanze per il donatore
Anche i donatori viventi sono a rischio di complicanze. Alcune di queste complicanze sono quelle che possono verificarsi dopo qualsiasi intervento chirurgico, come infezioni ed emorragie. Alcune ulteriori complicanze dipendono dal tipo di organo asportato. I donatori possono anche essere a rischio di complicanze mentali ed emotive; per questo motivo, i team preposti al trapianto valutano attentamente i potenziali donatori prima che un soggetto venga scelto come donatore.
Ulteriori informazioni
Di seguito si riporta una risorsa in lingua inglese che può essere utile. Si prega di notare che IL MANUALE non è responsabile del contenuto di questa risorsa.
United Network for Organ Sharing: informazioni su come gli organi donati vengono abbinati ai candidati al trapianto